1) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения в положении боль­ного лежа. Используется при функциональных поражениях шейных сегментов (блокадах) на любом уровне, включая и головные сочленения; она применима и в том случае, когда имеющаяся гипомобильность сопровождается ощущением же­сткого сопротивления, и в случае мягкой границы ограниче­ния движения.
а) Манипуляция позволяет достичь хорошего мы­шечного расслабления пациента. Она относится к типу мани­пуляций сопровождения, т. е. сегмент, на котором проводится прием, «открыт» снизу, что позволяет выполнить прием более комфортно для пациента. Кроме того, эта манипуляция имеет целью дистракцию суставной щели и является поэтому более щадящей формой толчковых манипуляций. Их обычно реко­мендуется проводить первыми. У пациентов со скрытой фор­мой вертебрально-базилярной недостаточности, возможными явлениями остеохондроза, у пожилых больных эта группа ма­нипуляций часто единственно возможная. (Смотри рисунок 48, вариант 1).
Занимая исходное положение для проведения манипуля­ций, пациент укладывается на кушетку лицом вверх, руки сво­бодно лежат вдоль туловища, плечи находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит несколько сбоку в изголовье пациента. Однако для пра­вильного проведения манипуляций важно, чтобы ось головы и шеи пациента находилась в одной плоскости с его туловищем, то есть продольно. Поэтому для более надежной фиксации го­ловы больного врач садится на кушетку, как на коня, уклады­вая голову больного на бедро впереди расположенной ноги и разворачивая свой корпус в этом же направлении. Далее врач захватывает голову больного одной рукой так, чтобы она по­коилась на его предплечье, а пальцы обхватывали его подбо­родок. Другая рука с помощью основания указательного паль­ца образует тесный контакт сразу за поперечным отростком верхнего позвонка «блокированного» шейного сегмента в мес­те соединения суставной площадки и задней дуги. Врач мини­мально наклоняет голову пациента в сторону контактирующей руки так, чтобы радиальный край указательного пальца не со­скальзывал с выбранного поперечного отростка.

Рисунок 48. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения.
Вариант 1.

