Вторичная профилактика предусматривает улучшение качества диагностики и лечения сифилиса и других ЗППП в специализированных учреждениях, увеличение числа учреждений и работников социальных служб для оказания помощи при ЗППП, повышение объема этой помощи, улучшение качества и доступности, а также своевременности лабораторных услуг, эпидемиологическое массовое лечение, уведомление (нотификация) половых партнеров, скрининг по инфекциям, передаваемым половым путем, обязательная регистрация всех случаев заболевания, содействие больным, нуждающимся в квалифицированной специализированной помощи, модификация экономических аспектов оказания помощи заболевшим (материальная помощь).
Мероприятия, способствующие повышению эффективности профилактики, предусматривают эпидемиологические исследования и анализ динамики и персистенции сифилиса среди популяций для определения наиболее эффективных путей деятельности, целевую направленность медицинских служб применительно к отдельным лицам, сообществам, субпопуляциям, интенсификацию усилий по контролю, профилактике с надлежащей концентрацией персонала и средств. Профилактические мероприятия по борьбе с сифилисом имеют целью усиление связей с другими программами и инициативами органов здравоохранения (профилактика СПИД, охрана здоровья населения и ребенка, охрана здоровья меньшинств и т.п.).
Сексуальная революция и либерализация движения гомосексуалистов способствовали появлению групп риска как в отношении сифилиса, так и ВИЧ-инфекции. Употребление кокаинового крэка и связанная с этим проституция, возрастающие урбанизация и бедность, а также разрушение браков и семей привели к распространению сифилиса, особенно среди национальных меньшинств (США). Усилия здравоохранения должны быть направлены на изменение различных аспектов жизни общества, приводящих в возникновению групп высокого риска.
Эпидемии сифилиса свойственна определенная динамика передачи возбудителей инфекции. В начале эпидемии довольно быстро достигают пика, который определяется характером сексуального поведения участвующих в эпидемиологическом процессе популяций. В конечном итоге повышение иммунности в популяциях ведет к угасанию эпидемии.
Эпидемию можно предотвратить путем прерывания передачи возбудителей инфекции в ядерных группах до эпидемического спада. Для достижения этого система эпидемического надзора должна быть переориентирована на непрерывное выявление популяции, где регистрируются свежие формы сифилиса, а также достигается своевременное определение специфической социальной динамики передачи возбудителей инфекции в указанных группах населения. При исследовании сексуального поведения больных сифилисом у 4,5% женщин и 5,5% мужчин зафиксированы показатели наиболее частой смены партнеров, которые, в соответствии с принятыми при моделировании критериями позволили их классифицировать как источники инфекции ядерных групп. Остальные 95% являются следствием, а не причиной передачи возбудителей инфекции.
Меры контроля за инфекцией могут быть эффективными, если они направлены на предупреждение передачи возбудителей инфекции среди лиц, вовлеченных в ядерные группы. Профилактика эпидемии возможна, когда численность ядерных групп не достигает критической массы необходимой для развития эпидемического процесса.
Нотификация (уведомление) и лечение сексуальных партнеров является одним из основных средств контроля заболеваемости ЗППП. Это теоретически обосновано, так как сифилис относится к редким болезням, при котором заражение происходит в основном половым путем с инкубационным периодом в течение 3 и более недель. Однако расходы на нотификацию очень велики (США), и они должны быть оправданы практическими результатами в условиях современной эпидемиологической и социальной обстановки. При низкой эффективности выявления анонимных сексуальных партнеров усилия органов здравоохранения могут быть использованы только избирательно; при этом работники социальных служб сами посещают и интервьюируют половых партнеров. Необходим критический и одновременно этический подход к получаемой в процессе эпидемиологического обследования информации.
