изменение электросопротив-
ления кожи, которое чаще снижено; изменение кожной
температуры, чаще гипотермия); вегетативно-сосудистыми
нарушениями (изменение капиллярного кровообращения,
пульсации на сосудах стоп, повышение тонуса и артериаль-
ного давления сосудов нижних конечностей, изменение про-
ницаемости сосудистой стенки); симпаталгиями (жгучая,
ноющая, зудящая, ломящая боль, усиливающаяся но-
чью, при перемене погоды, локализующаяся в области та-
зобедренных суставов, большого вертела бедренной кости,
в подвздошной и паховой областях, нижних отделах брюш-
ной стенки, в костях таза и бедренной кости). По мнению
М. К. Бротмана (1975), вегеталгия является самым частым
признаком вегетативной патологии при поясничном остео-
хондрозе. Кроме того, им описаны также висцеральные ве-
гетативные синдромы и эндокринные нарушения. _^
II. Компрессионные синдромы.
Вовлечение в патологический процесс нервных кореш-
ков сопровождается возникновением целого ряда симпто-
мов. Главные из них следующие: 1. Боль, иррадиирующая
в ногу. В зависимости от уровня поражения корешков он?
распространяется в область паховой складки, по бедру, го»
лени, в стопу и пальцы стопы. 2. Симптомы, связанные с
нарушением статики и биомеханики позвоночника: а) сгла-
женность поясничного лордоза встречается в 96 % случаев
31
(В. А. Шустин, 1964) и служит компенсаторным механиз»
мом, обеспечивающим уменьшение объема грыжевого вы-
пячивания и давления на заднюю продольную связку.
Крайним выражением компенсации является кифоз; б) ско»
лиоз встречается в 81 % случаев, по данным Я. К- Асе
(1971), и 89,5 % — по данным В. А. Шустина (1964); обус-
ловлен потоком болевых импульсов с поврежденного кореш-
ка, рефлекторным напряжением мышц, придающих позво-
ночнику положение, при котором поврежденный корешок
смещается с наиболее выпяченного участка грыжи
(В. А. Шустин, 1964); в) ограничение подвижности позво-'
ночника в поясничном отделе встречается в 97,9 %
(Я. К- Асе, 1971). Это также компенсаторное приспособле-
ние, ограничивающее смещение пульпозного ядра диска и
уменьшающее давление на заднюю продольную связку
(Е. В. Макарова, 1972); г) анталгическая поза — стоя, с по-
лусогнутой в колене ногой, сидя — симптом «треноги» или
«распорки», лежа — симлтом «подкладной подушки».
III. Симптомы, связанные непосредственно с поврежде-
нием корешков: а) боль и парестезии, распространяющиеся
в зоне дерматома; б) симптомы натяжения (Ласега, Вас-
сермана, Мацкевича); в) двигательные нарушения (пара-
личи, парезы); г) расстройства рефлексов (арефлексия,
гипо-, гиперрефлексия); д) расстройства чувствительности
(гипо-, гипер-, аналгезия); е) нарушения трофики (гипо-
трофии, атрофии); ж) вегетативно-ирритативные и вегета-
тивно-дистрофические расстройства (симпаталгии, расст-
ройства потоотделения, кожной температуры, ангиодисто-
нические расстройства, нарушения роста волос, периарт-
розы).
Компрессионные синдромы возникают значительно реже,
чем некомпрессионные.
В зависимости от количества корешков, вовлеченных в
процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные и била-
теральные синдромы, кроме того, выделяют синдром ча-
стичной и полной компрессии конского хвоста.
X. М. Шульман (1981) компрессионные формы остео-
хондроза поясничного отдела позвоночника делит на три
стадии. I (моно- или бирадикулярная) стадия характери-
зуется очерченностью зоны корешковой боли, стойкими на-
рушениями чувствительности, снижением или выпадением
соответствующих рефлексов, уменьшением силы мышц, ин«
нервируемых пораженными корешками, рефлекторно-тони-
ческой установкой позвоночника. II (полирадикулярная)
стадия характеризуется вовлечением в процесс нескольких
нервных корешков, преобладают симптомы корешковых
32
выпадений. III стадия характеризуется компрессией кореш-
ков конского хвоста, иногда с дистантными нарушениями
кровообращения в каудальных отделах спинного мозга. Она
является, по существу, не столько следующим по тяжести
этапом дегенеративно-дистрофических изменений позвоноч-
ника, сколько формой более массивного сдавления нервно-
сосудистых образований. -
Монорадикулярные синдромы возникают при боковой,
реже — срединно-боковой грыже диска (В. А. Шустин, 1964;
Я. К- Асе, 1971). Чаще страдают нижне-поясничные кореш-
ки, реже — верхне-поясничные.
