Этиологию заболевания (по совокупности клинико-
анамнестических данных и результатов исследования спин-
номозговой жидкости) мы установили у 45 человек (62 %),
из них у 23 человек диагностирован постгриппозный, у 7 —
эпидемический, у 5 — гриппозный, у 4 — вакцинальный, у
3 — ревматический, у 1 — герпетический, у 1 — клещевой
и еще у 1 человека — подострый склерозирующий Ван-Бо-
гарта.
Диагноз эпидемического энцефалита был установлен с
учетом сезонности заболевания (осенне-зимний период) и
на основании сочетания таких симптомов, как патологиче-
ская сонливость, глазодвигательные расстройства, вестибу-
лярные и вегетативные нарушения (головокружение, ни-
стагм, усиленная жировая смазка лица, гиперсаливация).
3. Арахноидит. У 12 больных арахноидит развился пос-
ле перенесенных инфекций (респираторные заболевания,
ангина), у 21 — на фоне вяло текущего этмоидита, гаймо-
рита, фронтита, отита.
У 19 человек отмечена базальная локализация процес-
са, у 14 — конвекситатная.
У 12 диагностирована слипчивая форма, у 5 — кистоз-
ная, у 16 — смешанная. Диагноз установлен на основании
данных анамнеза (предшествующая инфекция, вяло теку-
щий очаговый воспалительный процесс) и данных объек-
тивного исследования (симптомы очагового поражения
мозга, нечеткость границ или отечность дисков зрительных
нервов, выпадение полей зрения, изменения на пневмоэн-
цефалограмме).
4. Миелит. У 2 больных миелит развился на высоте
респираторного заболевания, протекающего с высокой тем-
пературой.
5. Полиневрит. С полиневритом мы наблюдали 45 боль-
ных, из них у 28 он развился после респираторных инфек-
ций, у 12 — после ангины, у 3 — после пневмонии, у 1 — пос-
ле дизентерии и еще у 1 — на фоне рожистого воспаления
голени.
Таким образом, наши наблюдения в основном совпадают
с данными литературы о частоте и характере нейроинфек-
ций, встречающихся в настоящее время. Наиболее сложны
для диагностики отдельные формы энцефалита, менингита,
миелита. В какой-то мере установлению правильного диаг-
82
яоза могут способствовать такие косвенные признаки, как
cesoHHOCTb заболевания и некоторые специфические симп-
ртомы (сонливость, гиперсаливация и т. д.).
Формулировка диагноза. Диагноз инфекционных забо-
леваний нервной системы и особенно их последствий пред-
ставляет значительные трудности.
Во-первых, отсутствие доступных методов лабораторной
" диагностики затрудняет установление этиологии заболева-
ния. Поэтому в острый период диагноз основывается часто
лишь на общеинфекционных признаках и патологических
I симптомах, свойственных поражению того или иного отде-
Ц.ла нервной системы (энцефалит, миелит и т. д.). В какой-то
W'iMepe уточнению диагноза способствуют дополнительные
Еметоды диагностики (люмбальная пункция, исследование
Спинномозговой жидкости).
Еще более трудной является диагностика последствий
гренесенного инфекционного заболевания нервной систе-
||Ы. Многие из нейроинфекций в острый период протекают
| нерезко выраженными общеинфекционными симптомами,
невропатологу такие больные попадают много позже,
эсле окончания острого периода болезни, в связи с раз-
ившимися осложнениями, когда трудно установить при-
«шо-следственные связи между имеющимся синдромом и
еренесенной инфекцией.
Отсутствие четких диагностических критериев приводит
тому, что обнаруженная неврологическая патология не-
|ыясненного происхождения нередко трактуется как послед-
зия инфекции. Особенно это касается арахноидита, кото-
лй часто диагностируется без достаточных оснований и
фазируется лишь на жалобах больного (например, при
норной головной боли).
Наш опыт свидетельствует, что наиболее часто с оши-
эчным диагнозом нейроинфекций и их последствий фигу-
^.ioT сосудистые и вертеброгенные заболевания нервной
f/системы (например, при вертебро-б^азилярной недоетаточ-
'; ности устанавливают диагноз стволового энцефалита, при
сосудистых цефалгиях — арахноидита, при вегетативно-ал-
гическом синдроме вертеброгенной природы — ганглионита,
инфекционной миалгии и т. д.).
Все это приводит к гипердиагностике последствий пере-
а';,несенных нейроинфекций, что недопустимо, так как мо-
Жет маскировать более тяжелые заболевания нервной си-
|Стемы (например, опухоль мозга).