Превращение контроля ЗППП в самое приоритетное направление с высоким уровнем финансирования является исключительно экономически выгодной стратегией любого правительства. Экономическая эффективность профилактики и контроля ЗППП может быть значительно повышена за счет снижения расходов на лечебные учреждения, а также прицельного проведения профилактических и лечебных мероприятий в ядерных группах с высоким риском инфицирования и передачи возбудителей инфекции другим лицам. Как свидетельствуют материалы совещания Европейского бюро ВОЗ «Эпидемия заболеваний, передаваемых половым путем в странах Восточной Европы (Копенгаген, 1996), имеется ряд причин неудач контроля ЗППП. Специализированные клиники ЗППП могут быть недоступны для большей части популяции. Вместо синдромного подхода к лечению медики часто увлекаются многочисленными диагностическими тестами, применяя неэффективные антибиотики, уделяя мало внимания первичной профилактике. Наличие ЗППП может стимулировать передачу ВИЧ. В свою очередь ВИЧ-инфекция ведет к развитию иммунодефицита, повышая восприимчивость к заражению ЗППП, ухудшая их прогноз. Эффективный контроль за ЗППП достигается при направлении приоритетных усилий во всех аспектах этой проблемы.
Распространение ВИЧ-инфекции является основным стимулом введения в практику здравоохранения программ укрепления социального здоровья. Приоритетными направлениями работы с пациентами, больными ЗППП, должны стать информирование, просвещение и консультирование. Следует сосредоточить усилия на группах-мишенях с наиболее высоким риском ЗППП, к которым относятся проститутки и их клиенты, сутенеры, военнослужащие, переселенцы, наркоманы, гомосексуалы. Официальные службы часто видят только верхушку айсберга ЗППП. Анонимные учреждения ЗППП появились в ответ на неудовлетворенность населения официальными службами, применявшими законодательные и социальные санкции и другие меры, направленные на то, чтобы заклеймить больного. В медицинских анонимных учреждениях обслуживание пациентов старше 17 лет платное. Адаптации принципа анонимного и конфиденциального ведения пациентов для государственных учреждений ЗППП препятствуют некоторые законодательные акты, предписывающие установление личности инфицированных пациентов.
Очень важна роль информации, просвещения и общения в контроле ЗППП. Безопасное сексуальное поведение, включает правильное использование презервативов, уменьшение числа половых партнеров, взаимную верность партнеров, непроникающий секс и воздержание от половых актов.
Механизмы надзора за ЗППП должны быть простыми, постоянно действующими и контролируемыми. Они должны обеспечивать соблюдение прав человека, объединяться с программами по ЗППП и интегрироваться в общую систему здравоохранения.
Осуществление мероприятий по контролю заболеваемости на местах может обеспечить получение достоверной информации при небольших затратах. Введение в формы отчетности дополнительных параметров может быть полезным, так как существующая отчетность не полностью отражает эпидемиологическую ситуацию из-за возрастающих самолечения и частнопрактикующей деятельности.
Национальная политика контроля ЗППП включает мероприятия по активному выявлению заболевших с помощью скрининга в группах высокого риска, группах восприимчивых лиц, доноров крови, обеспечению лабораторной службы условиями для проведения необходимых микробиологических, эпидемиологических исследований, а также надзорной деятельности. Необходима государственная координация программ здравоохранения в области сексуального здоровья и профилактики ЗППП. Традиционные методы терапии, требующие идентификации личности и юридической ответственности становятся неэффективными. Растет число пациентов, не приемлющих эту систему, с чем связано самолечение, предоставление медицинской помощи в обход закона.
Стратегия контроля ЗППП предусматривает интеграцию мероприятий по охране здоровья в рамках программ по ЗППП и СПИД, направленную на лиц, вовлеченных в секс-индустрию, внедрение полной анонимности лечения, синдромный подход к диагностике и лечению в качестве альтернативы, если нет возможности применить методы специфической диагностики, установление контроля за лицензированием деятельности по венерологии.
Приоритетными в научно-исследовательской работе становятся социологические исследования, особенно в группах повышенного риска, совершенствование форм отчетности, изучение демографических, поведенческих факторов, связанных с ЗППП. (См. Методические материалы «Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем». Ассоциация САНАМ. М., 1997).

