начинают использовать
против них слишком строгую дисциплину и готовые фор-
мы работы, развлечений и т. п., либо может доминировать
вторая модель (игровая группа), что неблагоприятно вли-
яет на дисциплину труда, чувство обязанности и т. п. в
подгруппах, представляющих персонал. Кроме того, не
следует забывать также о том, что все попытки излишнего
давления, слишком суровой дисциплины и т. п. по принци-
пу упоминавшегося <порядка клевания> концентрируют-
ся в конечном счете на больных. Только выработанное
чувство ответственности может объединить в единое це-
лое обе противоположные модели группового поведения.
В психиатрии оно особенно значимо, так как ни в какой
другой отрасли медицины не бывает столь трудно, а часто
и вообще невозможно объективно оценить эффективность
вложенной в больного работы.

Понимание проблемы терапевтического сообщества тре-
бует еще многих наблюдений и исследований, и помощь со-
циологов представляется здесь совершенно необходимой.

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА

По мере накопления опыта психиатрической медицин-
ской сестрой увеличиваются профессиональные труднос-
ти и сомнения, которые заслуживают обсуждения в аспек-
тах лечебно-диагностическом, организационном и психо-
терапевтическом.

Нельзя отделить роль психиатрической медсестры от
ее роли медсестры, роли общей для всех отраслей клини-
ческой медицины. Аналогично, впрочем, нельзя отделить
роли психиатра от его роли врача. Специализация не
должна ни зачеркивать, ни ослаблять общую роль врача
или медсестры. Прежде всего следует быть врачом или
медицинской сестрой и лишь потом специалистом-психи-
атром или психиатрической медицинской сестрой.

Поэтому, прежде чем обсуждать специфичность роли
психиатрической медицинской сестры, следует в качестве
фона обрисовать основные действия, связанные с ролью
медицинской сестры. Формально их можно разделить на
три группы задач: 1 - диагностико-терапевтические; 2 -
организационные; 3 - психотерапевтические.

Диагностико-терапевтические задачи охватывают все
те действия медсестры, которые являются расширением и
продолжением активности врача. Медсестра, таким обра-
зом, является <пресловутой> правой рукой врача. Помимо
разнообразных процедур, характер которых зависит от
специальности, сюда относятся такие обязанности, как по-
стоянное наблюдение за больным, забота о его личной ги-
гиене и основных физиологичских функциях, и, прежде
всего, о его самочувствии, сообщение врачу обо всех беспо-
коящих проявлениях и т.п.

Больной в контакте со службой здоровья должен чув-
ствовать себя в безопасности и иметь чувство надлежащей

230

опеки. Для этого необходима определенная организация
опеки, как амбулаторной, так и стационарной. При этом
центр тяжести приходится на медицинскую сестру. Ибо,
прежде всего, она должна заботиться о том, чтобы больной
не ждал слишком долго врачебной помощи, имел чистую
кровать, свежее белье, чтобы санитарное оборудование
было в порядке, чтобы больной получал правильное и ре-
гулярное питание; она должна заботиться о сохранении
ритма дня больного, следить за временем посещений врача,
процедур, визитов родных и знакомых и т. д.

Психотерапевтическая роль медицинской сестры часто
выполняется ею без осознания этой функции, что, возмож-
но, даже положительно влияет на результат этой свое-
образной психотерапии. Спонтанной доброжелательнос-
тью, улыбкой, решительностью, когда она необходима, и
т. п. медицинская сестра неоднократно разряжает беспо-
койство и внутреннее напряжение больного, поправляет
его настроение, придает веру в результат лечения.

Описанные три направления активности медсестры не
передают ее сущности. В каждой болезни можно наблю-
дать явление регрессии. Больной чувствует себя немнож-
ко ребенком, слабым, беспомощным, ищет опеки. Нередко
больные называют врача <отцом>, что является, пожалуй,
наилучшей для него похвалой. В то же время медсестра
является как бы матерью. Она непосредственно опекает
больного, утешает его, старается облегчить его страдания,
выполнить его пожелания и т. п. И эта материнскость, как
представляется, является сущностью профессии медицин-
ской сестры и именно благодаря ей эта профессия - ско-
рее призвание, чем профессия.

