5. Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет дальнейшего клинико-серологического диспансерного наблюдения.
6. Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и последующего наблюдения в течение 3 лет. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после полноценного лечения (основного) через 5 лет.
7. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественного питания больные сифилисом могут быть допущены после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего лечения и клинико-серологического наблюдения в кожно-венерологическом диспансере.
8. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, допускаются в детские учреждения после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологического диспансерного наблюдения.
Возможность полного излечения больных сифилисом при полноценном использовании современных методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют следующие данные: 1) отсутствие у подавляющего большинства больных, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной и вторичной стадиях сифилиса, каких-либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни; 2) случаи повторного заражения (реинфекции); 3) рождение женщинами, лечившимися современными полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в первой половине ее), здорового потомства; 4) отсутствие каких-либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, а ранее полноценно лечившихся по поводу сифилиса.
Эксперименты на зараженных сифилисом животных (кроликах, обезьянах) с пересадкой лимфатических узлов и внутренних органов и успешные результаты реинфекций после применения современных противосифилитических препаратов доказывают возможность стойкого клинического выздоровления и полной санации организма от бледных трепонем.


Эпидемиологическое лечение сифилиса.

Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным сифилисом или вероятного заражения этой инфекцией, особенно в инкубационном периоде, который не сопровождается какими-либо клиническими симптомами или положительными лабораторными тестами. Предварительное лечение приемлемо для инфекции с длительным инкубационным периодом (21 день) до развития явных клинических проявлений и положительных лабораторных результатов. Концепция применения эпидемиологического лечения все расширяется, включая критерии, основанные не только на наличие сексуального контакта, но и на пребывании в регионах с высоким распространением инфекции при поведении, способствущем заражению (профессиональный секс с применением кокаина). Доступность и эффективность одноразовых приемов внутрь антибиотиков в период инкубации в качестве эпидемиологического лечения обусловили положительный эпидемиологический эффект для некоторых небольших этнических сообществ в США, где сифилис был чрезвычайно распространен, Массовое эпидемиологическое лечение можно расценивать как крайнюю меру. Его концепция основана на сокращении резервуара инфекции в ограниченном регионе, при этом задача одновременного массового лечения большого числа лиц не ставится. Однако такое массовое профилактическое лечение рутинно практикуется в США, в основном в период вспышек ЗППП среди специфических популяций высокого риска (проституток и т.п.). В соответствии с информационным письмом МЗ и МП РФ от 01.12.95 г. допускается проведение эпидемиологического лечения, заключающегося в том, что при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего эпиданамнеза, лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз.
Проблема гемотрансфузионного сифилиса.
В условиях резкого роста заболеваемости сифилисом на фоне современных социально-экономических условий возросли возможности трансфузионной передачи сифилиса. Для профилактики гемотрансфузионного сифилиса важно своевременное выявление больных сифилисом лиц из числа доноров. Считается, что кровь и плазма больных сифилисом, даже хорошо леченных, для донорства не пригодна.
По данным Т.М.Шуваловой, А.Г. Туманяна (1997), доноры должны быть отнесены к группам риска по сифилису, поскольку выявляемость сифилиса среди них в 8-10 раз превышает среднюю поражаемость населения: порядка 2000-2500 на 100 населения. Так, в Московской области выявленные больные среди доноров составили 3,5% всех зарегистрированных больных сифилисом.
Установлено, что кровь донора заразна в любой стадии сифилиса, начиная с инкубационного периода, в том числе и при скрытом сифилисе, когда видимые симптомы заболевания не обнаруживаются. В то же время переливание крови от больных поздним, например третичным сифилисом, чаще не приводит к заражению, что связано с малым количеством бледных трепонем в организме донора (O.K. Лосева, 1998; Kahn. R., 1983).
Заразность крови уже в инкубационном периоде и при первичном серонегативном сифилисе (до 6-7 нед от момента заражения) представляется важнейшей проблемой трансфузиологии, так как серологическое обследование при кроводаче рутинными серологическими тестами (МР, КСР) не позволяет выявить сифилис серологически в первые 6 нед.
Раньше других – с 3-й нед после заражения наступает позитивация IgM-РИФ-абс и IgM-ИФА, позволяющих выявить сифилитическую инфекцию, однако они пока трудно доступны для широкого использования. Внедрение современных тест-систем расширит диапазон эффективности серологического обследования для выявления сифилиса у доноров.
Установлена зависимость сроков выживания бледной трепонемы в донорской крови от концентрации микроорганизмов в 1 мл крови: при количестве бледных трепонем в 1 мл крови 5х104 срок выживания их составляет 48 ч, при 1,25х106 – 72 ч, а при 2,5х107 – 120 ч (Лосева O.K., Van-Der Sluis J., 1985). Поскольку на практике переливание крови происходит обычно уже через 4 сут после кроводачи, при высокой концентрации трепонем в крови создается возможность заражения реципиента.
Приоритетной проблемой является возможность передачи сифилиса через различные препараты крови (иммуноглобулины, интерферон, фибриноген и т.п.), которые в процессе производства не подвергаются термической обработке. В сложном технологическом процессе приготовления препаратов крови в специальных емкостях объемом до 300-600 л собирается кровь 5-6 тысяч доноров, которая по действующему положению уничтожается в случае обнаружения сифилиса хотя бы у одного из доноров. Проведенные в этом направлении исследования ЦНИКВИ (Ротанов С.В., Сергеева Э.В., 1984) показали безопасность гамма-глобулина, изготовленного из сырья с добавлением крови больного сифилисом, хотя у отдельных животных имели место транзиторные позитивные результаты КСР. Рекомендовано шестимесячное хранение готового к употреблению гамма-глобулина для обеспечения гарантии его безопасности.
Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян, В.М. Юдакова рекомендуют создание банков крови с целью карантинизации крови на период достаточный для выявления больных сифилисом среди доноров.
Венерологическое обследование доноров производится непосредственно перед взятием крови. Противопоказанием к донорству является выпадение даже слабоположительных или сомнительных серологических реакций.
O.K. Лосева предлагает рассматривать реципиентов крови и ее компонентов как группу риска на время эпидемического подъема, осуществляя каждому реципиенту серологическое обследование через 3 мес после трансфузии, либо даже проводя превентивное течение во время или после переливания крови.
После обследования доноров во время кроводачи рекомендуется постепенно перейти на использование IgM-ИФА, ПЦР, РПГА.
За последние годы с очевидностью установлено повышение участия в донорстве лиц, относящихся к группам риска: без определенного места жительства, не работающих, алкоголиков, наркоманов, и т.п., которых следует всемерно исключать из числа участвующих в донорстве крови.
Немаловажной проблемой в плане профилактики трансфузионного сифилиса является система анонимного лечения, особенно во внегосударственных дерматовенерологических учреждениях, поскольку здесь отсутствует необходимая информация о больных, с которых не берется подписка о неучастии в донорстве.
Реципиенту, которому по ошибке перелита кровь больного сифилисом, проводится превентивное лечение по методике лечения первичного серопозитивного, вторичного свежего сифилиса, если с момента перливания крови прошло не более 5 мес, а при большем сроке лечение не проводится, назначается клинико-серологическое обследование один раз в 2 мес в течение 6 мес. При сроке более 1 года с момента трансфузии проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Совершенствуется взаимодействие донорских центров станций переливаний крови с кожно-венерологическими диспансерами (КВД), центрами профилактики и борьбы со СПИДом, отделами регистрации и учета инфекционных больных по обмену информации о выявленных заболеваниях сифилисом, СПИДом, вирусными гепатитами В, С, D и благодаря созданию электронной базы доноров и лиц отведенных от донорства. Предполагается наличие городского кожно-венерологического диспансера, в котором установлены файлсервер, хранящий базу данных о пациентах КВД, и коммуникационный сервер, связывающий файл-сервер с АРМами КВД в регионах.
В диспансерах устанавливается автоматизированная информационная система АИС КВД, спроектированная как типовая в соответствии с Концепцией информатизации здравоохранения России. Она полностью сопряжена с автоматизированной информационно-управляющей системой трансфузиологии (АИСТ) в части обмена информацией о больных сифилисом.

