Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности ра-
ны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых
тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологичес-
ких реакций организма.
Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соб-
людения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть не-
большое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение
сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей
и наложению повязки.
Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда сущест-
вует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и
оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зон-
дировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а
уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой
помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными
эфиром или бензином, и широко смазывают 5% настойкой йода. После этого
накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больно-
го в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложени-
ем швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ра-
нения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анато-
мических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных ус-
ловий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в реза-
ную.
Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок,
острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного;
при гнойной инфекции в ране.
В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность
инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые
оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опас-
ности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не за-
шитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляци-
ями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссече-
нием грануляций (вторичная обработка раны).
Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отгра-
ничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного
воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и
способствовать быстрейшему очищению раны.
Необходимо обеспечить следующее.
1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).
2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь
или внутримышечно.
З. Дезинтоксикация организма.
4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением
фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями не-
больших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового
анатоксина, гипериммунных сывороток и др.
5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого
вскрытия гнойного очага и дренирования его.
6. Бережное отношение к тканям раныосторожные перевязки, так как
травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасы-
ванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом,
ухудшением самочувствия.
7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, спо-
собные лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких
средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального
происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при на-
личии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие
их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокра-
щают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и
покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к ис-
пользованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.
При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия
в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фа-
зе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и виру-
лентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продук-
тов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите
их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной
мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисеп-
тическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего
задерживается заживление раны.
Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку -
десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно нетолько при первой
помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быст-
рейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы
для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препа-
ратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки "рэтэ-
ласт". Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в
виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро на-
ложить повязку практически на любую часть тела.
При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер на-
рушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повыше-
нию реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие
ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о
сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобили-
зации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации до-
зированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и
физиотерапевтических процедур.
Растяжения и разрывы. Повреждения тканей с частичным разрывом их при
сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще
встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен рас-
тягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположном направле-
нии, или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, орга-
не или области. Обычно бывает при падении, поднятии тяжести, беге и т.д.
Лечение близко к таковым при ушибе.
Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происхо-
дит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Клинически разрыв связок характеризуется появлением сильных болей,
нарушением движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость
сустава (гемартроз), его отеком, припухлостью, Так, например, наполнение
кровью коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхнос-
тями костей. При пальпации отмечается флюктуация, а при давлении на над-
коленник и отпускании его можно ощущать, как он то ударяется о кость, то
вновь поднимается (симптом баллотирования надколенника). Основная забота
в этих случаях-обеспечить покой, наложить давящую повязку для фиксации
сустава. После рассасывания кровоизлияния с конца 2 недели после травмы
переходят к осторожным активным движениям, лечебной физкультуре, физио-
терапевтическим процерурам. При замедленном рассасывании гемартроза по-
казаны повторные пункции для отсасывания крови и введения антибиотиков.
При обширных кровоизлияниях в сустав на синовиальной оболочке образуются
рубцы и тяжи, которые иногда приводят к значительному ограничению под-
вижности сустава.
Разрывы связок и капсулы коленного сустава могут сопровождаться пов-
реждением или отрывом менисков или внутрисуставных связок (крестообраз-
ных), которые требуют специальных методов лечения.
Фасции, покрывающие мышцу, разрываются редко. Это происходит обычно
от прямого удара по ним. Результатом повреждения бывает щелевидный де-
фект фасций, что при сокращении мышцы ведет к ее выпячиванию (мышечная
грыжа). Лечение этих разрывов - оперативное.
Полные или неполные разрывы мышц наблюдаются редко и происходят обыч-
но при сильном и быстром их сокращении, при поднятии больших тяжестей
или при падении. Чаще разрываются патологически измененные мышцы. При
полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов. Ос-
новные симптомы: боли, кровоизлияние и поперечный дефект мышцы при ощу-
пывании. Покой, иммобилизация конечности, холод на область травмы, а в
дальнейшем физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура - лече-
ние неполных разрывов мышц. Полные разрывы лечатся оперативно.
Падение, подъем тяжестей и тд. могут привести к разрыву сухожилия или
к отрыву его от места прикрепления с кусочком кости. Спастическое сокра-
щение мышцы ведет к значительному расхождению концов разорванного сухо-
жилия. Лечение оперативное. Изолированные разрывы нервов отмечаются иск-
лючительно редко, чаще при вывихах крупных суставов.
Сдавленне. (травматическое). Длительное сжатие большой области мягких
тканей, приводящее ктяжелым осложнениям-травматическому токсикозу.
Симптомы и течение. При длительном сдавлении, чаще нижних конечнос-
тей, наблюдаются изменения во всем организме. Эта травма происходит при
обвалах, землетрясениях, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и
др. В течение нескольких часов после освобождения конечностей от тяжести
у пострадавшего отмечается удовлетворительное общее состояние (травмати-
ческий шок ликвидируется обычной противошоковой терапией). Но через 2-4
дня внезапно развивается недостаточность почек и общее состояние больно-
го резко ухудшается. Отмечается вялость, апатичность с периодами резкого
возбуждения. Появляются желтуха, рвота, жажда, боли в пояснице, бред. В
дальнейшем развивается азотемия, олигурия, анурия и уремия. Интоксика-
ция, вызывающая недостаточность печени и почек, приводит к смерти около
60 % пострадавших. Местные изменения выражаются в огромных отеках, мяг-
кие ткани становятся плотными, конечности - цианотичными с белыми пятна-
ми, пульс на них отсутствует.
Лечение. Задача - уменьшить зоны некроза мышц, интоксикацию, улучшить
работу печени и почек. Для этого:
1. Проводят борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов,
хлоралгидрата, алкоголя, атропина, повокаиновой блокады, глюкозы, кисло-
рода и др.
2. Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травмати-
ческий отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавле-
ния мышц отеком. В тяжелых случаях до наступления печеночно-почечного
синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.
3. Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 г
гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через рот, внутри-
венно или капельной клизмой.
4. Усиливают диурез с помощью мочегонных средств.
Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разно-
образными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобразной ре-
акцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие
вызвавших его возбудителей. Сепсис может быть первичным или вторичным. В
начале заболевания можно обнаружить входные ворота - наличие первичного
очага, однако в процессе развития влияние его на течение септического
процесса может уменьшиться и стать малозаметным. В редких случаях, когда
причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогепного.
Источником общей гнойной инфекции также могут быть травматические
повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также та-
кие гнойные воспаления, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны,
гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и
др. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой ло-
кализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных про-
цессах.
Клиника сепсиса определяется тремя моментами: 1) формой сепсиса (мол-
ниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без ме-
тастазов); 2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и сис-
тем больного, его истощением; 3) комплексом симптомов, взаимоотношения
которых бывают различны.
При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к
проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за
1-2 суток.
При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной кар-
тины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не
бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развива-
ется медленно, в течение нескольких недель.
Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозамет-
ных изменений, которые наблюдаются месяцами.
Рецидивирующии сепсис характеризуется сменой периодов обострений,
когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий,
когда не удается выявить сколько-нибудь заметных признаков инфицирова-
ния.
Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников в
различных тканях к органах, что сопровождается обострением симптоматики.
Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости, например, к сниже-
нию температуры, однако при новом образовании гнойников эти проявления
снова возникают.
Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и постоянна, ре-
миссий не наблюдается. Большое влияние на остроту клинических проявлений
имеет степень реактивности организма на раздражитель.
Все симптомы, характерные для общей гнойной инфекции, разделяют на
общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.
Обшие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего сос-
тояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражи-
тельность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже
потеря (в тяжелых случаях) сознания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203