Речь идет о том, чтобы больные
не томились скукой, чтобы на отделении не царил хаос,
или, наоборот, искусственная дисциплина, напоминающая
больше тюрьму, чем психиатрическое отделение. Режим
дня - это спланированность активности больного на от-
делении, не только его отдыха, приема пищи, процедур, но
также посещений врача, часов психотерапии, индивиду-
альной и групповой, трудотерапии, развлечений и т. д.
Программа дня больного, разумеется, должна составлять-
ся вместе с лечащим психиатром, но контролирует ее вы-
полнение медицинская сестра. Ибо она больше входит в
повседневную жизнь больных, чем врач, который часто не
знает всех повседневных забот и радостей своих пациен-
тов.

Помимо того, медицинская сестра больше связана с от-
делением, нежели врач, и поэтому она, прежде всего, ответ-
ственна за распорядок дня. Врачи должны подчиняться
установленной программе занятий - в определенное вре-
мя делать обход, процедуры, иметь определенные часы для
проведения индивидуальной и групповой психотерапии и
т. п. Нарушение этого распорядка вызывает хаос в работе
персонала; одни ждут других и теряют время, а ожидание
всегда значительно больше утомляет, чем эффективная
работа.

236

Организация жизни на отделении - дело непростое.
Больные имеют много свободного времени и часто томят-
ся скукой. Предоставленные сами себе они нередко начи-
нают организовывать <другую жизнь>, которая выходит
из-под контроля персонала и может принимать стихий-
ные формы, не всегда полезные для здоровья больных.
Создаются клики; агрессивные больные могут подчинять
себе более слабых, более предприимчивые организуют пи-
рушки с употреблением спиртного; иногда доходит даже
до сексуальных эксцессов.

Предоставление больным максимальной, однако, конт-
ролируемой свободы имеет важнейшее значение для со-
здания правильной атмосферы на отделении. Эта атмо-
сфера играет решающую роль в психиатрическом лече-
нии. Свобода не равнозначна с хаосом и оставлением
больных как социальной группы на произвол судьбы.
Персонал - врачи, медицинские сестры (а также психоло-
ги и социологи) - должен принимать активное участие в
создании терапевтического сообщества.

Существенным фактором в создании терапевтического
сообщества является трудотерапия. Выполняемые работы
могут быть весьма скромными; важно только, чтобы они
интересовали больных. Лучше всего, если они связывают-
ся с актуальными потребностями отделения, например,
украшение залов или клуба, ремонт мебели, возделывание
огорода или оборудование спортивной площадки, органи-
зация выставки художественного творчества, литератур-
ных вечеров и т. п.

Разумеется, многое зависит от изобретательности пер-
сонала. Но важнее всего умение использовать изобрета-
тельность больных, а когда они обнаруживают определен-
ный интерес, стимулировать их к активности. Медицин-
ская сестра должна концентрировать свое внимание на тех
больных, которые малоактивны, несмелы и отстраняются от
жизни группы. Если больше заниматься с ними, они втяги-
ваются в общие интересы и общие занятия.

Под понятием психотерапии многие психиатры пони-
мают разные вещи, и случается, что за психотерапию пси-

237

хиатр принимает только то, что он делает сам. Принимая,
однако, более широкое определение психотерапии, следует
признать, что она является неотъемлемым элементом дея-
тельности каждого врача и каждой медицинской сестры,
независимо от их специальности. В психиатрии этот эле-
мент выдвигается на передний план. И если в других ме-
дицинских дисциплинах он часто бывает неосознаваемым.
то здесь он должен быть, по крайней мере, частично созна-
тельно управляемым.

Психотерапия психиатрической медицинской сестры
обычно бывает отрывочной и импровизированной. Она
старается поправить настроение больного, уменьшить его
раздражение, втянуть его в жизнь отделения, уменьшить
его сопротивление в отношении к врачу и лечению.
Иногда достаточно улыбки, шутки, мелкого жеста, а иног-
да необходимо обстоятельно побеседовать с больным.
Каждый больной требует иного подхода, и па этом осно-
вывается психиатрический опыт как врача, так и меди-
цинской сестры, чтобы уметь найти правильный путь к
больному. Необходимо мгновенно ориентироваться, хотя
бы в общих чертах, в том, какой этот человек, каковы его
узловые проблемы. Обычно это делается интуитивно, по
за этой интуицией кроется большой психиатрический
опыт.