К Поэтому во избежание гипердиагностики при установ-
рении диагноза инфекционного заболевания нервной систе-
или его последствий необходимо принимать во внима-
83
ние следующие моменты: а) наличие предшествующего или
текущего заболевания с общеинфекционными симптомами
(установленной или невыясненной этиологии); б) наличие
вялотекущего воспалительного процесса или очаговой ин-
фекции (хроническая пневмония, ревматизм, синусит, отит,
тонзиллит и др.); в) наличие объективных симптомов по-
ражения нервной системы, выявляемых клиническими или
параклиническими методами (люмбальная пункция, ПЭГ,
ЭхоЭГ и т. д.).
Во всех случаях необходимо стремиться выяснить этио-
логию заболевания и установить причинно-следственную
связь между обнаруженной патологией и текущей или пе-
ренесенной инфекцией. Только при установлении такой
связи диагноз инфекционного заболевания нервной системы
становится доказательным.
Если этиологию заболевания невозможно определить,
следует ограничиться синдромологическим диагнозом: ство-
ловой энцефалит, серозный менингит.
И, наконец, если убедительных данных в пользу инфек-
ционного поражения нервной системы нет, то после указа-
ния на выявленный синдром следует употреблять формули-
ровку «неясной этиологии». Например: «Арахноидит выпук-
лой поверхности правого полушария головного мозга
неясной этиологии».
Примеры диагнозов
1. Клещевой энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма, тяже-
лое течение, вялый паралич шейных мышц и нерезко выраженный ниж-
ний парапарез центрального характера, острый период.
2. Стволовой энцефалит неясной этиологии, окуло-вестибулярная
форма средней тяжести, период выздоровления.
3. Последствия перенесенного цереброспинального менингита. Внут-
ренняя гидроцефалия, умеренно выраженная. Оболочечно-мозговой ру-
бец в области передней центральной извилины справа, нерезко выра-
женный левосторонний гемипарез и редкие приступы очаговой эпилеп-
сии, стабильное течение, период стойких остаточных явлений.
4. Гипоталамический синдром неясной этиологии, вегетативно-сосу-
дистая форма средней тяжести, нарушения терморегуляции, частые сим-
патико-адреналовые кризы.
ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Опухоли головного мозга занимают по частоте пятое
место среди прочих опухолей и составляют 3,5—4 % всех
органических заболеваний нервной системы.
Раннее выявление опухоли и оперативное ее удаление
являются общей задачей врачей всех специальностей, имею-
щих отношение к диагностике и лечению этого тяжелого
84
заболевания. Задача эта облегчается развитием нейрохи-
рургии, прогрессом диагностики, применением ставших уже
традиционными методов диагностики (ангиография, ПЭГ)
и таких современных методов, как компьютерная томогра-
фия и более информативный ядерно-магнитный резонанс
(Van H. Albert, 1987; V. Wagle и соавт., 1987).
Однако нужно помнить, что появление сложной диагно-
стической аппаратуры, позволяющей с большой точностью
выявить опухоль мозга, ни в коем случае не подменяет
клинического неврологического обследования больных.
На ранних этапах заболевания больные, как правило,
обращаются к невропатологу, от квалификации которого
зависит дальнейшая их судьба, поскольку в специализиро-
ванные лечебные учреждения такие больные направляют-
ся именно по инициативе невропатолога.
На современном этапе, когда значительно улучшились
исходы оперативного лечения больных с опухолями голов-
ного мозга, ранняя диагностика приобретает особое зна-
чение, так как прогрессирование внутричерепной гипертен-
зии, метастазирование значительно утяжеляют прогноз, а
иногда делают нецелесообразным само оперативное вме-
шательство.
Этиология и патогенез. Этиология опухолей мозга, как
\ и этиология опухолей вообще, изучена недостаточно. В про-
цессе роста опухоли принимают, вероятно, участие много-
рчисленные общие и местные факторы. Предполагают, что
;опухоли головного мозга развиваются из незрелых клеток
под влиянием экзогенных и эндогенных факторов (травмы,
инфекции, гормоны). Возможно, имеют значение некоторые
иммунные механизмы. Таким образом, опухоли по своей
природе полиэтиологичны и наряду с дизонтогенетическими
существуют дизэмбриологические и гиперплазиогенные опу-
холи (И. М. Иргер, 1982).
Опухоль оказывает на мозг сложное и многообразное
влияние. Помимо чисто механического воздействия, она вы-
зывает также отек, набухание мозга, нарушения крово- и
ликворообращения, приводит к дислокации его структур,
нарушает нейродинамические процессы. Гипоксические из-
менения в коре, подкорковых узлах, гипоталамо-гипофизар-
ной области, лимбико-ретикулярной системе обусловливают
гормональные и обменные сдвиги.
Патоморфология. Патоморфологическое строение опу-
холи в большой степени влияет на клиническую картину
болезни, течение, прогноз и методы лечения. Некоторые
виды опухолей растут медленно, оттесняя и сдавливая моз-
говую ткань, будучи от нее достаточно отграниченными,
85
иногда даже капсулой. Другие опухоли обладают способ-
ностью при своем росте инфильтрировать мозговую ткань
и развиваются быстро.
