Заняв исходное положение, врач с помощью предплечья одной руки приподнимает верхнюю часть корпуса больного до тех пор, пока угол пассивного бокового наклона не будет на­целен на выбранный для воздействия сегмент. Одновременно тенаром другой руки врач наращивает давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, отжимая его к кушетке. Почувствовав состояние преднапряжения (на выдохе пациен­та), он проводит манипуляционный толчок. Толчок состоит в коротком и резком давлении тенаром вертикально вниз, син­хронно коротко сгибается предплечье руки, создающей боко­вое сгибание корпуса больного.
10) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с боковым сгибанием и противоудержанием в положении боль­ного сидя (рис. 125). Используется при показаниях, аналогич­ных показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент садится на кушет­ку, скрестив ладони на плечах. Врач стоит вплотную к пациен­ту с той его стороны, в которую он планирует увеличить сег­ментарное боковое сгибание. Одной своей рукой, ближней к пе­редней поверхности тела больного, он обхватывает его плечевой пояс. Соответствующей подмышечной впадиной он налегает сверху на одноименный плечевой сустав пациента; предплечье врача лежит поперек передней грудной стенки больного, а кисть за­хватывает верхнюю часть торса под противоположной подмышечной ямкой больного. Другую руку врач прикладывает к позвоночнику больного, при этом большой палец этой кисти плотно упирается подушеч­кой в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбран­ного сегмента со стороны, ближней к врачу. Заняв исходное положение, врач сначала несколько наклоняет корпус больного кпереди, чтобы добиться небольшого расхождения остистых отростков позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент.

Рисунок 125. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с боковым сгибанием и противоудержанием в положении боль­ного сидя.
Вслед за этим использует как рычаг одну свою руку: он налегает подмышечной впадиной на одноименное плечо больного, опуская его вниз, одновременно поднимает свои предплечье и кисть, смещая вверх противоположное плечо пациента. Результатом является боковое сгибание корпуса па­циента к врачу, который добивается, чтобы угол этого сгиба­ния пришелся точно на выбранный для воздействия сегмент. Другой своей рукой врач одновременно наращивает давление на нижний позвонок сегмента. Ощутив состояние преднапряжения, он (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок, состоящий в коротком форсированном сгибании кор­пуса больного в направлении на врача, который синхронно толкает от себя большим пальцем остистый отросток нижнего позвонка сегмента.
11) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I (рис. 126). Используется при показаниях, аналогич­ных показаниям прицельной манипуляции с применением бокового сгибания, но в основном этот прием находит приме­нение в тех случаях, если сегментарная гипомобильность вы­ражается прежде всего в ограничении ротации. Занимая исходное положение, пациент садится на кушет­ку, руки скрещены перед грудью, каждая кисть обхватывает противоположное плечо. Врач стоит вплотную к больному с той его стороны, в которую он предполагает увеличить сегмен­тарное движение. Он пропускает одну руку под одноименной подмышечной впадиной больного, ох­ватывая поперек его грудную клетку, и захватывает кистью этой руки противо­положное плечо больного. Другую руку врач устанавливает на нижний позвонок выбранного для воздействия сегмента, причем подушечкой большого пальца упирается в отдаленную от него боко­вую поверхность остистого отростка это­го позвонка.


Рисунок 126. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I.
Остальные пальцы кисти лежат на соответствующей половине поясницы, параллельно реберной дуге. Заняв исходное положение, врач прежде всего несколько наклоняет впе­ред корпус больного, чтобы вызвать легкое расхождение ости­стых отростков двух соседних позвонков, образующих выбран­ный для воздействия сегмент. Далее, используя одну руку, он поворачивает на себя верхнюю половину торса больного до тех пор, пока не почувствует концентрацию прилагаемого усилия как раз над приложенным к позвоночнику большим пальцем другой руки. Выполнив таким образом ротацию торса пациен­та до ощущения преднапряжения в сегменте, врач проводит (на выдохе больного) манипуляционный толчок. Он состоит в резком и кратковременном усилении вышеописанной ротации с синхронным увеличением давления подушечкой большого пальца на остистый отросток нижнего позвонка сегмента в направлении противоротации (то есть в сторону врача). При проведении приема таз пациента не должен смещаться отно­сительно кушетки. Чтобы предотвратить это нежелательное со­скальзывание, нужно усадить пациента на кушетку верхом или воспользоваться помощью ассистента для удержания коленей больного. В заключение важно подчеркнуть, что пассивная ро­тация корпуса больного представляет собой фактически «чис­тое» движение: не допускаются значительный наклон тулови­ща кпереди и боковые наклоны. Такое требование обусловлено тем, что «замыкание» не участвующих в приеме сегментов обес­печивается натяжением связочного аппарата позвоночника.
12) Иммобилизация (замыкание) прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант II (рис. 127). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.

