В клини-
ческих дисциплинах это выражалось в пренебрежительном
отношении к практическим занятиям, которые по своей
сущности являются важнейшей и почетнейшей функцией
врача, будучи непосредственной опекой над больным чело-
веком.

Каждый молодой врач мечтал о том, чтобы дойти до
высшей ступени описанной лестницы, т. е. до научной ра-
боты. Соответствующие предписания (пресловутые рота-
ции)превращает мечтание в жизненную необходимость.
Дидактическая и практическая работа девальвировались
по мере того, как научная работа становилась мерилом
ценности сотрудника медицинской академии. Число науч-
ных публикаций с каждым годом стремительно возраста-
ет, радуя тех, для кого количество публикаций является
выражением <научной активности> и мерилом ценности
научного достояния. Таким образом, в оценке научного
работника решающим нередко оказывалось не качество, а
количество публикаций.

Жесткие сроки, связанные с <ротацией>, нередко вы-
нуждали научных работников к поспешной, а значит,
обычно менее ценной работе и создавали нервозную ат-
мосферу спешки, иногда даже приводя к тяжелым невро-
зам. В этой гонке к научным вершинам оставалось не-

210

много времени для дидактической и практической рабо-
ты, трактуемых нередко как вынужденное зло.

Руководители учебных заведений были поставлены пе-
ред необходимостью <ротации> наиболее ценных работ-
ников только потому, что те не выполнили в срок доктор-
ской или хабилитационной работы, а некоторые из них не
выполняли ее потому, что все свои усилия посвящали обу-
чению студентов и практике. Многие из них не могли най-
ти работы, соответствующей их знаниям и врачебному
опыту, что составляло для них источник горечи, а для
медицинских кадров службы здоровья - большую поте-
рю. Это были люди, которые в труднейшее время, в после-
военные годы с большой самоотверженностью, а также це-
ной своих научных амбиций создавали основы медицин-
ского образования. Они покидали медицинские академии
без слова благодарности в их адрес, как те, которые <не
подают научных надежд>.

Клиника или научный институт не может состоять из
одних только <ученых> работников. Научная работа
лишь венчает коллективные усилия группы людей, входя-
щих в состав института. В медицине она не может возни-
кать без прочного грунта <черной> дидактической и
практической работы. В конце концов, если оставаться
верным клятве Гиппократа, то научная работа не есть
цель, но только средство для цели, каковой является
именно клиническая практика.

Тот, кто в медицинской профессии может позволить
себе писать научные работы, до определенной степени па-
разитирует на работе других, которые полностью погло-
щены <черной> работой, и опыт которых он сознательно
или бессознательно использует.

В медицине, особенно если речь идет о клинических
дисциплинах, нельзя быть ученым, не будучи хорошим вра-
чом. Можно смело перевернуть это утверждение: хороший
врач наверняка будет хорошим преподавателем и хоро-
шим ученым. <Ротация> многих клинических ассистентов,
хороших врачей была, следовательно, крупной ошибкой,
вытекавшей из добрых намерений идущего сверху исправ-

211

леиия зла посредством жестких предписаний. Намерение
было бесспорно хорошее, речь шла об освобождении места
молодым. В результате был достигнут противоположный
результат: клиники и научные институты стали еще более
замкнутыми <санктуариями> медицинских знаний, и по-
лучающий медицинское образование имеет сегодня мини-
мальные шансы поступления в эти заведения уже не толь-
ко в качестве ассистента, но даже в качестве стажера. Пе-
ремещение всего оценочного, а тем самым и амбициональ-
ного веса на верхнюю ступень лестницы нарушило равно-
весие всего института, создало в нем клан <ученых>, дро-
жащих при одной мысли о перемещении с высшего уров-
ня лестницы на уровень практической работы.

Выход из тупика не является легким делом, но первым
шагом к этому, как представляется, должна быть ликвида-
ция трехслойной модели работы в медицинских академи-
ях и возврат к старому, гиппократовскому образцу школы,
в которой воспитывают хороших врачей.

Ответственным за воспитание является руководитель
клиники или научного института; если он оказался назна-
ченным директором, то он должен иметь такой кредит до-
верия, что ему предоставлялась бы полная свобода в выбо-
ре метода обучения и в попытках его реорганизации, а
также в подборе кадров. Критерием квалификации не
должно быть только количество публикаций.

