По отноше-
нию к мозжечковому намету все опухоли делят на супра-
и субтенториальные.
87
Патоморфологическая классификация приведена в пре-
дыдущем разделе.
Течение. Как уже отмечалось, в общем для опухолей
головного мозга характерно прогрессирующее течение. Од-
нако, в зависимости от вида опухоли, из этого типичного
варианта могут быть исключения. Так, доброкачественные
опухоли характеризуются медленно прогрессирующим те-
чением, но при них могут наблюдаться длительные ремис-
сии, что необходимо учитывать при диагностике.
Для злокачественных опухолей свойственно быстрое
прогрессирующее течение. Иногда они дебютируют острым
началом, что может навести на ошибочную мысль об ост-
ром нарушении мозгового кровообращения или энцефалите.
Клиника. Различают симптомы опухолей головного моз-
га общемозговые и очаговые. Из очаговых выделены пер-
вичноочаговые, или локальные, и вторичноочаговые — симп-
томы «по соседству» и отдаленные.
Общемозговые симптомы обусловлены повышением вну-
тричерепного давления и связаны в первую очередь с лока-
лизацией опухоли. К ним относятся: головная боль, рвота,
головокружение, застойные диски зрительных нервов, обо-
лочечные симптомы и психические нарушения.
Перзичноочаговые симптомы возникают в результате
прямого механического воздействия опухоли на мозговую
ткань; примером могут служить припадки при опухолях
центральных извилин.
Симптомы «по соседству» связаны с поражением близ-
расположенных к опухоли участков мозга, не пораженных
самой опухолью. Они возникают в результате механическо-
го давления опухоли на соседние отделы мозга, отека и на-
бухания мозговой ткани в окружности опухоли или смеще-
ния опухолью соседних отделов мозга. Примером могут
служить наблюдающиеся при опухолях мозжечка стволо-
вые явления.
Отдаленные симптомы возникают в результате воздей-
ствия опухоли на участки мозга, значительно от нее уда-
ленные, и обусловлены повышением внутричерепного дав-
ления, дислокацией и ущемлением отдельных участков моз-
га (например, височной доли, продолговатого мозга).
Следует учитывать, что один и тот же симптом в зави-
симости от механизма возникновения может быть как об-
щемозговым, так и локальным. Например, разрушение
спинки турецкого седла опухолью, растущей в этой области,
является очаговым симптомом, если же он вызван повы-
шением внутричерепного давления, то общемозговым.
88
Наиболее важное значение для распознавания локали-
зации опухоли имеют первичноочаговые симптомы, возни-
кающие в результате повреждения мозгового вещества рас-
тущей опухолью точно в месте ее расположения. Вторично-
очаговые симптомы, появляющиеся позже .вследствие по-
вреждения участков мозга, более или менее удаленных от
места расположения опухоли, могут даже затруднить топи-
ческую диагностику. Поэтому чрезвычайно важно устано-
вить порядок появления симптомов, это дает возможность
выяснить, какие из них следует отнести к первичноочаго-
вым. Общемозговые симптомы, в основном свидетельствую-
щие о повышении внутричерепного давления, не позволяют
судить ни о характере, ни о месте расположения опухоли.
Клиническую картину заболевания во многом опреде-
ляет локализация опухоли. Опухоли, расположенные супра-
тенториально, характеризуются более доброкачественным
течением и поздним развитием общемозговых симптомов.
При субтенториальной локализации новообразования ги-
пертензионно-гидроцефальный синдром развивается рано,
иногда одновременно с очаговыми симптомами, и быстро
прогрессирует.
Анализ клинических данных. Мы проанализировали
4000 протоколов вскрытия, в 154 случаях выявлены опухо-
ли мозга (3,8 %). Из них первичных опухолей мозга было
50, метастатических—104. Такое соотношение определя-
лось спецификой лечебных учреждений, где на одно невро-
логическое отделение приходилось по нескольку отделений
соматического поофиля.
В возрасте 20—29 лет было 11 человек, 30—39 лет —
12 человек, 40—49 лет — 23 человека, 50—59 лет — 53 че-
ловека, свыше 60 лет — 55 человек.
Первичные опухоли мозга. Супратенториальная локали-
зация выявлена у 35 человек (у 34 в полушариях мозга,
у одного больного в гипофизе). При этом опухоли локали-
зовались в лобной доле у 12, височной—у 11, теменной—
у 5, затылочной — у 6 человек.
Односторонняя локализация опухоли отмечена у 31 че-
ловека (левое полушарие — у 18, правое — у 13, двусторон-
няя— у 2 человек). У 14 человек была поражена одна де-
ля, у 17 — две доли и у 3 человек — 3 доли.
Субтенториальная локализация опухоли выявлена у
1-5 человек, из них в стволе мозга — у 7, полушариях моз-
жечка — у 6, в мосто-мозжечковом углу — у 2.
