4) Наличие грыжевого выпячивания (или сильного воспаления межпозвоночного сустава) определяется с помощью нагрузки, создаваемой по оси позвоночного столба, которая приводит к возникновению или усилению болевого синдрома. Для выполнения приема больного усаживают на кушетку, голова и шея его находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление по вертикальной оси по­звоночника (сверху вниз, от головы к крестцу) руками, сцепленными «в замок» и положенными на голову пациента. В то же время легкая тракция, вытяжение шеи вверх (подъём головы сидячего пациента), при наличии остеохондроза приводит к ослаблению боли.
5) Исследование пассивных движений в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты осво­бождаются от мышечного влияния. Изучение боковых накло­нов в этой позиции связано, прежде всего, с сегментом С.1-С.2, однако данный прием удобен и для исследования нижележа­щих сегментов. При изучении сегмента С.1- С.2 голова пациента лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его фиксируют поперечный отросток. Врач вращает голову пациента относительно оси, проходящей через кончик носа, чем и совершает наклон в исследуемом сег­менте. Вторым пальцем руки врач создает точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует рас­пространению этого движения на другие сегменты. При необхо­димости исследования боковых наклонов в более каудальных (то есть ниже расположенных) сегментах, пальцы врача последова­тельно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные про­межутки изучаемого сегмента, и голова пациента наклоняется в эту сторону.
Для определения боковых наклонов между С.0 - С.1 голо­ва максимально отводится в сто­рону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки паль­пирует промежуток между поперечным отростком атланта и за­тылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, врач опре­деляет подвижность между пальпируемыми структурами. При изучении подвижности в сегменте С.О - С.1 в сагитталь­ной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведен­ная под голову снизу, «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев охваты­вает дужку 1-го позвонка и фиксирует его поперечные отрост­ки. При создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед, и другой рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента, врач производит небольшой толчок в каудальном направлении. При создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько назад и толчок выполня­ется в краниальном направлении.
6. Диагностика патологии в грудном отделе позвоночника. На грудном отделе позвоночника проводится следующие специфические ис­следования с целью определения блокад в межпозвоночных суставах. Исследование проводится в различных позициях. Ориенти­ровочным, но весьма информативным тестом является иссле­дование так называемой дыхательной волны. Пациент при этом лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туло­вищем пациента. Когда пациент делает несколько глубоких ды­хательных движений, врач в этот момент может увидеть место ограничения движений в сегменте, которое возникает во вре­мя вдоха или выдоха, то есть увидеть направление функцио­нальной блокады. Кро­ме того, визуально можно опре­делить нарушения движения ребер при дыхании, сравнивая движе­ния в грудной клетке с двух сто­рон. Следует отметить, что блока­ды реберных движений могут вы­являться на вдохе или выдохе.
1) Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника проводится преимущественно в положении ис­следуемого пациента сидя. При этом пациент выполняет активные на­клоны вперед, назад, вращательные движе­ния и боковые наклоны. Для исследования пассивных движений в сагиттальной плос­кости пациент закладывает свои руки «в замок» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти больного, поднимает их, иссле­дуя движения в позвоночно-двигательных сегментах при раз­гибании, или опускает, изучая пассивное сгибание. Другой рукой он пальпирует межостистые промежут­ки сверху вниз, определяя наличие подвижности между ости­стыми отростками.
2) Вращательные движения исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище к своему, захватив противоположное плечо рукой, пропущен­ной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение ту­ловища пациента вокруг вертикальной оси проводится движе­нием туловища врача. Важным условием является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон вперед, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Другой рукой врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков. При пальпации остистых отростков он отмечает уменьшение объе­ма движения в блокированном сегменте в начале движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) - в момент максимального вращения. Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной под руками па­циента. Своим туловищем врач производит небольшие толчко­вые движения, наклоняя туловище пациента в противополож­ную сторону. Другой рукой он проводит пальпацию двух смеж­ных остистых отростков, определяя подвижность между ними.
3) Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах проводится в тех же позициях врача и пациента, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует проекцию реберно-поперечных суставов, находящихся на расстоянии 3 - 3,5 см от остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач прово­дит пассивное движение туловища пациента. При этом вначале делается наклон назад, затем вращение в противоположную сторону от исследуемого сустава и, наконец, наклон вперед. В момент выполнения движения врач должен ощутить некото­рую подвижность головки ребра.
Определение подвижности ребер можно проводить в поло­жении пациента сидя или лежа. Рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения подвижности между ребра­ми, которое может возникать на вдохе или выдохе.
7. Диагностика патологии в поясничном отделе позвоночника. На поясничном отделе позвоночника проводится следующие специфические ис­следования с целью определения блокад в межпозвоночных суставах.