Одной из труднейших задач, с которой сталкиваются
все медицинские школы в мире, является то, каким обра-
зом из огромной массы медицинских знаний выбрать зна-
ния, необходимые для образования хорошего врача. Дело
чрезвычайно сложное, если принять во внимание бурное
развитие медицинских наук в последние десятилетия. Се-
годняшний студент-медик должен усвоить материал, пре-
вышающий во много раз объем материала, подлежащего
усвоению его коллегой лет 20 или 30 назад.

В связи с этим возникает вопрос, не следует ли вообще
переставить акцент в учении с <что> на <как>. В медицин-
ском образовании всегда центром тяжести являлась на-
грузка на работу памяти. С первого года обучения студент

212

должен был набрать в голову очень много знаний, более или
менее необходимых, по крайней мере до сдачи экзаменов
(потом можно было их также быстро выбросить). Ввиду
того, что в современной медицине количество знаний возрос-
ло и выходит за пределы возможностей усвоения средним
человеческим разумом, стоило бы задуматься о том, не огра-
ничить ли их основным и необходимым минимумом, а боль-
ший акцент делать на обучение клиническому мышлению,
т. е. способу использования собственных и чужих наблю-
дений, создания из них целостной картины. Потому что,
увы, разделение медицины на все большее число специаль-
ностей привело к тому, что искусство целостного, интеграль-
ного взгляда на больного становится все более редким; на
пациента смотрят под углом зрения своей специальности,
что не всегда идет ему на пользу.

Предлагается проблемный метод обучения, при кото-
ром отдельные проблемы обсуждаются одновременно не-
сколькими специалистами из разных областей медицины
(например, инфаркт миокарда - анатомом, физиологом,
биохимиком, патологом, интернистом, психиатром и т. п.)

Как известно, человек лучше всего учится в деятельнос-
ти. Пассивное восприятие того, что излагает кто-то дру-
гой, никогда не дает столько, сколько может быть усвое-
но, если человек сам разрешает данную проблему. Если
центр тяжести переместить с <что> на <как>, то студент
должен будет с первых лет приучаться к активному и само-
стоятельному решению проблем, с которыми он сталкивал-
ся. С этой целью следовало бы уменьшить число лекций и
увеличить число упражнений и семинаров. Практические
заниятия в клинике, где студент непосредственно сталки-
вается с больным, должны проводиться так, чтобы каждый
студент имел <своего> больного, исследовал его, наблюдал,
предлагал лечение, разумеется, под руководством старше-
го врача. Практика, во время которой группа студентов
обследует одного больного, является пародией на практи-
ческие занятия.

Разумеется, база клинической больницы слишком
мала, чтобы таким образом проводить практику; следова-

213

ло бы задуматься о том, не распространить ли ее иа другие
больницы, так :как, наверное, студент большему научится,
работая под наблюдением опытного врача-практика, неже-
ли слушая в толпе студентов на практических занятиях
ассистента, который таким образом упражняется в своей
будущей роли Профессора.

Предлагаемое сокращение предметов, охватывающих
иногда редко используемые знания, которые в случае не-
обходимости м()жно найти на библиотечной полке, должно
связываться с большим акцентом на приучении к самосто-
ятельной работе. Таким образом, большее внимание сле-
довало бы уделять модернизированной пропедевтике ме-
дицины, в рампах которой студент приобретал бы умение
пользоваться медицинской библиографией, учился бы ори-
ентироваться в дебрях научной литературы и, что самое
главное, упражнялся бы в овладении секретами медицин-
ской методологии.

Формирование врача не заканчивается с получением
диплома. Можно бы сказать, что здесь лишь начинается
второй, более важный и значительно более трудный этап
обучения, основывающийся на непосредственном столкно-
вении с медицинскими проблемами и на попытках само-
стоятельного их разрешения. Здесь действующий закон
развития: врач> если не хочет сделаться косным, должен
развиваться. Это нелегкая задача в условиях безумно бы-
строго развита медицины и постоянно изменяющихся на-
учных взгляд о? Каждый врач должен иметь здесь гаран-
тированную помощь медицинской школы, из которой он
вышел, или ка1<ой-то другой, чтобы всегда иметь возмож-
ность совершенствоваться в выбранном медицинском за-
ведении или клинике.