Роль психиатрической сестры в принципе не отличается
от роли любой другой медсестры, только особые задачи в
ней сильнее акцентированы. К ним относятся, прежде всего,
своеобразное материнство и психотерапевтический подход,
а на дальнем плане - организационные действия. В то же
время сами процедуры в работе психиатрической медсест-
ры, по сравнению с другими специальностями, играют вто-
ростепенную роль. Подобно тому, как и психиатр, психи-

231

атрическая медицинская сестра может чувствовать себя
в своей работе фрустрированной тем, что <слишком мало
делает>. Бесспорно, что в других медицинских дисципли-
нах существует возможность большей активности. И врач,
и медсестра могут непосредственно наблюдать результа-
ты своей деятельности. В психотерапии они обычно быва-
ют неопределенными. Часто мы не знаем, помогли мы на-
шими действиями больному или навредили, утешили его
наши слова или имели противоположный эффект. При-
чинные связи здесь очень сложные и трудно их расшиф-
ровывать.

Павлов разделял деятельность нервной системы на
процессы возбуждения и процессы торможения. Это де-
ление было принято современной нейрофизиологией и
нейрохимией. Действия, связанные с торможением, более
тонкие, чем действия, связанные с возбуждением, и при
повреждении центральной нервной системы функции
торможения нарушаются раньше. Придерживаясь этого
классического деления, можно было бы принять, что про-
фессия психиатра или психиатрической медсестры требу-
ет большей активности процессов торможения, нежели
процессов возбуждения. Иногда значительно труднее за-
тормозить свои реакции и спокойно обдумать ситуацию,
чем выступить в ней активно, особенно когда имеются
готовые модели этой активности.

Психиатр занимается больным человеком как психо-
физическим единым целым, не концентрируясь, как в
других отраслях медицины, на определенных системах,
или частях организма. В связи с этим множество ситуа-
ций, с которыми сталкивается психиатр или психиатри-
ческая медсестра, является практически бесконечным, и
нет возможности априорно выбрать определенную мо-
дель поведения в отношении к больному. Даже после
многих лет психиатрической практики видишь свои про-
махи и ошибки и во многих случаях не знаешь, как
поступить.

Психиатрический опыт учит, что чем больше делаешь.
чем сильнее хочешь изменить способы поведения и пере-

232

живания больного, тем больше ему вредишь. Каждый че-
ловек и, вероятно, каждое животное питает уважение к
своей свободе и индивидуальности. Ибо каждое живое
существо является индивидуально неповторимым. Инди-
видуальность - основная черта природы, и с ней интег-
рально связано чувство свободы. Павлов причислил реф-
лекс свободы к безусловным рефлексам.

Если, следовательно, человека, который вследствие раз-
личных биологических, психологических и социологичес-
ких причин утратил так называемое <психическое равно-
весие> и оказался на краю людей так называемых психи-
чески здоровых, либо оказался исключенным из этого
круга, мы должны вернуть его к первичному равновесию,
мы не можем пытаться сделать это силой, но должны так
влиять на больного, чтобы он сам нашел лучшую, нежели
до тех пор, <дорогу> жизни и возвратился в общество
так называемых психически здоровых людей. С чем боль-
шей решительностью врач или медицинская сестра стара-
ются вернуть больного в нормальный мир, тем большее
сопротивление он оказывает и тем хуже бывают результа-
ты лечения.

Психиатрическое лечение, подобно этиологии, охваты-
вает три больших плоскости: биологическую, психологи-
ческую и социологическую. Несмотря на интенсивные ис-
следовательские усилия в этих трех областях, мы часто не
знаем, на чем основываются наши действия. До сих пор мы
не располагаем детальным знанием ни действия психо-
тропных лекарств, ни электрошока, ни инсулина; до сих
пор нередки горячие споры о том, что происходит при пси-
хотерапии: социальное воздействие складывается из столь
многих факторов, что трудно установить их терапевтичес-
кую динамику. В психиатрии все еще блуждают наощупь,
и она остается далеко позади с точки зрения научности, по
сравнению с другими медицинскими дисциплинами.

Правда, в психиатрии, как и в других отраслях медици-
ны диагностика отделяется от лечения, но в действитель-
ности такое разделение невозможно. Нельзя наблюдать
человека, не действуя на него.

233

Мы стараемся, чтобы это действие всегда имело знак
положительный, но, к сожалению, это удается не всегда.