Однако самым важным делом в психотерапии являет-
ся чувственная установка, то, что больной определяет сло-
вом <отец> в отношении к врачу и то, что они чувствуют
как потребность материнской опеки, исходящей от меди-
цинской сестры. Попросту необходимо любить своих
больных и чувствовать себя ответственным за них. Если
имеется правильная чувственная установка к больным, то
более сложные и часто дискуссионные формы психотера-
певтического воздействия вырабатываются со временем
почти спонтанно.

Через постоянный контакт с больными углубляется
паше знание о природе человека и, благодаря этому, нам
легче воздействовать на другого человека. Также мы луч-
ше познаем сами себя, что в психиатрии немаловажно, ибо

238

в таком непосредственном общении, каким является психо-
терапевтический контакт, мы видим другого человека через
призму своих наиболее личных переживаний и должны
постоянно корригировать свои реакции и чувственные ус-
тановки.

Психическое воздействие на больного, или психотера-
пия, ставит перед нами много медицинских проблем, кото-
рые все еще остаются для нас загадкой. Известно, что это
воздействие может оказывать положительное влияние не
только на психическое, но и на физическое состояние
больного. В современной медицине существует стремле-
ние сводить происходящие в организме процессы к биохи-
мическому уровню, а в недалеком будущем даже к микро-
физическому, забывая подчас о наивысшем интеграцион-
ном уровне, т. е. о психической жизни человека, которая
может влиять на низшие уровни - физиологические и
биохимические.

Профессия психиатрической медицинской сестры -
это трудная профессия; она требует большого терпения, са-
мообладания и постоянной работы над собой. Необходимо
уметь искусно разрядить свои негативные чувственные
установки не только в отношении к больным, но также и к
персоналу. Нет необходимости, пожалуй, объяснять, как от-
рицательные чувства, питаемые к больным, отражаются на
их здоровье, как физическом, так и психическом. Известно
также, что напряжение между персоналом негативно влия-
ет на атмосферу в отделении, а, тем самым, терапевтическое
сообщество превращается в антитерапевтическое. Разуме-
ется, психиатрические медсестры тоже люди, а не ангелы, и
тоже имеют свои заботы, огорчения и конфликты. Но кон-
такт с психиатрическими больными учит их, и, во всяком
случае, должен учить житейской мудрости, которая в числе
прочего основывается на умении разряжать негативные
чувственные установки.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Каждый врач, желая того или не желая, является более
или менее хорошим психотерапевтом. Ибо взаимное отно-
шение двух лиц, врача и пациента, с необходимостью являет-
ся психотерапевтическим отношением. Больной человек
ищет помощи и опеки у своего врача; в каждой болезни,
говоря психоаналитическим языком, выступает в большей
или меньшей степени явление возрастной регрессии; боль-
ной человек становится беспомощным ребенком, ищущим
опоры в лице врача, который как бы становится заместите-
лем родителей. С момента первой встречи между врачом и
больным создается эмоциональная связь. Эта связь может
быть позитивной или негативной, слабой или сильной. Это
зависит от личности и от психотерапевтических способнос-
тей врача, в которых нередко он сам не отдает себе отчета.
Эмоциональная связь является основой любой психотера-
пии. По этому пункту среди специалистов в данной области
царит исключительное согласие точек зрения.

Без преувеличения можно сказать, что медицина начи-
налась с психотерапии. Это были заклинания и таин-
ственные обряды магов, возбуждающие ужас маски, риту-
альные танцы, заканчивающиеся гипнотическим трансом.
Эти и подобные методы имели целью поразить, почти
уничтожить больного человека и вызвать безграничную
веру в силу колдуна. Наивысшим достижением этих
методов, правда, в негативном значении, является опи-
санная путешественниками и этнографами смерть Vydy
(voodoo). Под воздействием заклятия человек в смер-
тельном страхе падал на землю, бился в конвульсиях и,
наконец, умирал. Это явление послужило Кеннону сти-
мулом для исследования влияния эмоциональных состо-
яний на вегетативную систему.

240

Наряду с этими возбуждающими страх методами су-
ществовали храмы Асклепия, ученика неутомимого коня с
головой человека, кентавра Хирона (кстати говоря, Аск-
лепий и его дочь Гигиёя были убиты Зевсом за то, что они
слишком хорошо служили людям). В этих храмах боль-
ной, засвидетельствовав свою принадлежность к культу,
подвергался процедурам, которые мы определяем как
физио- и гидротерапевтические. Там использовали спе-
циальную диету, лекарства, в тяжелых случаях прикла-
дывали к голове электрических угрей, что могло действо-
вать подобно электрошоку, и даже делалась трепанация
черепа, а, возможно, и заимствованные из египетской хи-
рургии операции на коре головного мозга.