Особенно легкий доступ к научным институтам и кли-
никам должен быть обеспечен студентам и молодым вра-
чам, так как они больше всех нуждаются в дальнейшем
профессиональном совершенствовании и больше всех мо-
гут извлечь полезного из этого обучения. Во время обуче-
ния полезными могли бы быть научные кружки, а по окон-
чании учебы - стипендии или стажировки по специаль-

214

ности (помимо обязательных преддипломных и последип-
ломпых). Ввиду огромной сложности современных меди-
цинских знаний, с получением диплома выпускник еще не
может считаться готовым к самостоятельной врачебной
работе и требуется по меньшей мере несколько лет работы
под руководством опытного специалиста, чтобы чувство-
вать себя хотя бы немного уверенно в своей профессии.
Направление молодых врачей на самостоятельную работу,
например, в деревни или маленькие городки является
большим риском не только в отношении больных, но и
самих врачей, ибо может испортить их на всю жизнь.

Представленные соображения имеют дискуссионный
характер, отсюда крайности некоторых формулировок.
Они не претендуют на предположение идеальной модели
системы образования. Речь идет лишь о том, чтобы обра-
тить внимание на некоторые важнейшие проблемы, требу-
ющие искреннего и основательного обсуждения как в от-
дельных академических центрах, так и среди лиц, имею-
щих влияние на организацию службы здоровья и меди-
цинского образования.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
СООБЩЕСТВО

<Борьба за открытые двери> в психиатрии началась,
как известно, в Англии непосредственно по окончании пос-
ледней войны. Сами англичане подчеркивают, что это -
идея не новая, в качестве примера терапевтического сооб-
щества называют малые больницы первой половины XIX
века, в которых врачи жили вместе с больными, с ними
проводили много времени, вместе питались и т. д. Во вто-
рой половине XIX века внедрилась модель больших пси-
хиатрических больниц, в которых этот дух содружества
уже не мог сохраниться. Это изменение стиля организа-
ции психиатрических больниц совпадает по времени с рас-
цветом научной психиатрии - в форме взглядов генети-
ческих и органических, а также психологических конструк-
ций, которые должны были полностью объяснить этиоло-
гию психических нарушений.

Находясь несколько лет назад в Англии, я имел воз-
можность восхищаться многими оригинальными инициа-
тивами и способами реализации борьбы <за открытые две-
ри>. Мое восхищение несколько поколебалось в резуль-
тате одного мелкого происшествия. Однажды, ожидая в
комнате для врачей начала обсуждения больных, я загово-
рил с двумя молодыми людьми, которых принял за не-
сколько робеющих молодых врачей. Лишь через минуту,
когда вошли другие врачи, по их изумленным и несколько
возмущенным лицам я догадался, что допустил промах,
приняв пациентов за врачей. Возможно, мое истолкование
этого мелкого происшествия было ошибочным, но в тот
момент я осознал, что при самым великолепным образом

216

проводимой борьбе за открытые двери в психиатрии они
могут по-прежнему оставаться закрытыми, так как про-
пасть, отделяющая врача от больного, непреодолима.

У человека существует удивительная склонность ис-
ключать тех, кто <иные> (vurii). Достаточно иной формы
носа, иного оттенка кожи, иных манер поведения, иного
покроя одежды и т. п., чтобы оказаться за кругом геракли-
товского общего мира - koinos kosmos. Эта тенденция
существует также и в мире животных. Если среди воробь-
ев вылупится альбинос, его заклюют. Возможно, что для
создания социального содружества необходимо образова-
ние границы, отделяющей <наше> от <иного>. Агрессия в
отношении того, что иное, защищает от порчи идентичнос-
ти содружества. Аналогичным образом каждый живой
организм бурно защищается перед вторжением чужой
биохимической структуры; анафилактический шок явля-
ется примером такой реакции. Образование границы яв-
ляется всеобщим явлением в живой природе; даже в од-
ном организме клетки с подобной функцией и морфологи-
ческим строением отделяются от иных клеток соедини-
тельной тканью. В каждом сообществе людей, животных и
растений проблема создания группы и границы между
группами является осевой проблемой. Что касается чело-
века, нет нужды подчеркивать, чем являются границы в его
истории, сколько крови пролилось из-за них и сколько
страданий выпало на долю человечества.

Психиатр в своем отношении к больному должен пре-
одолеть две границы: одну, которая отделяет врача от
больного, и другую, которая отделяет здорового человека
от психически больного.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46