<Закрытые двери>, отделяющие <людей в белых хала-
тах> от больных, существовали всегда. Врач, как в те вре-
мена, когда медицина, в основном, была магией, так и те-
перь, когда она стала наукой, остался для больного челове-
ком - обладателем магической власти над его здоровьем
и жизнью. Этот элемент веры в магическую силу врача
существенно значим в терапии, независимо от того, опира-
ется ли она на научные основы, или только на предрассуд-

217

ки. Для его поддержания со стороны врача необходимо
сохранение определенной дистанции и изоляции. Если бы
двери были совершенно открыты и больные увидели бы
все, что происходит за кулисами театра медицины, их вера
наверняка бы ослабла, что в свой черед отрицательно по-
влияло бы на результаты лечения.

Вопреки дистанции, контакт врача с больным может
быть близким; часто больной называет врача отцом, сле-
довательно, приравнивает его к лицу самому близкому.
Между миром ребенка и родителей также существует
граница; многие дела родителей являются тайной для
ребенка и наоборот.

Существенный для результатов терапии элемент веры
в магическую силу врача в психиатрии не играет такой
большой роли, а иногда бывает и вреден. Он существенно
значим при лечении неврозов и психосоматических болез-
ней, в то время как в психозах уже существует достаточно
много магических элементов вследствие отрыва от реаль-
ности, чтобы добавление еще одного могло принести ка-
кую-нибудь пользу. Элемент сближения с больным, по-
зволяющий добиваться его возврата к действительности,
значительно важнее в психиатрии, нежели элемент веры в
магическую силу врача. Власть над здоровьем и жизнью
больного, как и каждая власть, создает дистанцию, кото-
рую психиатр должен преодолеть, так как для его больно-
го важнее всего то, чтобы врач стал для него кем-то близ-
ким, на кого он может уверенно опираться.

Другой барьер преодолевать значительно труднее, так
как он является выражением глубоко сидящих в челове-
ке тенденций к остракизму - отверганию того, что иное.
Психиатры, как известно, делились и делятся на тех, кото-
рые принимают границу между нормой и патологией, и
тех, которые считают, что различия между здоровыми и
больными имеют только количественный характер. Мно-
гие аргументы говорят в пользу как одной, так и другой
позиции, но до настоящего времени ни одну из них не
удалось доказать. И в конечном счете, принятие одной
либо другой позиции является вопросом веры, что, как в

218

каждой вере, связывается с сильным эмоциональным за-
рядом. Возможно, это - одно из важнейших решений
психиатра. Хочет ли он видеть больного как чудо чело-
веческой природы, или как отражение собственных, не-
редко не вполне осознаваемых переживаний, чрезмерно
преувеличенных в мире больного. Это проблема, которую
Ясперс выразил в известной дихотомии: verstehende и
erklrende Psychologies To, что не вмещается в шкалу
переживаний исследующего, пытаются объяснить не пси-
хологическим способом, но биологическим, а прежде -
демонологическим; таким образом, получается, как если
бы самые понятные психологические явления не имели
своего биологического объяснения.

Что касается отношения к больному, то не столь важно
теоретическое отношение к проблеме границы между нор-
мой и патологией, как эмоциональное отношение, желание
войти в мир переживаний больного и способность усилия,
какого требуют сближение с больным и его понимание.
Желание понять всегда связано с желанием сближения
и - vice versa - ничего нельзя познать на расстоянии.
Собака, которая является нашим другом, понятна для нас,
ее психология помещается в сфере ясперовской verste-
hende Psychologie. Дистанция, напротив, связана с жела-
нием подчинить себе окружение; полководец, перед тем
как отдать приказ, должен отдалиться от группы своих
подчиненных. Для психиатра, который занимает позицию
острого разграничения между нормой и патологией, важ-
нее всего, чтобы больной как можно быстрее вернулся к
норме, чтобы в нем исчезли те структуры, которые перехо-
дят границу нормы. Это стремление оправдано и согласу-
ется с врачебным духом, но, тем не менее, оно не может
связываться с чувством дистанции в отношении к тому,
что ненормально. С эмоциональной точки зрения это дело
достаточно сложное, так как желание уничтожения, как
правило, связывается с негативными чувствами, которые
отдаляют нас от окружения. Речь идет о том, чтобы с гряз-
ной водой не выплеснуть младенца. В избытке терапевти-

Понимающая и объясняющая психология (нем.)

