А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы: гонококковый артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит.
А54.5. Гонококковый фарингит.
А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области. А54.8 Другие гонококковые процессы. Абсцесс мозга, эндокардит, менингит, сепсис, перитонит, пневмония, поражение кожи.
А54.9. Гонококковая инфекция неуточненная.
Настоящие методические материалы не заменяют действующие нормативные документы по лечению, контролю излеченности и профилактике гонореи, но содержат новые научные и практические данные, полученные после утверждения методических рекомендаций в 1993 г. и обсужденные на научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов России 14-16 мая 1997 г. в Твери. Однако при описании клинической симптоматики с характеристикой течения процесса нам представляется более целесообразным излагать клинические проявления в соответствии с хронологией болезни – т.е. подразделять клинику на свежие формы и хронические с выделением острой, подострой, торпидной, хронической и латентной разновидностей, как у мужчин, так и у женщин.


Гонорея у мужчин

Гонококковая инфекция у мужчин чаще протекает в форме поражения мочеиспускательного канала (уретрита). Заболевание развивается после скрытого периода, составляющего в среднем 5-7 дней (иногда от 1 до 2-3 нед и больше). Если заболевание продолжается до 2 мес, то принято говорить о свежей гонорее, а при продолжительности свыше 2 мес его классифицируют как хроническую гонорею. К хроническим относятся также случаи с неустановленной длительностью заболевания при вялой, малосимптомной клинической картине воспаления. Как при свежем, так и при хроническом гонорейном уретрите всегда имеются объективные признаки болезни, выраженные более или менее четко, хотя субъективные расстройства порой могут отсутствовать. Однако в последние годы все чаще наблюдаются случаи, когда присутствие гонококков в мочеполовых органах не сопровождается ни субъективными, ни объективными изменениями. Такое состояние следует расценивать как скрытую (латентную) гонорею или гонококконосительство.
Таким образом, принято различать следующие формы гонореи мочеполовых органов у мужчин:
1) свежая гонорея: а) острая, б) подострая, в) вялая (торпидная);
2) хроническая гонорея;
3) латентная гонорея.
Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов могут давать разнообразные местные и отдаленные (метастатические, септические) осложнения.
Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из мочеиспускательного канала экссудата и болевыми ощущениями различной интенсивности. При остром воспалении отмечаются значительная отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры; они кажутся иногда как бы стекловидно набухшими и даже слегка вывороченными. Из уретры постоянно стекает большое количество желтовато-зеленого или бледновато-желтого гноя. При пальпации пещеристое тело уретры слегка уплотнено и болезненно. Если воспалительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана (2-стаканная проба) моча в первой порции, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане – прозрачной. При остром переднем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режущие боли в начале мочеиспускания, когда сильная струя мочи растягивает воспаленную и местами эрозированную слизистую оболочку уретры. Иногда больных беспокоят болезненные эрекции, а при чрезмерно сильном воспалении (что бывает нечасто) половой член все время находится в полуэрегированном состоянии. В таких случаях гнойное отделяемое может быть кровянистым. Даже без лечения через 2-3 нед острые воспалительные явления постепенно стихают, количество отделяемого из уретры уменьшается, субъективные расстройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию. Если же гонококки из передней уретры попадают в заднюю уретру, то возникает острый тотальный уретрит. При этом к симптомам переднего уретрита присоединяются признаки заднего уретрита (уретроцистита). Больные жалуются на учащенные императивные позывы на мочеиспускание, в конце которого возникает резкая боль. При 2-стаканной пробе моча в обеих порциях мутная, так как гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь (тотальная пиурия). Иногда в конце мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель крови (терминальная гематурия), придающей моче во втором стакане вид мясных помоев.