Рисунок 127. Иммобилизация (замыкание) прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни­ка с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант II.
Однако описыва­емая техника данного приема основа­на на «замыкании» не участвующих в манипуляции сегментов за счет их сус­тавных поверхностей. Занимая исходное положение, па­циент садится на кушетку, сцепив руки под затылком. Для более надежной фик­сации таза он может сидеть верхом либо его колени удерживает ассистент. Врач стоит сзади пациента вплотную к нему. Он пропускает одну свою руку под од­ноименной подмышечной впадиной больного и захватывает кистью этой руки противоположное плечо пациента. Другой рукой врач фиксирует нижний позвонок выбранного сегмен­та, причем большой палец этой кисти подушечкой упирается в боковую поверхность остистого отростка этого позвонка на одноименной с ним стороне. Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту груз­но осесть на кушетку, согнувшись в поясничном отделе позво­ночника. Поддерживая такой выраженный передний наклон, врач использует одну свою руку как рычаг, добиваясь глубоких и разнонаправленных бокового сгибания и ротации туловища пациента (боковое сгибание проводится в направлении от пра­вой руки врача, а ротация - в сторону этой руки). При этом нужно нацелить проводимые им движения на уровень выбран­ного для воздействия сегмента. Ощутив концентрацию прила­гаемого усилия как раз над фиксирующим нижний позвонок сегмента большим пальцем другой руки, врач с увеличением ротации синхронно усиливает давление этим пальцем против боковой поверхности остистого отростка позвонка. Почувство­вав, что достигнуто состояние преднапряжения в сегменте, врач выполняет (на глубине выдоха больного) манипуляционный толчок. Толчок состоит в кратковременном форсированном уве­личении ротации туловища больного с одновременным энер­гичным противодавлением большим пальцем на остистый от­росток нижнего позвонка сегмента.
5. Приемы манипуляции на крестцово-подвздошных сочленениях. Между костями крестца и таза также существуют суставы (сочленения). Правда, в этих сочленениях практически отсутствуют движения (в норме), но сильные травмы и удары могут сместить образующие сустав кости. Тогда возникает необходимость в физическом воздействии мануальных терапевтов с целью смещения костей в физиологически правильное положение.
1) Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ро­тацией в положении больного лежа на боку (рис. 128 - А). Использу­ется при функциональных блокадах крестцово-подвздошного сочленения. Возникающие на этом фоне боли могут быть ост­рыми и хроническими, локализоваться в области суставной щели или распространяться на ягодицу, пах, нижнюю конеч­ность (вплоть до голеностопного сустава). При пальпации мож­но выявить ирритационные зоны в области соответствующего крестцово-подвздошного сустава, а также прощупать напря­женные мышцы. Например, часто наблюдаются спазм и болез­ненное укорочение подвздошно-поясничной мышцы, груше­видной мышцы, мышц задней поверхности бедра и др.