По гистологическому строению опухоли распределялись
так: в 38 случаях выявлены глиомы (медуллобластома —
89
у 11, мультиформная спонгиобластома — у 21, астроцито-
ма — у 4, олигодендроглиома — у 2). В 9 случаях выявле-
на менингиома (арахноидэпителиома —у 4, ангиоретикуле-
ма — у 3, эндотелиома — у 2). Невринома слухового нерва
обнаружена у 2 человек, аденома гипофиза — у одного.
Прижизненный диагноз был поставлен 45 больным
(90 %). У 2 больных молодого возраста с опухолями ство-
ла мозга ошибочно был диагностирован энцефалит (острое
начало, быстрое развитие, клеточно-белковая диссоциация
в спинномозговой жидкости). У 3 больных пожилого воз-
раста с мультиформной глиобластомой состояние ошибоч-
но было расценено как цереброваскулярная недостаточ-
ность с псевдотуморозным течением.
Локализация опухоли правильно установлена у 40 че-
ловек (80 %), природа опухоли распознана лишь у 28 че-
ловек (56 %).
Метастатические опухоли мозга выявлены у 104 человек
(2,5%).
Гистологически они распределялись так: рак — 73
(70,2 %) случая, гипернефрома — 14 (13,5 %), меланома —
11 (10,6 %), саркома —6 (5,7 %) случаев.
Локализация первичного очага: легкие — у 56 человек,
почки — у 14, желудок — у 11, кости — у 5, печень —у 3,
вилочковая железа — у 1, средостение — у 1 человека.
Из 104 человек метастазы опухоли в мозг протекали без
видимых клинических проявлений у 20. Обычно это были
чрезвычайно ослабленные больные, иногда в терминаль-
ных стадиях болезни. На секции у них были выявлены
множественные мелкие метастазы в оболочки мозга, веще-
ство полушарий.
У 84 больных были обнаружены те или иные симптомы
поражения головного мозга. Из них у 15 человек заболева-
ние манифестировало мозговой симптоматикой. В таких
случаях отмечалось острое начало в виде эпилептических
припадков, иногда по типу эпилептического статуса. У дру-
гих заболевание протекало инсультообразно с быстрым раз-
витием очаговой симптоматики.
У 44 человек симптомы метастазов появились через
1—6 мес после начала основного заболевания, у 12 — от 7
до 12 мес, у 7 — от 1 до 6 лет, у' 6 человек сроки метастази-
рования установить не удалось.
Сроки жизни после появления симптомов метастазов в
головной мозг: до 2 мес —71 %, до 4 мес —26 %, свыше
4 мес — 3 % •
В зависимости от локализации первичного очага боль-
ные распределялись так.
1. Рак легкого. Выявлен у 298 больных, из них мета-
стазы в мозг наблюдались у 56 (29 %). УЗ больных мета-
стазы локализовались только в мозге, у 53 метастазами
было поражено от 2 до 6 органов. Не диагностированы при
жизни метастазы у 10 человек.
2. Гипернефрома. Выявлена у 40 больных, из них у 14
(35 %) отмечены метастазы в мозг (единичные — у 5, мно-
жественные — у 9). У 4 человек метастазы обнаружены
только в мозге; у 10 метастазами было поражено еще от
2 до 6 органов. Метастазы не диагностированы при жизни
у 2 человек.
3. Рак желудка. Выявлен у 412 человек, из них у 13
(3%) обнаружены метастазы в мозге (единичные — у 5,
множественные — у 8). Только в мозге метастазы локали-
зовались у 1 больного, у 12 было поражено от 2 до 5 орга-
нов. При жизни метастазы не диагностированы у 3 человек.
4. Меланома. Выявлена у 11 человек, причем у всех
были метастазы в мозг (множественные), Только в мозге
метастазы обнаружены у 1 больного, у 10 человек было
поражено еще от 9 до 12 органов. При жизни метастазы
не диагностированы у 2 человек.
5. Саркома. Выявлена у 28 больных, из них у 6 были
метастазы в мозг (множественные — у 3, единичные — у 3).
Помимо мозга отмечалось поражение еще от 2 до 3 орга-
нов. При жизни диагноз не был установлен у 1 человека.
6. Рак печени. Выявлен у 46 человек, из них метастазы
в мозг обнаружены у 3 человек (единичные—у 1, множе-
ственные— у 2). У всех больных, помимо мозга, было по-
ражено еще 2—4 органа. При жизни диагноз не был уста-
новлен у 1 человека.
7. Рак кишечника. Выявлен у 126 человек, метастазы
в мозге были у 2 человек (1,5 %). У всех больных, помимо
мозга, были поражены от 2 до 4 органов. При жизни диаг-
ноз не был установлен у 1 человека.
8. Рак вилочковой железы. Наблюдался у 1 больного.
У него был обнаружен также единичный метастаз в мозге.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что диагно-
стические ошибки чаще встречаются при метастатических
опухолях мозга.
