Это способствует сокращению мышц,
улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови. Хороший эф-
фект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Бинтование
начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от основания
пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последу-
ющий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и специальные
лечебные чулки.
Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних конечнос-
тей - оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном рас-
ширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (ва-
рикоцид, тромбовар). После операции или склерозирования рекомендуется
носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.
Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на ле-
вой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие
шнуры различной величины - варикозные вены. Заболевание может нарушить
питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначи-
тельном расширении вен рекомендуется носить суспензорий. В выраженных
случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.
Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного
пузыря или между оболочками яичка.
Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены тера-
певтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда проис-
ходит закупорка пузырного протока, развивается воспалительная водянка
желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен, заполнен прозрачной
светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминаю-
щую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погиба-
ет, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.
Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследо-
вания, лапароскопию.
Лечение. При отсутствии противопоказаний - оперативное. У пожилых,
ослабленных больных может применяться пункция и дренирование желчного
пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.
Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его
придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное увеличение
половины мошонки. Нельзя применять тепловые процедуры, т.к. это спо-
собствует накоплению жидкости. Лечение наиболее эффективно на ранней
стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует воздер-
жаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.
Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно у 1 из
1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных
отростков с сошником.
Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение мягкого
и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и твер-
дого неба и полное двухстороннее незаращение.
Лечение этого порока связано с трудностями. Последние годы хирурги-
ческий метод стали применять в ранние сроки после рождения. Зашивание
неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта и носа.
Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излага-
ются в пособиях частной и детской хирургии.
Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отно-
шению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется
полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих
обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной сус-
тавной поверхности через разрыв.
Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча,
бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той
кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в
отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сус-
тава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по
отношению к нижележащему.
Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жиз-
ни плода, и приобретенные - в результате травмы (травматический вывих)
или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном
суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают,
когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность суста-
ва, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха ха-
рактерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограм-
мой.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и
поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные
анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины
суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного
аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом при-
ложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сус-
тав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или
в виде значительного дефекта ткани.
Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный)
всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться
также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния
в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему
участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение
вывиха (осложненный вывих).
Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения вы-
ясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и
невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается
онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фикса-
цией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.
Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация
области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено
на 15-30° и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной
мышцы имеется западание.
Смещенный суставной конец кости ощупывапием нередко удается опреде-
лить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмы-
шечной впадине или под большой грудной мышцей.
Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощу-
щение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении
снова возращается в прежнее положение, что объясняется действием спасти-
чески сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом харак-
терен для вывихов.
Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исс-
ледованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы
кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече-
ния.
Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учрежде-
ние. Рану закрывают асептической повязкой.
Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Выви-
хи двух-пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4
недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худ-
шие результаты.
Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление
мышц, что достигается хорошим обезболиванием.
Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к
дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рециди-
вам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и
нижнечелюстном суставах.
Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с при-
менением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке
движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм
развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.
После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который
подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10
дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В
дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.
Выпадение прямой кишки. Чаще всего возникает как самостоятельное за-
болевание, иногда сопутствует геморрою. Развивается вследствие тяжелой
работы, упорных запоров, врожденной слабости или прямой травмы сфинкте-
ра. Легко диагностировать визуально, для чего больному предлагают при
осмотре потужиться. Выпавший отрезок прямой кишки может быть различной
длины и состоять из одной только слизистой или из всех слоев кишки. У
взрослыхлечение оперативное. У детей выпадение нередко исчезает к 7-8
годам, если освободить ребенка от натуживания при дефекации. При отстут-
ствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется операция.
Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и орга-
ны - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие
и др. Различают сухую и влажную гангрену.
Сухая гангрена чаще развивается при нарушении кровообращения конеч-
ности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза
ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приоб-
ретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая
гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конеч-
ности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных
ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается блед-
ной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь,
пульс не прощупывается.
Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые
ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных
клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага
некроза.
Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосу-
да обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ус-
коряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических от-
делов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки
сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омерт-
вевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защит-
ный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный.
Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фа-
зах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой
гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно
соблюдение асептики.
При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а вса-
сывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация
не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет
без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей
(некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демарка-
ционного вала.
Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и су-
хая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия,
ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих слу-
чаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному
распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и
тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей пита-
тельной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к
быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при
омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тром-
бозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недоста-
точности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной кро-
ви. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызыва-
ют спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии ткачей и
их омертвению с последующим расплавлением.
Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи
пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен,
темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукро-
вичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую
массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое
общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низ-
кое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, за-
торможенность и др.
Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактери-
альными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демар-
кация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распростра-
няется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от
сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным
диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повы-
шенным содержанием сахара в крови.
Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий: 1) по предупрежде-
нию, ранеей диагностике и лечению ряда заболеваний, осложнением или
следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные
заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенно-
го кровообращения (развитие коллатеральных сосудов, снятие спазма ма-
гистральных сосудов, эмболэктомия - удаление тромба и др.).
Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучше-
ние функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жид-
костей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными пу-
тями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства,
переливают кровь, плазму и др.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203