По патоморфологическому строению опухоли головного
мозга делят на следующие основные группы: нейроэктодер-
мальные, оболочечно-сосудистые, гипофизарные и метаста-
тические. К редким видам относятся бидермальные, гетеро-
топические, системные и наследственные (И. С. Бабчин,
И. П. Бабчина, 1973).
Нейроэктодермальные опухоли, берущие начало из эле-
ментов наружного эктодермального листка зародышевого
пузыря, являются истинными опухолями мозга. Они пред-
ставлены в основном глиомами, растущими из вещества го-
ловного мозга, и невриномами, развивающимися из шван-
новских оболочек нервов. Глиомы составляют 55 % всех
опухолей мозга (X. Г. Ходос, 1974). Л. И. Смирнов (1959)
все глиомы разделяет на зрелые (астроцитомы, олигоденд-
роглиомы, эпендимомы и др.), недозрелые (астробластомы,
олигодендроглиобластомы, эпендимобластомы) и незрелые
(мультиформные спонгиобластомы, медуллобластомы).
В зависимости от степени зрелости глиомы оказывают
на мозг неодинаковое воздействие. Чем меньше дифферен-
цированы клетки опухоли, тем злокачественнее ее течение.
К наименее зрелым и наиболее злокачественным отно-
сится медуллобластома. Она составляет 10 % всех глиом,
быстро растет, склонна к метастазированию, локализуется
обычно в мозжечке. Радикальное их удаление невозможно.
Мультиформная спонгиобластома, составляющая 30 %
всех глиом, состоит из более зрелых клеток — спонгиобла-
стов. Она также является злокачественной опухолью, хотя
и в меньшей степени, чем медуллобластома. Быстро растет,
может достигать больших размеров, способна к метастази-
рованию. Локализуется обычно в полушариях головного
мозга, мозжечке. Радикальное удаление невозможно.
Астроцитома является менее злокачественной, чем пре-
дыдущие виды глиом. Состоит из окончательно сформиро-
вавшихся глиозных клеток. Составляет около 40 % всех
глиом. Растет медленно, отграничена от окружающих тка-
ней, иногда достигает больших размеров, локализуется ча-
ще в полушариях головного мозга, реже в мозжечке. Опера-
тивное лечение весьма эффективно.
Олигодендроглиома — встречается редко, протекает бо-
лее доброкачественно, растет медленно, локализуется в по-
лушариях головного мозга.
Невринома — встречается в 15—20% случаев всех
внутричерепных опухолей. В полости черепа исходит из
86
слухового нерва, локализуется в мосто-мозжечковом углу,
растет медленно, не прорастает мозговой ствол, относится
к доброкачественным опухолям. Операция дает хороший
эффект.
Оболочечно-сосудистые опухоли исходят из клеточных
структур мозговых оболочек и сосудов. Составляют около
20 % всех внутричерепных опухолей. Это доброкачествен-
ные опухоли, они хорошо отграничены от мозгового веще-
ства, имеют соединительнотканную капсулу. Часто вызы-
вают реактивные изменения в костях черепа. Операция
дает хороший эффект.
Гипофизарные опухоли составляют 8—10 % мозговых
опухолей и делятся на аденомы и краниофарингиомы.
Метастатические опухоли головного мозга встречаются
в 3—62,7 % случаев (А. П. Ромоданов и соавт., 1973). Та-
кие колебания связаны со спецификой лечебных учрежде-
ний, где проводились исследования. Метастазировать в го-
ловной мозг могут практически все злокачественные опухо-
ли, однако чаще другихх источником метастазирования
является рак легкого, грудной железы, гипернефрома, ме-
ланома, саркома.
Опухоли желудочно-кишечного тракта метастазируют
в мозг реже.
P. Berlit и Н. Ganshirt (1985) отмечают, что среди вну-
тричерепных метастазов 80 % локализовались супратенто-
. риально, 15 % —в мозжечке, 5 % —в стволе мозга. Наи-
более частым источником метастазирования были первич-
ная карцинома легких (26,6 %), рак молочной железы
(19,5 %). Поджелудочная железа и мочевой пузырь такие
метастазы давали редко. Латентный период между мани-
фестацией симптомов первичного очага и метастазов —
1—3 года.
По данным V. Pechova-Petrova и P. Kalvach (1986), рак
легкого явился источником метастазов в 30 %, молочной
железы — в 15,8%, почек — в 11,7%, меланома — в 9,2%
случаев.
Классификация. Запросам и требованиям клиники наи-
более соответствует классификация опухолей головного моз-
га, основанная на двух основных признаках: топографо-
анатомическом и патоморфологическом.
Топографо-анатомическая классификация предусматри-
вает деление опухолей по отношению к веществу головного
мозга и соответственно различают внемозговые, внутримоз-
говые и внутрижелудочковые новообразования.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17