219

ческого запала, уничтожая патологические формы пере-
живания и поведения, можно уничтожить также и больно-
го.

Сближение, будучи первым условием правильного от-
ношения к больному, не является легким делом. Оно тре-
бует от врача большого эмоционального и интеллектуаль-
ного усилия и в то же время подвергает его постоянной
фрустрации как с познавательной стороны, так и в плане
действия.

Сближение с больным означает усилие, необходимое,
чтобы войти в его мир, принять его чувства, независимо от
их знака, не занимать позиции осуждающего, хотя бы этого
и хотелось, всегда идти к нему с помощью, отдавая одно-
временно отчет в том, что эта помощь может быть беспо-
лезной. Переживания больного часто наталкиваются на
собственные, не всегда осознаваемые проблемы. Больного
познаешь через себя, поэтому нельзя научиться психиат-
рии даже из самых лучших книг и лекций. Это обогаще-
ние знания о самом себе благодаря познанию больного
является, бесспорно, захватывающим аспектом психиат-
рии, тем не менее, однако, очень мучительным. Ибо каж-
дый только до определенной степени толерантен в отно-
шении знания о самом себе. Психические больные очень
чувствительны к маскировке, легко чувствуют неискрен-
ность. Психиатр, однако, тоже человек, и больной может
его раздражать упорным сопротивлением даже самым
наибольшим терапевтическим усилиям, своим поведением,
особенно истерическим, жесткими эмоциональными уста-
новками и т. д. Необходима большая толерантность, чтобы
оставить осуждающую позицию, к которой так склонен че-
ловек, и принимать больного таким, каков он есть.

Психиатрическое познание очень вероятностно. Иног-
да кажется, что мы уже схватили суть дела, но при следую-
щей встрече с больным вся наша концепция оказывается
неверной. Мы не в состоянии также оценить эффект на-
шего лечения. Мы считаем, что улучшение явилось ре-
зультатом нашей психотерапии, электрошоков, инсулина,
нейролептиков, а в действительности в значительно боль-

220

шей степени оно может зависеть от сердечного отношения
санитарки, дружеских связей, установившихся на отделе-
нии, флирта и т. п.

Творческая тенденция, существующая в каждом чело-
веке, требует, чтобы можно было, по крайней мере, самому с
меньшим или большим удовлетворением видеть результа-
ты своего труда. Психиатр в этом отношении обречен на
фрустрацию. Что является его делом? Может ли он ска-
зать, что познал человека или действительно ему помог?
Объективность дела растворяется в субъективных оцен-
ках и не помогают даже самые строгие научные требова-
ния, которые должны были бы определять ценность позна-
вательного и терапевтического усилия.

Поэтому отношение психиатра к больному можно оп-
ределить как амбивалентное. Больной его притягивает;

отношения с так называемыми нормальными людьми раз-
дражают его своим двуличием; динамика мира больных
его притягивает; больной отталкивает его, так как он чув-
ствует себя потерянным в этом мире великих чувств, тра-
гедий, загадок, беспомощный в своих усилиях; он чувству-
ет, что становится нечувствительным к человеческим стра-
даниям, что становится похожим на смотрителя в музее,
который с безразличием смотрит на шедевры искусства.
Он сбегает от больного в более безопасную, как ему ка-
жется, сферу организационных занятий, теории, научных
занятий, где контакт с больным редуцирован до миниму-
ма. Перед тайной, каковой является человек, его защища-
ют диагностические этикетки, готовые схемы истории жиз-
ни, готовые этиологические концепции различной природы
и ценности, профессиональный язык, полный загадочных
греческих, латинских, а в последнее время и английских
слов, которые создают атмосферу научности.

Профессор Е. Минковский когда-то утешал нас, веро-
ятно искренне, говоря, что мы должны избавиться от комп-
лекса малой ценности в отношении к западной психиат-
рии, так как даже в самых примитивных и бедных внеш-
них условиях больной может чувствовать себя лучше и
быстрее поправляться, чем в самых современных и наи-

221

лучшим образом оборудованных больницах. К аналогич-
ному выводу пришел комитет экспертов Всемирной орга-
низации психического здоровья. По мнению комитета
<важнейшим терапевтическим фактором в психиатричес-
кой больнице является неопределенный элемент, который
можно было бы назвать атмосферой больницы>.