Глава 16. Особенности течения и профилактики сифилиса у мужчин-гомосексуалистов

Одной из эпидемиологических и клинических особенностей является, по данным ВОЗ, распространение и атипизм проявлений сифилиса среди гомосексуалистов-мужчин. Поданным многочисленных отечественных и зарубежных исследователей, количество больных сифилисом, заразившихся гомосексуальным путем, колеблется от 30 до 80%. Объясняется это явление сложными социальными обстоятельствами, личностной атипией полового поведения с тенденцией к узкоспецифическим контактам, а также беспорядочными, случайными связями, групповые половые общения в состоянии инкогнито. Эпидемиологическая опасность, исходящая от больных сифилисом гомосексуалистов, заключается еще и в позднем обращении к медицинской помощи и в склонности их к самолечению (скрытно, подпольно), не прекращая половых контактов с частой сменой партнеров, особенно подростков. Так как среди гомосексуалистов практикуются орогенитальные, аногенитальные, ороанальные, анально-пальцевые акты и акты с применением искусственных стимуляторов, клинические симптомы сифилиса нередко формируется в глубине анальной области, в полости рта, на слизистой оболочке глотки, гортани. Твердые шанкры, располагаясь в глубине анальных складок, могут остаться незамеченными, часто они бывают одиночными, имеют щелевидную форму, характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Наличие болезненности трактуется гомосексуалистами как результат обострения геморроя, поэтому или лечатся самостоятельно геморроидальными свечами или обращаются к проктологам, хирургам. При ошибке в диагностике упускается время для лечения, что приводит подавляющее большинство гомосексуалистов к тяжелым запущенным, заразным формам сифилиса. Помимо сифилиса гомосексуалисты-мужчины инфицируются гонорейной инфекцией, хламидиозом, вирусами простого герпеса и папиломавирусами, что проявляется гонорейным проктитом, хламидийным колитом, остроконечными кондиломами, полипозом вплоть до формирования параректального абсцесса.
В отношении других очагов инфекции следует обращать особое внимание на слизистую оболочку рта, глотки, миндалин, гортани на которой могут обнаруживаться воспалительные проявления, твердый шанкр или вторичные высыпания, орофарингеальная гонорея, герпетические элементы. Не подвергшиеся санации асимптомные очаги в области ануса, прямой кишки, слизистой оболочки рта, гортани могут быть причиной диссеминированной инфекции.
Учитывая особую эпидемиологическую значимость распространения венерических заболеваний гомосексуалистами, рекомендуется:
1. Выяснить жалобы больного при осмотре, выявляя целенаправленно характер выделений из уретры, заднего прохода, состояние и характер стула (слизь, кровь в кале), уточняя жалобы на боли в животе, дискомфорт при акте дефекации, при мочеиспускании, наличие боли, зуда, жжения в области ануса. Одновременно следует уточнить анемнез о состоянии слизистой оболочки рта, о посещениях хирурга, проктолога, стоматолога.
2. Данные о половом анамнезе, половых контактах, перенесенных заболеваниях общего характера и о наследственности (желательно наедине).
3. Тщательный осмотр кожного покрова, лимфатических узлов слизистой оболочки полости рта, области ануса (с применением ректоскопа или ректального зеркала). Обратить внимание на наличие в области ануса свежих элементов или их остаточных следов – остроконечных или широких кондилом, герпетических высыпаний, а также на наличие трещин, эрозий, мацерации, лихенификации.
4. При наличии воспалительных изменений или их остаточных явлений в области слизистых оболочек рта, ануса, гениталий срочно провести исследование на наличие бледных трепонем.
5. Исследование морфологии крови, биохимии крови, проведение серореакций – РВ, РИТ, РИФ и на ВИЧ-инфекцию и гепатит В.
6. Одновременно необходимо взять материал для бактериоскопического и бактериологического исследований на гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазмы, кандидоз из уретры, прямой кишки, глотки, миндалин. Для диагностики гонореи миндалин, глотки желательно брать материал с помощью одноразовых специальных зондов и аспирационным путем (стеклянной ложечкой с присоединенным насосом).

Глава 17. Организация лабораторной диагностики ЗППП

Окончательное установление диагноза заболевания возможно при обнаружении возбудителя или наличия антител в отделяемом из очагов поражения или в крови пациента методами микроскопического, бактериологического, а также иммунологического (серологического) исследований.
В целях совершенствования контроля за ЗППП рекомендовано создать в качестве структурных подразделений республиканских, краевых, областных и городских кожно-венерологических диспансеров центральные лаборатории, сосредоточив в них все виды исследований для микроскопической, вирусологической, бактериологической, серологической иммунологической диагностики этих инфекций.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55