Рисунок 49. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и приема сопровождения.
Вариант 2.
Несколько иное исходное положение врач занимает, если помимо разделения сочленяющихся поверхностей необходимо увеличить и боковой наклон в «блокированном» сегменте. В этом случае он выполняет боковое сгибание (наклон) головы паци­ента в направлении вверх, к себе, до тех пор, пока не ощутит вершину этого сгибания точно под своим контактирующим указательным пальцем. Исходное положение в этом случае отличается от предше­ствующего исключительно некоторым усилением бокового сги­бания. Важно помнить, что голова при этих приемах только незначительно ротируется, за исключением сегмента «заты­лочная кость - атлант» При выполнении манипуляции на этом уровне радиальный край указательного пальца контактирует с сосцевидным отростком височной кости, а голо­ва, как было отмечено, ротирует­ся с помощью другой руки в на­правлении лицом от врача. Цель та­кой ротации - «замыкание» сочленения «атлант - аксис» и его защита. Степень ротации все же не должна быть полной, так как в этом случае вовлекаются каудально рас­положенные сегменты шейного от­дела. Наклон головы пациента в сторону контактирующей руки сохраняется минимальным. Запястье этой руки расположено в продолжении продольной оси контакта, а при положении врача сидя так расположено не только запястье, но и предплечье.
б) И наконец, подобная манипуляция может быть выполнена на сочленении «атлант - аксис» (рис. 49, вариант 2). В этом случае исход­ное положение несколько изменя­ется. Чтобы достичь целенаправлен­ной дистракции (разделения сустав­ных поверхностей) и устранить блокаду в сочленении С.1 - С.2, надо создать «замыкание» в сочленении «затылочная кость - атлант». Это­го можно достичь комбинацией легкого наклона головы к врачу и очень небольшой ротации лицом в противоположную сторону. Основа­ние указательного пальца перемещается на дугу атланта (С.1) и его поперечный отросток. Запястье врача (по возможности и предплечье) находится по продольной оси тракции. Как и в предыдущем приеме, врач должен избегать разгибания головы больного из-за возможности приступа головокружения. Врач, проводя манипуляции при занятом исходном поло­жении - без бокового сгибания, после мобилизирующего эла­стичного тракционного движения переходит к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем (в фазе выдоха больного) выполняет манипуляционный толчок с помощью обеих рук в направлении тракции (конечно, акцентированное усилие прикладывается с помощью контактирующей руки). Если же врач занял исходную позицию для тракционной манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы боль­ного, то после серии эластичных мобилизирующих движений в направлении тракции он создает преднапряжение в сегмен­те, за которым (на выдохе больного) врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок акцентируется контактирую­щей рукой в направлении к противоположной стороне шеи и краниально, то есть выполняется почти диагонально (в плос­кости разделяемых суставных поверхностей). Другая рука врача синхронно проводит тракцию. Таким образом, на ее фоне и осуществляется форсированный боковой наклон.
Аналогичным образом в фазе выдоха пациента, после се­рии эластичных мобилизирующих тракционных движений и создания преднапряжения в соответствующем исходном поло­жении, выполняются прицельные тракционные манипуляции на головных сегментах («затылочная кость - атлант», «атлант - аксис»). Прилагаемое тракционное усилие на этом уровне дол­жно быть относительно небольшим.
2) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного сидя (рис. 50 А, Б, В, Г). Необходимо обратить внимание, что 4, 5, 6 и 7 шейные позвонки имеют достаточно длинные остистые отростки. Поэтому возможна манипуляция удержания повернутого в сторону позвонка в вывернутом (влево или вправо) состоянии, несмотря на то, что остальные позвонки врач поворачивает в противоположное направление. От этих действий происходит «вправление позвонка». Для этого большим пальцем руки врач нажимает на остистый отросток «неправильно стоящего» позвонка (направляя усилие вбок, то есть - строго вправо или строго влево), стараясь данный позвонок оставить в повернутом состоянии, а в это время голову со всеми вышележащими позвонками врач поворачивает в противоположное направление. Если давление на боковую поверхность остистого отростка происходит влево, то затылок головы поворачивают вправо, и наоборот.

Рисунок 50 (А, Б, В, врач располагается сзади). Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания.

Г

Рисунок 50 - Г. Манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ладони врача.
Обратите пристальное внимание на очень простой, но эффективный метод снятия «блоков» в шейных межпозвоночных дисках при помощи ладони врача. Рассмотрим рисунок-схему 50 - Г (1, 2, 3). При боковых наклонах головы пациента вправо или влево ладонь врача играет роль рычага. Если подпереть верхней поверхностью ладони врача кости основания черепа пациента, а нижнюю поверхность ладони прижать к плече-шейному углу, то при боковом наклоне головы пациента вправо или влево (используя голову как рычаг) врач осуществит вытяжение всех шейных межпозвонковых суставов. Смотрите рисунок-схему 50 - Г (1). Если верхнюю поверхность ладони врача упереть в пространство между 1 и 2 шейными позвонками, то при боковом наклоне головы пациента в этом месте произойдёт достаточно сильное растяжение межпозвонкового сустава. Так можно устранить «блоки» между 1 и 2 шейными позвонками. Смотрите рисунок-схему 50 - Г (2). Если верхнюю поверхность ладони врача упереть в пространство между 3 и 4 шейными позвонками, то при боковом наклоне головы пациента в этом месте произойдёт достаточно сильное растяжение межпозвонкового сустава. Таким методом можно устранить «блоки» между 3 и 4 шейными позвонками. Смотрите рисунок-схему 50 - Г (3).
Используя ладонь врача как рычаг, можно снять блоки практически всех шейных межпозвонковых суставов (от первого до шестого), если они там существовали.
3) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с применени­ем бокового наклона и приема сопровождения в положении боль­ного лежа (рис. 51).