Личные разговоры с философами или групповые дис-
куссии с ними, столь напоминающие популярную в послед-
нее время групповую психотерапию, должны были влиять
на психику больного. <Среди тишины и в полумраке хра-
ма, по углам которого сновали прирученные священные
змеи, больной впадал в состояние, в котором ему являлись
вещие сны. Во сне перед ним представал бог и указывал,
что надлежит делать. Наутро больной рассказывал сон
жрецам, которые его толковали и начинали лечение>.
У Фрейда, стало быть, были предшественники в его толко-
ваниях сновидений для лечебных целей.

Оба метода - <уничтожения> посредством чувства
ужаса и безграничной веры в силу врача и <возвышение>
посредством хорошего обращения и понимания - дей-
ствовали целительным образом. Их можно проследить,
изучая историю медицины. И сегодня, несмотря на про-
гресс медицинских наук, мы встречаем больных, <уничто-
женных> таинственной и часто вызывающей страх диаг-
ностической и терапевтической аппаратурой, больных,
которые, странствуя от одного специалиста к другому, в
гуще лабораторных обследований становятся только
предметом, номером, на котором осуществляются разные
исследования и процедуры. Магия чисел, таинственных
показателей, незнакомых названий заменяет таинствен-
ные заклятия колдунов. Поэтому все чаще в медицинс-

241

ком мире слышатся голоса против чрезмерной специа-
лизации, против деления больного на отдельные органы,
против лечения болезни вместо лечения больного чело-
века.

В начале XIX века Пинель, который справедливо счита-
ется отцом современной психиатрии, пишет Traitv. medico-
philosophique, первое систематическое изложение психо-
терапии, опирающейся на здравый рассудок и заботу о
больном человеке.

Благодаря Месмеру, с началом XIX века гипноз стано-
вится популярным во всей Европе. Медицинский мир
разделяется на два лагеря: одни считают этот метод фо-
кусничеством, другие видят в нем путь к таинственным
механизмам человеческой психики. Явлениями гипнотиз-
ма занимается школа Шарко, которая заложила основы
европейской неврологии и психиатрии. Ученик Шарко
Бабинский интересуется суггестией, считая ее основным
фактором в психотерапии. Жане пишет ряд основопола-
гающих трудов по психотерапии неврозов, особенно исте-
рических и психастенических. Он первым <открывает>
подсознание, но это открытие осталось незамеченным, и
сам Жане не придавал этому открытию большого значе-
ния. Видимо, почва для этого открытия была еще недоста-
точно подготовленной.

Некоторое время спустя вся заслуга в открытии бессо-
знательного будет приписана Фрейду. Фрейд вместе с
Брейером в последнее десятилетие XIX века публикует ис-
торию девушки, страдавшей истерическим параличом, ко-
торый исчез после обнаружения в гипнотическом трансе
неврозогенного конфликта. Таким образом был открыт ос-
новной закон психотерапии, а именно, что исследование
часто является одновременно и лечением. Открытие при-
чин невроза во многих случаях уменьшает и даже устраня-
ет болезненные симптомы. В их открытии, однако, актив-
ное участие должен принимать сам больной.

Фрейд, ученик Шарко, по образованию был невроло-
гом. В этой области были выполнены его первые работы.

242

Вероятно, это повлияло на его подход. Он полагал, что
такой же самый подход, как в неврологическом исследова-
нии, может быть использован также и в психотерапии.
Больной, лежа на кушетке, лицом к стене, свободно гово-
рит все, что приходит ему в голову, а врач, скрытый от его
взгляда, слушает и наблюдает эмоциональные выражения,
как невролог наблюдает неврологические симптомы. Пси-
хотерапевт должен быть только объективным научным
наблюдателем. Его личность не в счет. Много лет спустя
Фрейд убедился, что такая позиция была ошибочной, что
то, что он хотел исключить из психотерапии - эмоцио-
нальное отношение к врачу, является самым существен-
ным ее компонентом.

Таким образом возникло понятие bertragung (trans-
gerence) - <переноса>. Больной проецирует па личность
врача свои эмоциональные установки, отождествляя его с
<важными особами> из своей жизни (например, с фигурой
отца или матери).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46