Клиника поражения корешков Li—L3. Симптомы носят
ярко выраженную вегетативную окраску в связи с тем, что
корешки эти содержат волокна белых преганглионарных
симпатических ветвей. Боль иррадиирующая, распростра-
няется по передней и внутренней поверхности бедра, жгу-
чая, с парестезиями, мало связана с движениями. Объек-
тивно определяют болезненность при пальпации сосудисто-
нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассер-
мана, снижение или отсутствие коленного рефлекса
(М. К. Бротман, 1975).
При поражении корешка L4 боль и гипестезия локализу-
ются по передней поверхности бедра и голени, для них
характерна вегетативная и склеротомная окраска (жгу-
честь, диффузность, локализация в бедренной кости, колен-
ном суставе, бедре). По данным Я- К. Асса (1971) и
Е. В. Макаровой (1972), коленный рефлекс снижен или от-
сутствует, по мнению М. К. Бротмана (1975), он не изме-
нен, может даже наблюдаться легкое его повышение. Ней-
родистрофические нарушения могут проявляться коленным
периартрозом. При этом отмечаются боль в области колен-
ного сустава и отечность его внутренней поверхности. Не-
обычный характер и локализация боли часто обусловлива-
ют диагностические ошибки. Диагностируют заболевания
коленного сустава, менисков, периостит голени, тромбофле-
бит глубоких вен бедра (М. К. Бротман, 1975).
При поражении корешка LS боль и гипестезия локали-
зуются по задне-наружной поверхности бедра, голени, иног-
да распространяются на тыл стопы и первый палец. Боль
может также локализоваться в ягодице (М. К. Бротман,
1975). Наблюдается снижение вибрационной чувствитель-
ности на внутренней лодыжке. Двигательные нарушения
характеризуются слабостью разгибателей стопы и особен-
но первого пальца. Нарушения рефлексов при поражении
этого корешка не типичны. Вегеталгии распространяются
по наружной поверхности голени. Нейродистрофические
3 0-278
33
расстройства проявляются в виде голеностопного периарт-
роза, сопровождаются болью по передней поверхности су-
става, отеком тканей, иногда остеопорозом костей голени.
Может наблюдаться также тазобедренный периартроз.
Для поражения Si корешк характерны гипестезии и
локализация боли по задней поверхности ноги, по линии
ягодица — пятка, распространяющихся по наружному краю
стопы, в IV, V пальцы стопы, в которых могут наблюдаться
парестезии. Иногда возникают гипотрофия и слабость икро-
ножной мышцы, слабость длинного сгибателя большого
пальца, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса. По
мнению М. К- Бротмана (1972), характерным является пе-
рекрестный симптом Ласега. Вегеталгии в виде пято-шой
боли, судорог икроножной мышцы, кальканео-ахиллодинии.
Полирадикулярные синдромы. По данным
М. К. Бротмана (1972), полирадикулярные синдромы при
грыжах поясничных дисков обнаруживаются в 80 % случа-
ев, при этом в 35,8 % находят поражение двух корешков,
в 44,2 % — трех корешков и более. Множественное пораже-
ние 'корешков при поясничном остеохондрозе обусловлено
целым рядом факторов: локализацией грыжи, большим ее
объемом, множественными грыжами, сопутствующими из-
менениями в окружающих тканях, аномалиями и анастомо-
зами корешков (Е. В. Макарова, 1972). По мнению
М. А. Фарбера и соавторов (1981), возникновение моно-
или полирадикулярного синдрома зависит от характера
грыжи диска (латеральная, парамедианная, срединная), от
степени выраженности реактивно-воспалительных явлений
в корешках, эпидуральной клетчатке, спинномозговых обо-
лочках. Имеет значение давность заболевания и продолжи-
тельность корешковых явлений. М. К. Бротман (1972) под-
черкивает роль интрадуральной тракции корешков. По
мнению В. А. Шустина (1964), бирадикулярные синдромы
вызваны крупным грыжевым выпячиванием диска, при ко-
тором один корешок страдает на месте выхода из дураль-
ного мешка, другой — еще в дуральном мешке. Я. К- Асе
(1971) подчеркивает значение сдавления дурального мешка
и конского хвоста. По мнению Е. В. Макаровой (1972), наи-
более часто встречается синдром экстрадурального пораже-
ния двух смежных корешков. При грыжах диска LIV стра-
дают L4—Ls корешки, при грыжах диска Lw—Lv Si ко-
решок.
При полирадикулярном синдроме обычно преобладает
клиника поражения одного корешка, на который больше
всего действует грыжа. В зоне этого корешка наблюдаются
йаиболее стойкая боль и парестезии. При бирадикуляряом
34
синдроме локализация грыжи соответствует проксимально-
му корешку (например, при поражении L4—L5 корешков
имеется грыжа диска LIV—LV). При грыжах диска LIV—Lv
корешки L5—Si поражаются редко, чаще это наблюдается
при грыжах Lv—Si, при этом преимущественно поражается
корешок L5, a Si— незначительно, ахиллов рефлекс не уга-
сает, иногда лишь незначительно снижается. Поражение
трех корешков (L4—L5—Si) чаще возникает при грыжах
диска LIV—LV) чем при грыжах диска Lv—Si, при этом
больше страдают корешки L4, LS, меньше Si. При грыжах
диска Lv—Si, сопровождающихся поражением корешков
L4—L5—S], больше поражены корешки L5 и Si.