Рисунок 51. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с применени­ем бокового наклона и приема сопровождения.
Используется при выявлении функцио­нальных повреждений (блокад) в шейных сегментах С.4 - Th.1 преимущественно в направлении ограничения бо­кового наклона. Обнаруженная в конкретном сегменте гипомобильность, сопровождается ощущением четкой границы пассивного движе­ния головы и шеи пациента, после которой отмечается жесткое сопро­тивление. На этом фоне возможно возникновение болей, которые мо­гут быть локальными, а могут но­сить псевдо - радикулярный характер, распространяясь в руку и межло­паточную область. Пальпация выявляет ирригационные зоны соответственно пораженным шейным сегментам. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки свободно располагаются вдоль туловища, плечи на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит в изголовье. Врач захватывает голову боль­ного одной рукой так, что теменная область покоится на пред­плечье и локтевом сгибе, а кистью этой же руки обхватывает подбородок (пальцы под подбородком). Основание указательно­го пальца другой руки плотно прижимается к поперечному отро­стку верхнего позвонка двигательного сегмента над его задней дугой. Запястье и предплечье располагаются по оси описанного контакта указательного пальца. Угол наклона предплечья врача должен соответствовать плоскости расположения суставных по­верхностей шейного сегмента и достигать примерно 45°. Заняв исходное положение, врач проводит ротацию, боко­вой наклон и наклон головы вперед с целью «замыкания» вы­шележащих сегментов. При достижении преднапряжения, ощу­щаемого под указательным пальцем, его направление совпа­дает с плоскостью суставных поверхностей. Этот толчок должен исходить из плечевого сустава врача, а не выполняться только кистью. Синхронно проводится тракция головы пациента по продольной оси шейного отдела.
4) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением ротации (в положении больного лежа). Рис. 52 - А. Используется при выявлении функциональных повреждений (блокад) в шейных сегментах от С.2 - С.З до С.4 - С.7, преимуще­ственно в направлении ограничения ротации. В остальном по­казания идентичны показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент располагается на кушетке аналогично исходному положению предыдущего при­ема. Врач стоит в изголовье, одной рукой захватывает голову пациента (помещает ее на предплечье и локтевой сгиб) и кис­тью этой же руки обхватывает снизу подбородок. Основание указательного пальца или подушеч­ка 1-го пальца другой руки поме­щается за поперечный отросток вы­шележащего позвонка, над его зад­ней дугой и суставным отростком. Поскольку манипуляция выполня­ется с применением ротации, угол расположения предплечья по отно­шению к шее больного увеличива­ется.

А

Б
Рисунок 52 (А, Б). Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением ротации.
Заняв исходное положение, врач производит «замыкание» вышележащих сегментов с помощью ротации, бокового на­клона головы и наклона вперед (или без на­клона головы наклона вперед, но со сгибанием шеи вправо или влево, смотрите на рисунке 52 - Б) так, чтобы результирующее усилие концентрировалось в месте контакта указательного (или большого) пальца с верхним позвонком выбранного шейного сегмента. По достижении преднапряжения (и в конце выдоха пациента) он синхронно осуществляет тракцию головы и манипуляционный толчок в направлении ротации с помощью контактирующей руки.
5) Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания в положении больного лежа (рис. 53).

Рисунок 53. Иммобилизация (замыкание) и манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и приема противоудержания.
Используется при показаниях, описанных в преды­дущих двух приемах. Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание го­ловы вперед (10° - 15°). Для форми­рования наклона головы вперед под затылок можно подложить подуш­ку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне ее неболь­шого наклона вперед приводит к «замыканию» за счет натяже­ния связочного аппарата верхних шейных двигательных сег­ментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигае­мое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По до­стижении преднапряжения в конце выдоха пациента он про­водит манипуляционный толчок, который представляет со­бой мелко-амплитудное кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом на­правлении.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119