Относительно нередко гонорейная инфекция с самого начала течете незначительными воспалительными изменениями. При таком свежем торпидном (вялом) переднем гонорейном уретрите гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры почти не видны, а порой и отсутствуют. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-гнойного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам после ночного перерыва в мочеиспускании или лишь при выдавливании из уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количеством тяжелых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопьев, или слегка мутноватая (опалесцирующая). Субъективные расстройства при торпидном свежем уретрите незначительны: умеренная боль в начале мочеиспускания или зуд в уретре. Порой никаких субъективных расстройств свежий торпидный уретрит не вызывает, и больные вообще не замечают своего заболевания. Столь же малосимптомно происходит при торпидном уретрите переход воспаления на заднюю уретру. Диагноз заднего уретрита устанавливают лишь на основании обнаружения патологических примесей (гнойных нитей и хлопьев) во второй порции мочи при 2-стаканной пробе. Чаще, чем острая и торпидная форма, наблюдается свежий подострый гонорейный уретрит, объективные и субъективные признаки которого занимают как бы промежуточное положение между первой и второй формами.
Хронический гонорейный уретрит скудными выделениями и незначительными субъективными расстройствами внешне напоминает торпидный свежий уретрит. Но его течение периодически может прерываться периодами обострения под влиянием употребления алкоголя, половых возбуждений и т. д. Клинически обострение хронического гонорейного уретрита сходно с картиной острого или подострого свежего уретрита. Правильному диагнозу способствует анамнез (давность заболевания свыше 2 мес), а также исследование мочеиспускательного канала с помощью уретроскопа. При хронической гонорее находят инфильтраты (мягкие и твердые), метаплази-рованные участки слизистой оболочки, иногда рубцовые сужения (стриктуры) уретры. Почти как правило, при хронической гонорее у мужчин имеют место те или иные осложнения, чаще всего хронический простатит.
Осложнения гонорейного уретрита. Острый гонорейный уретрит, особенно при наличии удлиненной и узкой крайней плоти, может осложняться воспалением внутреннего листка ее и головки полового члена (баланопостит) и воспалительным фимозом, которые протекают так же, как аналогичные процессы негонококковой этиологии. Редким осложнением является абсцесс желез крайней плоти (тизониевы железы) в виде умеренно болезненной красной припухлости около уздечки крайней плоти полового члена. Гонококки иногда проникают в парауретральные каналы, где они менее доступны воздействию лекарственных препаратов, что может обусловить неудачи влечении. Воспаление парауретральных каналов выявляется при тщательном осмотре полового члена, так как они могут открываться как вокруг наружного отверстия уретры, на головке полового члена или в венце головки, так и в любом другом месте. Пораженный парауретральный канал имеет вид точечного слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках уретры.
Находящиеся в уретре альвеолярно-трубчатые слизистые железы (Литтре) и лакуны уретры (Морганьи) практически всегда поражаются гонококками (литтреиты и морганиты). Наличие литтреита выражается появлением в первой порции мочи своеобразных гнойных нитей в форме запятой, являющихся слепками протоков уретральных желез. Если воспалительный инфильтрат закупорит выводной проток, то возникают маленькие псевдоабсцессы. Последние прощупываются как болезненные уплотнения чуть больше булавочной головки при исследовании на буже или на тубусе уретроскопа. Иногда такой псевдоабсцесс достигает значительных размеров. Воспалительный инфильтрат при своевременном и правильном лечении чаше рассасывается, но изредка может наступить гнойное расплавление с формированием периуретрального абсцесса. Если такой абсцесс вскрыть или он прорвется спонтанно, то в выделяющемся гное не всегда удается обнаружить гонококки. Возможно, в возникновении этого осложнения, наряду с последними, играют роль сопутствующие гноеродные бактерии.
Инфицирование гонококками выводных протоков бульбоуретральных желез (Купера) – катаральный или фолликулярный купе-рит – обычно протекает незаметно для больного. Острое же воспаление ткани самой железы при отсутствии лечения приводит к образованию абсцесса, что сопровождается пульсирующими болями в промежности, а иногда болями при дефекации и учащенным мочеиспусканием. Температура тела повышается до 38°С и даже выше. Методы объективного исследования бульбоуретральных желез и других добавочных половых желез у мужчин подробно описываются в учебниках и руководствах по урологии.
