53
Течение заболевания. Неврозы. По мнению В. В. Кова-
лева (1979), общепринятая точка зрения на неврозы как
на кратковременное заболевание требует пересмотра. Сов-
ременные неврозы отличаются наклонностью к затяжному
течению.
На характер течения неврозов влияет много факторов.
Наряду с особенностями психотравмы, имеет значение
«почва», на которой они развиваются. В этом плане важ-
ная роль принадлежит особенностям личности. У лиц с
акцентуированными чертами характера неврозы чаще при-
нимают затяжное течение.
Соматические заболевания, нарушения функции эндо-
кринных желез, резидуальная церебрально-органическая
недостаточность осложняют течение неврозов. Известную
роль играет возрастной фактор (возрастные изменения
черт характера).
Многие авторы подчеркивают этапность формирования
невротической симптоматики — от невротической реакции
к развернутой картине невроза и невротическому развитию.
При этом течение заболевания может пройти все этапы
или остановиться на одном из них. В. Я. Семке и Л. Я. Нох-
рина (1986) считают, что невротической реакции свой-
ственны быстропроходящие аффективные, фобические,
вазовегетативные, псевдосоматические расстройства; невро-
тическое состояние характеризуется относительной стаби-
лизацией симптоматики, «кристаллизацией» ведущего синд-
рома; для невротического развития типичны длительное
течение, отрыв от психотравмирующей ситуации, полимор-
физм симптоматики, нарастание патохарактерологических
нарушений. Наиболее частыми-и хорошо изученными кли-
ническими вариантами невротического развития являются
астенический, истерический, обсессивный и эксплозивный
'(Б. Д. Карвасарский, 1980).
Согласно данным В. В. Королева (1968), в течении не-
врозов выделяют: а) начальный период, характеризующий-
ся тесной связью с патогенным фактором. В клинике пре-
валируют эмоциональные и вегетативные нарушения. Уст-
ранение психотравмирующих моментов быстро ведет к
выздоровлению; б) период стабилизации. Связь с патоген-
ным фактором ослаблена. В клинической картине происхо-
дит смена синдрома эмоциональной лабильности на астени-
ческий, обсесеивно-фобический, истерический. Именно в
этот период выявляется тип течения заболевания: или оно
приобретает затяжное течение, или намечается обратное
развитие болезненных симптомов; в) период выздоровле-
54
ния, характеризующийся постепенным исчезновением бо-
лезненных симптомов.
Неврозоподобные состояния. Они отличаются этапнос-
тью формирования: начальный этап (астеническая, цефал-
гическая, обсессивно-фобическая, ипохондрическая, депрес-
сивная реакции), этап аномального склада личности (нев-
растеноподобное, фобическое, ипохондрическое состояние),
затем этап стойкого характерологического сдвига (разви-
тие астеническое, ипохондрическое, истериформное, экспло-
зивное) и, наконец, этап органического снижения личности
(астено-адинамический, ипохондрический, эксплозивный,
эйфорический). На 1-м, или инициальном, этапе преобла-
дает симптоматика неспецифического общеневротического
плана, сопровождающаяся вегетативными расстройствами,
на 2-м — неврастеноподобные, астено-депрессивные, астено-
ипохондрические, истеро-дистимические картины, на 3-м —
патохарактерологические сдвиги, на 4-м — психоорганиче-
ские расстройства и дезорганизация механизмов социаль-
но-производственной .адаптации (В. Я- Семке, 1987). При
устранении действия физиогении течение заболевания мо-
жет приостановиться на любом этапе.
Анализ клинических данных. Всего мы наблюдали 2040
больных с неврозами, реактивно-невротическими состоя-
ниями и неврозоподобными состояниями. Наряду с клини-
ческим исследованием нервной системы и психики, больные
проходили лабораторное, рентгенологическое обследование,
осматривались окулистом, по показаниям проводилось экс-
периментально-психологическое исследование, в неясных
случаях — люмбальная пункция, пневмоэнцефалография.
Наши данные в основном совпадают с приведенными
выше литературными данными. У больных в клинической
картине в основном сочетались по два и более невротиче-
• ских синдрома, однако у преобладающего большинства па-
циентов можно было выделить доминирующий синдром, в
то время как остальные наблюдались в рудиментарной
форме. В зависимости от того, какой синдром превалиро-
вал, устанавливали клиническую форму невроза.