Так, при жизни диагноз первичной опухоли мозга был
правильно установлен в 90 % случаев. Причиной диагнос-
тических ошибок была неправильная интерпретация симп-
томов при остром развитии заболевания, что наталкивало
на мысль об энцефалите или инсульте. Более трудным ока-
залось определение локализации опухоли, которая была
установлена в 80 %. Еще труднее оказалось распознавание
91
природы опухоли. Она была правильно установлена в 56 %
случаев.
Диагноз метастатических - опухолей мозга при жизни
установлен в 81 %. Диагностические ошибки чаще встреча-
лись у больных с множественными мелкими метастазами,
особенно в оболочки мозга. В таких случаях заболевание
протекало бессимптомно, особенно у сильно ослабленных
больных, у которых правильная оценка нарушения мозго-
вых функций представлялась достаточно сложной, или про-
являлось медленно прогрессирующими расстройствами со-
знания, психическими нарушениями. Эти признаки расце-
нивались как проявление интоксикации центральной нерв-
ной системы. Гипертензионный синдром в этих случаях
развивался поздно.
Кроме того, причиной диагностических ошибок было
острое начало заболевания, которое симулировало эпилеп-
сию, энцефалит, инсульт.
Формулировка диагноза. Вероятно, не требует доказа-
тельств значимость для больного своевременного установ-
ления диагноза опухоли мозга, ее локализации и морфоло-
гического строения. Однако даже при использовании
современных методов обследования практически распозна-
вание опухоли мозга возможно лишь в 95—96 %, ее лока-
лизации—в 90—92 %, природы —в 65—70 % (И. Я. Раз-
дольский, 1956; X. Г. Ходос, 1974). Это подтверждают и
наши данные. Диагностические ошибки чаще касаются слу-
чаев, при которых синдром внутричерепной гипертензии
выражен недостаточно или вовсе отсутствует. Иногда источ-
ником ошибок является неправильная интерпретация обна-
руженных патологических симптомов, которые расценивают
как признаки энцефалита, эпилепсии, недостаточности со-
судов мозга. Температурная реакция, оболочечные симпто-
мы, клеточно-белковая диссоциация в спинномозговой
жидкости могут навести на мысль о нейроинфекционном
процессе.
Медленное развитие очаговых симптомов и незначи-
тельная выраженность общемозговых, наблюдающиеся
иногда при тромбозе мозговых сосудов, особенно у лиц
пожилого возраста, вынуждают проводить дифференциаль-
ную диагностику с сосудистыми мозговыми нарушениями.
Апоплектиформное начало заболевания, эпилептический
синдром в дебюте наблюдаются также при сосудистых
заболеваниях и при опухолях головного мозга, что услож-
няет дифференциальную диагностику (Н. К. Боголепов,
1971; Н. В. Лебедева, 1975; Е. И. Вирозуб, 1986). Неуклон-
но прогрессирующее течение заболевания свидетельствует
92
в пользу опухоли головного мозга. Н. J. Huffman (1986)
придает значение диссоциации между выраженностью оте-
ка дисков зрительных нервов и нормальным внутричереп-
ным давлением. Однако окончательно вопрос может быть
решен с помощью параклинических методов исследования.
Диагностика опухоли головного мозга включает три
диагностических этапа: установление опухоли, ее локали-
зации и природы.
Об опухоли мозга свидетельствуют прогрессирующий
характер церебрального процесса, а также общемозговые
и очаговые симптомы. Однако необходимо взять за правило
проводить полноценное и направленное исследование для
исключения опухолевого процесса у всех больных с цере-
бральной симптоматикой неясного генеза даже при отсут-
ствии типичных для опухоли мозга признаков, так как
диагностическая ошибка в таких случаях всегда является
роковой для больного и должна считаться самой тяжелой
в клинической практике невропатолога.
Топический диагноз основывается на тщательном вы-
». явлении очаговых симптомов. Учитывая, что к невропато-
{'логу больные чаще обращаются тогда, когда уже разви-
лись симптомы по соседству, а иногда и отдаленные, необ-
ходимо тщательное изучение анамнеза, так как топическое
L! значение имеют лишь симптомы, развившиеся самыми
первыми. Играет роль также последовательность присоеди-
нения остальных симптомов. Установлению локализации
опухоли помогают также параклинические методы иссле-
дования.
Наиболее трудной задачей является установление при-
\ роды опухоли. При разграничении злокачественной или
доброкачественной опухоли следует учитывать остроту
• развития очаговых и общемозговых симптомов. При ме-
дуллобластоме, мультиформной спонгиобластоме, метаста-
зах рака выраженная симптоматика развивается на протя-
Чкении 2—3 нед, при доброкачественных опухолях заболе-
"Вание прогрессирует медленно, иногда многие месяцы и
годы. Если у ребенка опухоль локализуется в мозжечке,
это обычно медуллобластома. Если у взрослого определя-
ется опухоль в полушариях мозга, в первую очередь .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17