А Б
Рисунок 128 (два варианта: А, Б). Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ро­тацией в положении больного лежа на боку.
Занимая исходное положение, пациент ложится на кушет­ку на бок больной стороной (с пораженным крестцово-подвздошным сочленением) вниз, к кушетке, а здоровой - вверх. Под голову и шею больного подложена подушка. Нижележа­щая нога пациента выпрямлена вдоль кушетки, а вышележа­щая согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится на голени нижележащей ноги, чуть ниже ее подко­ленной ямки. Нижележащие плечевой сустав и плечо больного выведены кпереди, а вышележащая рука согнута в локтевом суставе, причем плечо лежит вдоль грудной клетки, а предпле­чье - поперек, пальцы - на животе. Врач стоит сбоку от пациента, лицом к нему, примерно возле таза. Одну свою руку он плотно прижимает ладонью к крестцу больного так, чтобы край этой ладони располагался как раз вдоль суставной щели пораженного крестцово-подвздошного сочленения. Пальцы этой ладони ориентированы в краниальном направлении (к голове больного). Сама ладонь на­ходится в положении полного тыльного сгибания, а предпле­чье почти перпендикулярно поверхности таза больного. Другой своей рукой врач опирается с помощью предплечья на пере­днюю поверхность плечевого сустава пациента, а также на боль­шую грудную мышцу, если плечо болезненно. Допустимо в ряде случаев пользоваться для опоры не только своим предплечь­ем, но и всей ладонью. Одну свою ногу (ближнюю к тазу паци­ента) он сгибает в коленном суставе и осторожно устанавли­вает поверх согнутой в коленном суставе и выступающей за пределы кушетки вышележащей ноги больного. Заняв исходное положение, врач прежде всего проверяет устойчивость своего собственного положения и убеждается в том, что в ходе приема больной не упадет с кушетки. Затем он как бы «зависает» над больным и, используя вес своего тела, проводит пассивную ротацию корпуса пациента в направле­нии от себя. Степень этой ротации должна быть такой, чтобы обеспечить вовлечение и пояснично-крестцового перехода. При этом больной должен повернуть голову в направлении ротации корпуса. Наращивая ротацию корпуса больного, врач одновре­менно усиливает давление ладонью, помещенной плашмя на крестец, а также увеличивает давление своим коленом на ко­лено пациента, стабилизируя его таз. Ощутив достижение со­стояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочлене­нии, врач (в конце выдоха больного) проводит манипуляционный толчок, который состоит в энергичном коротком движении ладонью, лежащей поверх крестца больного, в на­правлении к его передней брюшной стенке и несколько вверх. Одновременно он форсирует давление своим коленом на ко­лено больного, коротко ротируя его таз в направлении на себя.
Следует еще раз подчеркнуть необходимость достаточной ротации корпуса пациента до «замыкания» сочленения между позвонками L.5 - S.1, так как в противном случае именно на этот сегмент будет приходиться основное воздействие.
2) Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с раз­гибанием и ротацией в положении больного лежа на животе (рис. 129). Используется при показаниях, совпадающих с показа­ниями предыдущего приема. В то же время технически этот прием позволяет восстановить под­вижность в крестцово-подвздошном сочленении, огра­ниченную преимущественно в противоположном направле­нии. Занимая исходное положе­ние, пациент ложится на ку­шетку лицом вниз. Врач стоит сбоку от него, на стороне, противоположной предпола­гаемому воздействию, примерно возле талии больного. Врач пред­лагает пациенту несколько приподняться над уровнем кушетки с помощью обеих рук. В это время он устанавливает свою со­гнутую в коленном суставе ногу (ближнюю к голове больного) на кушетку. При этом пациент может удобно опереться своей одноименной подмышечной впадиной и соответствующей по­ловиной грудной клетки на бедро этой ноги врача. Практичес­ки одновременно врач одной своей рукой (одноименной с но­гой, опирающейся коленом на кушетку) обхватывает спереди отдаленный от него плечевой сустав пациента. При этом пред­плечье врача поддерживает плечевой сустав и подмышечную впадину пациента, а его кисть захватывает соответствующую лопаточную область пациента. Пациент своей рукой, отдален­ной от врача, захватывает локтевой сустав его руки.

Рисунок 129. Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с раз­гибанием и ротацией в положении больного лежа на животе.
Другую свою руку врач устанавливает строго вертикально над тазом больного. Причем кисть этой руки приложена основанием ла­дони к заднее - верхней ости подвздошной кости, расположен­ной с противоположной стороны от врача. Заняв исходное положение, врач сначала добивается дос­таточного разгибания в поясничном отделе позвоночника. Сте­пень этого разгибания определяется по «замыканию» сустав­ных поверхностей всех поясничных и пояснично-крестцового сегментов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119