Наиболее часто встречалась неврастения (49,5 %), при-
чем у большинства наблюдалась смешанная форма. Вто-
рое место занимали больные с неврозоподобными состоя-
ниями (27 %), среди которых чаще встречались постинфек-
ционные и соматогенные астении, затем реактивно-невро-
тические состояния (10 %), преимущественно бытового и
производственного, реже — сексуального характера; нев-
роз навязчивых состояний наблюдался в 8 % случаев, исте-
рия — в 5,5 % случаев.
Начальный период заболевания отмечен у 18 % боль-
ных, в периоде стабилизации находилось 58 %, выздоров-
ления— 24 %. Акцентуированные личности выявлены нами
в 18 % случаев, в 2 % определялось невротическое разви-
тие личности.
Резидуально-органическая симптоматика инфекционно-
го, интоксикационного и травматического генеза (рассеян-
ная мелкоочаговая симптоматика, побледнение височных
половин дисков зрительных нервов, нерезко выраженная
внутренняя гидроцефалия) чаще наблюдалась у больных с
неврозоподобными состояниями, затем у лиц с истериче-
ским неврозом и неврастенией, реже — у лиц, страдающих
неврозом навязчивых состояний.
Формулировка диагноза. Диагностика неврозов и невро-
зоподобных состояний в ряде случаев представляет опре-
деленные затруднения. Диагноз невроза и разграничение
его с близкими клиническими формами в большой мере
зависит от субъективных представлений врача о сущности
невроза.
Во избежание субъективизма диагноз неврозов или нев-
розоподобных состояний нельзя устанавливать, основыва-
ясь лишь на жалобах больного, так как это ведет к гипер-
диагностике. Иногда невроз диагностируют у лиц с опре-
деленными характерологическими особенностями, что не
является заболеванием вообще. Поэтому при диагности-
ке этой группы заболеваний на каждом этапе обследования
больного следует искать данные, подтверждающие предпо-
лагаемый диагноз. При сборе анамнеза важно найти дока-
зательства психо- или физиогенной природы данного забо-
левания, то есть должна быть установлена логическая
связь между причиной и заболеванием. При объективном
обследовании больного обращают внимание на объектив-
ные симптомы заболевания: нарушения в эмоциональной
сфере, вегетативные симптомы. Жалобы больного должны
быть подтверждены наблюдением, в неясных случаях про-
водят экспериментально-психологическое исследование.
Нужно стремиться выявить личностные особенности, помо-
гающие понять, почему в данном конкретном случае возник
именно тот, а не другой клинический синдром, почему раз-
вился именно такой тип течения заболевания.
При отграничении неврозов от неврозоподобных состоя-
ний следует учитывать следующее.
1. Невроз всегда является самостоятельным заболева-
нием, в этиологии которого ведущая роль принадлежит
психотравме. Неврозоподобные состояния возникают при
56
| воздействии экзогенных факторов и не являются самостоя-
у тельными заболеваниями (В. Ф. Матвеев, 1979).
- 2. Специфика невротической симптоматики может иметь
некоторое значение при разграничении этих состояний. Так,
для неврастении характерны психическая утомляемость,
истощаемость, раздражительность. При астениях непсихо-
генного характера преобладают физическая утомляемость,
адинамия, психопатологические расстройства стоят на вто-
ром плане. При неврастении психопатологические, нейро-
соматические, нейровегетативные расстройства характеризу-
ются многообразием и лабильностью клинических призна-
ков, при непсихогенных астениях наблюдаются длительное,
монотонное течение, однообразная симптоматика. Тече-
ние невроза,' состояние компенсации и декомпенсации за-
висят от характера значимого конфликта и преморбидных
особенностей личности, на динамику неврозоподобного со-
\ стояния влияет тип течения основного заболевания. При
• неврозах хороший терапевтический эффект дают отдых,
психотерапия, при неврозоподобных состояниях—лекар-
- Г ственная терапия.
От психозов неврозы отличаются отсутствием психоти-
ческих симптомов, в частности от неврозоподобной шизо-
френии — непрогредиентным течением и отсутствием про-
грессирующих изменений личности.
От психопатий неврозы отличаются парциальностью
- личностных расстройств, сохранностью критического отно-
шения к болезни, способностью адаптироваться к среде.
Неврозы возникают после психотравмы и имеют четкое
начало.
На наш взгляд, диагностика при неврозах и неврозопо-
добных состояниях включает следующие этапы: 1. Установ-
ление этиологического момента (психо-, физиогения).