<Климат>, <атмосфера>, genius loci - понятия, хотя
часто употребляемые, но трудно определимые. Нередко
достаточно войти в чей-то дом, школу, место развлечений,
место работы, чтобы сразу почувствовать, что здесь атмо-
сфера приятная или неприятная. Трудно, однако, уточ-
нить, от чего это чувство зависит. О приятной атмосфере
говорят, когда данное место действует притягивающе, ког-
да мы здесь чувствуем себя свободно, где тепло, сердечно и
мы не опасаемся критики, осуждения, злословия, где мы не
скучаем и чувствуем себя полезными, одобряемыми, в ка-
кой-то мере важными.

Противоположные черты характеризуют среду с не-
приятным климатом. От такой среды хочется бежать; пре-
бывание в ней утомляет, мучает, раздражает, так как уси-
лием воли требуется сдерживать тенденции к бегству или
агрессии.

Следовательно, атмосфера или климат какой-либо
среды является как бы совокупностью царящих в ней
эмоционально-чувственных отношений, которые каждый
входящий в данную среду воспринимает целостно как
притягивающую или отталкивающую.

Интригующей чертой климата или атмосферы, которую
лучше всего выражает понятие genius loci, является своеоб-
разное бессмертие. Меняются люди, создающие данную
среду, а климат сохраняется так, как если бы он был свя-
зан с местом, а не с людьми, что, очевидно, было бы абсур-
дом (отсюда, в конечном счете, выводится название genius
loci). Таким образом, дом, школа, место работы, больница и
т.д. имеют свою атмосферу, несмотря на то, что люди ме-
няются, одни уходят, другие приходят. Не знаю, как объяс-

Добрыи гений (лат.)

222

няют данное явление социологи, но можно полагать, что
социологические структуры более устойчивы, нежели инди-
видуальные (психологические). Эти структуры, по крайней
мере, до некоторой степени, определяют эмоциональное от-
ношение членов группы друг к другу, которые, таким обра-
зом, входя в нее, непроизвольно проникаются определен-
ным эмоциональным климатом.

Психиатрическое отделение можно трактовать как ма-
лую группу, т. е. такую, в которой доминируют непосред-
ственные контакты (face-to-face), распадающиеся на че-
тыре подгруппы: врачей, сестер, санитарок и больных.
В этой группе существует определенная иерархия власти,
которая складывается соответственно представленной
последовательности. Больные должны составить наиваж-
нейшую группу, так как благодаря им, члены остальных
групп имеют работу и в каком-то смысле цель своей
активности, но в действительности они занимают низшую
позицию в иерархии власти. Трудно даже себе предста-
вить, чтобы бьыо иначе, чтобы больные начали руководить
членами других подгрупп. Существует самоуправление
больных и многое делается для того, чтобы различие в
упомянутой иерархии нивелировать, тем не менее, однако,
при внешнем сглаживании степеней власти, больные оста-
ются скорее теми, которыми управляют, нежели теми, ко-
торые управляют другими.

В социальной жизни не только людей, но также и
животных наблюдается иерархия власти. Курица высше-
го социального ранга клюет курицу более низкого ранга,
что та покорно терпит и в свою очередь разряжает свою
агрессию на нижестоящих в иерархии курицах. Это -
так называемый pecking-order, порядок клевания. Но не
только агрессия разряжается соответственно уровням
иерархии. Также социальное подражание распространя-
ется в группе согласно тому же порядку. В обсуждаемой
здесь социальной группе врачи находятся на высшем
уровне иерархии и потому их отношение к больному
является столь важным.

223

Монолитность группы определяется местоимением
<мы>, так называемым wee feeling. Если внутри группы
создается граница, разделяющая ее членов на <мы> и
<они>, тогда из одной группы образуются две. Пред-
ставленная во вступлении проблема границы между
нормой и патологией имеет не только теоретическое зна-
чение. Чтобы могло образоваться терапевтическое со-
дружество, <люди в белом> и <люди в пижамах> должны
быть соединены местоимением <мы>. Когда пациенты ос-
таются <иными>, тогда они образуют отдельную группу,
правда, самую многочисленную, но расположенную па
самом низком уровне в иерархии, ибо обозначенную ка-
чеством ненормальности.

<Люди в белом> делятся, как упоминалось, на три под-
группы. Каждая из них имеет иной социальный и эконо-
мический статус и занимает иную позицию в иерархии
лечебного заведения (больницы или психиатрического от-
деления). Удивительным образом, чем выше человек на-
ходится в иерархии, тем больше уменьшается частота его
контактов с больными. Больше всего контактируют с
больными санитарки, а меньше всего - глава администра-
ции.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46