Психиатрическая медсестра сталкивается с больным в
течение значительно большего времени, чем врач. Она
видит его в разных повседневных ситуациях, в которых
больной не принимает участия, либо его участие мини-
мально. Она видит его ночью, днем, во время принятия
пищи, мытья, проведения свободного времени на отделе-
нии и т. п., все наблюдения могут значительно расширить
образ больного, который сформировался у психиатра в
ходе исследования. Поэтому при обсуждении больных
медсестра всегда должна присутствовать и не стесняться
высказывать свое мнение.

В психиатрической диагностике наблюдения медсест-
ры наверняка имеют большую ценность, чем в других раз-
делах медицины, так как часто разные мелкие события,
детали, касающиеся поведения больного в отношении дру-
гих больных или персонала, его эмоциональные реакции и
т. п. могут значительно модифицировать поставленный
психиатром диагноз.

Психиатрическая диагностика имеет динамический ха-
рактер, а это значит, что образ больного изменяется но
мере лучшего и более частого контакта с ним. И никогда
наше познание не бывает окончательным. Исследуемый
нами человек все время как бы показывает новое обличье.
Случается, что врач, контакты которого с больным более
редки, чем контакты сестры и который больше нее загру-
жен балластом психиатрических классификаций, зацик-
ливается на одном способе видения своего больного.
Взгляд медсестры обычно более динамичен, хотя бы уже
потому, что она видит больного в разных ситуациях и, бла-
годаря этому, нередко может <освежить> психиатричес-
кую оценку.

Нам не удастся познать больного, если наше воздей-
ствие на него будет отрицательным. Тогда больной замк-
нется в себе, будет избегать нас, либо принятой на себя мас-
кой будет защищаться перед более непосредственным кон-
тактом. Тогда мы говорим о <плохом контакте> с больньш.

234

В таком случае следует всегда проверить свою эмоцио-
нально-чувственную установку к больному, не является ли
она случаем негативной и не является ли <плохой контакт>
попросту реакцией больного на нашу установку.

Психиатрические больные, подобно детям, очень впе-
чатлительны в отношении подлинной чувственной уста-
новки к ним. Они немедленно чувствуют фальшь и маску.
Нередко ребенок испытующе приглядывается к другому
человеку, прежде чем отзовется либо начнет с ним иг-
рать; он хочет понять, что скрывается в этом человеке.
В психиатрии доброжелательность в отношении к боль-
ным должна быть аутентичной, а не искусственной. Мас-
кировка и фальшь больными, особенно психотиками, мо-
ментально распознаются и ведут к тому, что больные за-
мыкаются в себе и утрачивают доверие к врачу или ме-
дицинской сестре.

Искренность не означает, что психиатр или психиат-
рическая медицинская сестра должны показывать боль-
ному плохое настроение. Они должны владеть собой.
Психиатрические больные, особенно невротики, часто нер-
вируют окружение своими претензиями, чувством обиды,
подавленной агрессией, истерической театральностью и
т. п. Однако, когда мы лучше их познаем и понимаем, раз-
дражение, как правило, отступает, согласно высказыванию
о том, что понять значит простить. Сдерживание эмоцио-
нальных реакций и свойственной человеку склонности
осуждать своих ближних требует большого усилия и
внутренней дисциплины. Как отмечалось, процессы тормо-
жения более тонкие, чем процессы возбуждения в нервной
системе. И поэтому работа в области психиатрии бывает
нередко более утомительной, чем в других отраслях меди-
цины.

Пребывание с психиатрическими больными учит чело-
века более глубокому взгляду на жизнь и на природу че-
ловека; познавая других, лучше познаешь себя. Ибо пере-
живания больных, хотя бы даже самые поразительные, в
действительности являются только преувеличенными пе-
реживаниями каждого человека.

235

На психиатрической медицинской сестре лежит много
организационных обязанностей, число которых больше, а
характер иной, нежели в других разделах клинической
медицины. При открытом лечении к этим обязанностям,
помимо обычных обязанностей, можно отнести визиты до-
мой к больному и собирание сведений о среде больного,
помощь в организации клубной работы (различные клубы
для пациентов). Эта работа требует большого такта и
психологической проницательности. Медицинская сестра,
например, должна ориентироваться в атмосфере дома или
места работы, в главных конфликтогенных факторах, долж-
на уметь побудить больных к развлечениям, труду, дискус-
сиям во время клубных занятий и т. п.

При закрытом лечении медицинская сестра отвечает за
режим дня своих больных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46