Наиболее тяжелым осложнением поясничного остеохонд-
роза является поражение конского хвоста. Анатомической
основой поражения конского хвоста являются срединные
грыжи дисков и массивное пролабирование мякотного яд-
ра в просвет позвоночного канала. Кроме того, одним из
патогенетических механизмов апоплектиформного развития
кауда-синдрома может быть ишемия вследствие сдавления
артерии поясничного утолщения или артерии пятого пояс-
ничного корешка.
По данным М. К. Бротмана (1975), суммировавшего
литературные данные, поражение конского хвоста наблю-
дается в 3,6 %. Он считает, что между тяжестью поражения
и объемом грыжевого выпячивания нет прямого соответ-
ствия. Обычно развитию кауда-синдрома предшествует
люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадику-
лярным, затем полирадикулярным симптомокомплексом.
М. К. Бротман (1975) приводит следующие дифферен-
циально-диагностические критерии для разграничения дис-
когенной компрессии верхних и нижних отделов конского
хвоста: для верхних отделов характерны гипалгезия от ко-
решка L2, двусторонние параличи стоп и пальцев, сниже-
ние или отсутствие коленных рефлексов, задержка мочеис-
пускания. Для нижних отделов соответственно гипалгезия
от L4 корешка, асимметричные" парезы стоп и пальцев, со-
хранность коленных рефлексов, дизурические явления, за-
держка мочеиспускания наблюдается редко.
Течение. Первые симптомы поясничного остеохондроза
возникают обычно на протяжении третьего десятилетия
жизни (Я. К. Асе, 1971). По мнению Е. В. Макаровой
(1972), максимум клинических проявлений падает на 3—4-е
десятилетие. Однако она подчеркивает, что в литературе
все чаще встречаются описания случаев раннего развития
поясничного остеохондроза. Наши данные подтверждают
это положение.
з* 35

Течение заболевания характеризуется чередованием
обострений и ремиссий. Ремиссии обычно связывают с
уменьшением раздражения ветвей синувертебрального нер-
ва или самих корешков вследствие уменьшения отека, на-
бухания тканей диска, реактивного отека корешков или
изменением величины грыжи вследствие подвижности вы-
пятившегося фрагмента, увеличением или уменьшением
отечности, преходящим характером вазомоторных и ирри-
татлвно-воспалительных изменений в корешке.
Обострения процесса наступают под влиянием физиче-
ской нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе,
охлаждения, инфекции. Особое>значение имеют механиче-
ские факторы. По данным В. А. Шустина (1964), механи-
ческий фактор выявлен в качестве причины заболевания
у 70 %, по данным Я. К. Асса — у 71,7 %. Лица физическо-
го труда заболевают чаще других.
Большинство «линицистов отмечают двухфазный харак-
тер течения. Для первой фазы характерна локальная боль
в пояснице, вторая — характеризуется иррадиацией боли
в ногу. В. А. Шустин (1964) установил три варианта
начала болезни: локальная боль в пояснице — в 71 % слу-
чаев, боль в пояснице и ноге одновременно — в 16 %, боль
в ноге — в 13 %. Заболевание начинается по-разному. У од-
них медленно, постепенно развивается хроническая люм-
балгия, у Других возникает люмбаго. Длительность первой
фазы от нескольких дней до нескольких лет. В дальнейшем
промежутки между обострениями делаются короче, а обо-
стрения — длиннее. Впрочем, из этого общего положения
наблюдаются многочисленные исключения, когда после де-
бюта обострение возникает через много лет, повторяется
1—3 раза за всю жизнь или с самого начала принимает
неуклонно прогрессирующий характер течения и т. д.
Топический диагноз включает два этапа диагностики:
выявление пораженного корешка и пораженного диска.
При диагностике пораженного корешка учитывают субъ-
ективные и объективные симптомы. Как отмечает Я. К. Асе
(1971), чаще для этой цели используют топографиче-
ские особенности иррадиации боли и расстройств чувстви-
тельности. По мнению В. А. Шустина (1964), каждому
пораженному корешку соответствует определенная невро-
логическая симптоматика, характеризующаяся типичной
иррадиацией боли, расстройствами чувствительности и дви-
гательными нарушениями. Распознавание пораженного
корешка позволяет сделать вывод об уровне пораженного
диска. В соответствии с топографо-анатомическими особен-
ностями поражение корешка L3 свидетельствует о пораже-
36
нии диска LH—Lni, корешка L4 — диска Lm—LIV, корешка
L5 — диска LIV—LV, корешка Si — диска Lv—Si.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17