2. Установление клинического синдрома: а) психогении:
- неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, реак-
тивно-невротическое состояние; б) физиогении: астениче-
'-'. ский синдром, астено-депрессивный синдром и т. д.; в) асте-
но-невротический синдром. 3. Определение периода и ха-
рактера течения заболевания: начальный период; период
стабилизации — с быстрым обратным развитием и затяж-
ным течением; период выздоровления. 4. Выявление особен-
ностей личности больного: гармонически развитая личность,
акцентуированная личность, психопатия. 5. Установление
степени нарушения трудоспособности: легкая, умеренная,
выраженная.
57
Примеры диагнозов
1. Неврастения (гиперстеническая форма), умеренно выраженная,
начальный период.
2. Невроз навязчивых состояний, затяжное течение у личности с
тревожно-мнительными чертами характера, умеренно выраженные на-
рушения, период стабилизации.
3. Реактивно-невротическое состояние, выраженные нарушения в эмо-
циональной сфере, период выздоровления.
4. Патологический климакс. Астено-невротический синдром в выра-
женной степени, затяжное течение у личности с истерическими чертами
характера.
5. Язвенная болезнь. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в
фазе обострения. Астенический синдром соматогенного характера, уме-
ренно выраженный, период стабилизации.
6. Тиреотоксикоз. Астено-вегетативный синдром эндокринного гене-
за с преобладанием симпатического тонуса, затяжное течение, значитель-
но выраженные нарушения, период стабилизации.
ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
По данным ВОЗ, частота черепно-мозговой травмы за-
метно возросла, при этом у 60 % больных отмечены стой-
кие органические и функциональные последствия (Л. О. Ба-
далян, 1984). Даже при сравнительно благополучном
течении заболевания психосоциальная адаптация у лиц,
перенесших закрытую черепно-мозговую травму, затрудне-
на (N. Brooks, 1986). По данным Е. Л. Мачерет и И. 3. Са-
мосюка (1986), от б до 8 % всех неврологических больных
составляют лица с последствиями черепно-мозговой трав-
мы. Эти сведения полностью совпадают с нашими наблю-
дениями. Затруднения при диагностике и экспертизе по-
следствий закрытой черепно-мозговой травмы объясняются
рядом причин. У них даже при наличии морфологиче-
ских изменений в мозге могут не обнаруживаться симп-
томы органического поражения нервной системы. При
выявлении же таких симптомов часто возникают затрудне-
ния при установлении этиологической связи их с перене-
сенной ранее травмой ввиду отсутствия специфических для
травмы нарушений. Все это приводит к различному экс-
пертному подходу, поскольку отсутствуют общепринятые
экспертные критерии. Несмотря на более чем столетний
период изучения, до сих пор не создано унифицированной
классификации последствий закрытой черепно-мозговой
травмы, отсутствует общепринятая терминология для обо-
значения посттравматических состояний. Отчасти это свя-
зано со сложными условиями, в которых развивалось уче-
ние о последствиях закрытой черепно-мозговой травмы.
Толчком к пристальному ее изучению стало бурное разви-
тие транспорта и промышленности в странах Западной
58
Европы во второй половине XIX в., повлекшее за собой
значительный рост нейротравматизма. Были созданы спе-
циальные больницы для обследования пострадавших. Имен-
но тогда возник термин «рентный невроз». Велись длитель-
ные и бесплодные дискуссии между сторонниками органи-
ческого и психогенного происхождения заболевания. Сугубо
травматические симптомы смешивались с психогенными
и наоборот. Именно этими недостатками отличалось со-
зданное в конце XIX в. учение о так называемом травма-
тическом неврозе. Поэтому в дальнейшем делались попыт-
ки разграничить истинно травматические и психогенные за-
болевания. Выделяли коммоционный, эмоционный неврозы
и истеротравматические расстройства (М. И. Аствацатуров,
1935), а затем значительное распространение получили по-
нятия «травматическая церебрастения» и «энцефалопатия»
.(М. О. Гуревич, 1937). В годы ВОВ (1941—1945 гг.) была
изучена роль гипоталамической области, физиопатические
нарушения, и многие синдромы, трактовавшиеся ранее как
истерические, стали рассматриваться как травматические.
Создана концепция травматической болезни головного моз-
га. Все эти достижения отразились на учении о послед-
ствиях закрытой черепно-мозговой травмы. Подверглись
критике термины «церебрастения» и «энцефалопатия», как
суммарные и неопределенные. Описано множество конкрет-
ных посттравматических синдромов. Предложены различ-
ные классификации, построенные в основном по синдромо-
логическому признаку, что, с нашей точки зрения, является
наиболее правильным вариантом решения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17