1) Исследование подвижности в межпозвоночных дисках при пассивном сгибании. Положение пациента лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента, при этом одна нога заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию меж­остистых промежутков, определяя наличие подвиж­ности. Пациент лежит на боку лицом к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами при­жимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится паль­пация межостистых промежутков для определения подвижно­сти в межпозвоночных дисках.
2) Исследование подвижности в межпозвоночном суставе (диске) при пассивном разгибании. Изучая пассивную экстензию в нижне-грудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента не­сколько выше коленных суставов и приподнимает их, произ­водя качающие движения. Свободной рукой производится паль­пация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку. Исследование при пассивном боковом сгибании проводит­ся в таком же положении больного, но при соблюдении усло­вия, что его ноги согнуты в коленном и тазобедренном суста­вах под прямым углом так, что голени расположены парал­лельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно про­изводя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху.
3) При исследовании вращения в сегменте L.5 - S.1, где движе­ния в этом направлении могут составлять 5° - 6°, И. Дворжак с соавторами (1987 год) указывает на возможность их обследования следующим способом. Пациент сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пас­сивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпиру­ет остистый отросток L.5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точ­ки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L.5 - S.1. Чтобы правильно оценить состояние межпозвоночного сустава (диска), все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, чтобы избежать возможной рефлекторно-мышечной реакции, а значит, ограничения подвижности в межпозвоночный сустав (диск) и неправильной оценки его состояния.
4) Исследования угла наклона во всем поясничном отделе позвоночника. Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвон­ков и люмбо-сакрального перехода. Все пять позвонков имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь высокие (1\3 тела позвонка). По данным разных авторов, суммарный на­клон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80 °, разги­бание - 30 - 35 °. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 - 30 °. Вращение здесь резко ограниче­но и составляет примерно 10 - 15 °, однако оно в обязательном порядке сопровождает боковой наклон. Позвонки при этом вращаются без наклона в противоположную сторону.
Функциональное исследование поясничного отдела позво­ночника начинают с активных движений, которые выполня­ются пациентом в положении стоя.
При наклоне вперед при выпрямленных ногах (без развода колен) врач определяет расстояние от опущенных рук до пола. При этом определяется не только увеличенное поло­жительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладо­нью. Это может указывать на признаки гипермобильности в двигательном сегменте или на способность к перерастяжению ишио-круральной мус­кулатуры (К. Левит, 1973).
При пробе Шоберга измеряется рас­стояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L.5 и L.4. При наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений.
Наклон назад позволяет предположить наличие признаков артро­за дуговых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кза­ди может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы паци­ент не сгибал коленные суставы и не от­клонялся вперед и назад. Следят также за тем, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев (чаще все­го - несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», свидетельствующий о на­личии функциональной блокады. При нормальном объеме бо­кового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодич­ную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобиль­ности. Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туло­вища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального перехода он вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального пе­рехода вновь вращается в противополож­ную сторону. Отсутствие синкинезии ука­зывает на наличие функциональной бло­кады в каком-либо из этих отделов.
5) Симптом глубокой пальпации паравертебральных мышц. При наличии радикулита и остеохондроза поясничного отдела позвоночника всегда будет болезненно давление большего пальца врача на паравертебральные мышца, осуществляемое сзади спины пациента и спереди, через брюшную стенку.
8. Диагностика патологии в крестцово-копчиковым сочленении. Исследование крестцово-копчикового сочленения начина­ют с наружной пальпации, надавливая на конец копчика, под­тягивая его в вентродорсальном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности. При наличии болез­ненности проводится пальпация через прямую кишку. Здесь необходимо пальпировать крестцово-копчиковую связку и мышцу, поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, про­водятся в положении больного лежа на спине. При этом для определения степени нагруженности подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbalis) врач сгибает ногу пациента, расположенную с проти­воположной от него стороны, в ко­ленном и тазобедренном суставах на 90°, приводит колено пациента кнутри и производит толчок по оси бедра. Возникновение неприятных ощущений или боли в поясничном регионе говорит о патологическом состоянии связки. Для исследования крестцово-подвздошной связки (lig. iliosacralis) врач приводит колено в направлении к противоположному плечу. Толчок ока­зывается также по оси бедра. Исследование крестцово-бугорной связки (lig. sacrotuberalis) проводится таким же образом, однако колено здесь приводит­ся к гомолатеральному плечу.

§ 63. Общие принципы лечения остеохондрозов. Показания и противопоказания для проведения мануальной терапии.
После того, как проведено обследование пациента и поставлен диагноз, врач приступает к лечению. Как и для каждого метода лечения (хирургии, иглотерапии, гипноза, физиотерапии и так далее) существуют показания и противопоказания для применения мануальной терапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119