Эпидидимит (воспаление придатка яичка) раньше встречался при гонорее во много раз чаще. По-видимому, гонококки проникают в придаток яичка из задней уретры через семявыводящий проток, хотя не исключаются гематогенный и лимфогенный пути заноса инфекционного агента. Так как воспаление самого протока (дефе-рентит) развивается далеко не во всех случаях эпидидимита, то полагают, что в патогенезе последнего играют роль антиперистальтические сокращения семявыносящего протока при поражении простатической части уретры и особенно семенного холмика. Иногда эпидидимиту сопутствует выпот в оболочки яичка (гидроцеле, острый периорхит). Гонорейный эпидидимит обычно развивается остро. Появляются боли в пораженном придатке (само яичко, как правило, внешне остается неизмененным), гиперемия кожи соответствующей половины мошонки (процесс чаще бывает односторонним), повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, головная боль. Явления острого или подострого гонорейного уретрита при этом заметно стихают. В течение 2-3 дней все болезненные явления нарастают, а затем постепенно за 3-4 нед уменьшаются. Полное рассасывание инфильтрата в хвосте придатка яичка происходит далеко не всегда. Зачастую инфильтрат замещается рубцовой тканью, сдавливающей проток придатка яичка. Если воспаление было двусторонним, то наступающая азооспермия обусловливает бесплодие.
Простатит – самое частое осложнение гонореи у мужчин. Зачастую простатит сочетается с воспалением семенного пузырька – везикулитом. Железистые дольки предстательной железы открываются множеством (30-40) выводных протоков в заднюю уретру, поэтому инфицирование протоков простаты обычно происходит при гонорейном поражении задней уретры. Если воспалительный процесс ограничивается лишь выводными протоками (катаральный простатит), то субъективные расстройства отсутствуют и заболевание протекает бессимптом но. Распространение поражения на сами дольки железы с развитием в них псевдоабсцессов (фолликулярный простатит), а тем более вовлечение в процесс и межуточной ткани (паренхиматозный простатит), при остром течении приводит к более или менее выраженным общим нарушениям, сочетающимся с симптомами острого заднего уретрита. Больные жалуются на недомогание, боли в промежности и над лобком, повышение температуры тела, дизурические расстройства. При ректальном обследовании обнаруживают болезненную плотноватую инфильтрацию, увеличение объема пораженной доли или всей простаты. При гнойном расплавлении и инфильтрата формируется абсцесс предстательной железы. В этих случаях патологические явления резко усиливаются, вплоть до острой задержки мочи.
При своевременном лечении свежей гонореи острый простатит, а тем более абсцесс простаты, обычно не развиваются. Они бывают иногда у тех больных, которые по разным причинам не лечились.
Напротив, хронический простатит весьма часто обнаруживается у больных с затянувшейся свежей и хронической гонореей. Он может развиться из острого простатита или же сразу возникнуть в форме хронического воспаления (первично-хронический простатит). Патогенез хронического простатита при гонорее сложен. Гонококки в секрете пораженной предстательной железы даже у нелечившихся больных обнаруживают сравнительно редко. После уничтожения гонококков в организме больного с помощью антибактериальных препаратов воспалительный процесс в простате обычно не ликвидируется. Полагают, что при таких постгонорейных заболеваниях воспаление поддерживается вторичной инфекцией, нейродистрофичес-кими изменениями в тканях и явлениями аутоагрессии. Хронический простатит нередко протекает субъективно бессимптомно. Только при пальцевом исследовании и анализе секрета обнаруживают патологические изменения (в секрете число лейкоцитов превышает 10-15 в поле зрения, лейкоциты скапливаются кучками, уменьшается количество липидных зерен, нарушается кристаллизация секрета). В других случаях хронический простатит сопровождается симптомами заднего уретрита: скудными выделениями из уретры, па-рестезиями, учащенными позывами на мочеиспускание, патологическими включениями в моче. Иногда развивается простаторея: свободное выделение нескольких капель секрета железы в виде мутноватой жидкости после мочеиспускания или дефекации вследствие нарушения тонуса гладкой мускулатуры выводных протоков. Весьма часто у больных с хроническим простатитом, особенно при длительном и безуспешном лечении, бывают различные невротические наслоения с многочисленными и разнообразными жалобами на половые расстройства.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55