Глава 3. Мягкий шанкр

Мягкий шанкр (син.: шанкроид, третья венерическая болезнь) – островоспалительное заболевание, передающееся почти исключительно половым путем.
Этиология. Возбудитель мягкого шанкра Haen-iophilus Kylios Ducrej, грамотрицательная, неподвижная факультативно анаэробная палочка, которую раньше называли стрептобациллой Дюкрея-Унны-Петерсена. Спор и капсул микроорганизм не образует. Известно, что штаммы Н. Ducrey несут ампициллинорезистентную плазмиду, которой они могут обмениваться с Н. influenza и поэтому предполагается возможность широкого распространения множественной лекарственной устойчивости этих микроорганизмов.
Эпидемиология. Внедрение возбудителя происходит через микротравмы и ссадины эпидермиса или слизистую оболочку половых органов. Случаи бытовой передачи инфекции казуистически редки. Отмечаются случаи бациллоносительства, особенно у женщин, и являясь носителем возбудителей инфекции, они способствуют распространению заболевания. Нет описания случаев возникновения мягкого шанкра у новорожденных от матерей с активными проявлениями заболевания, и на этом основании отрицается трансплацентарная передача инфекции.
Шанкроид является эндемичным заболеванием для многих стран, как например, для некоторых районов США, Африки, Азии, Латинской Америки и городов Европы. В нашей стране заболеваемость мягким шанкром ликвидирована полностью еще в 50-е годы, однако единичные случаи завозной инфекции в настоящее время регистрируются в портовых городах. Поданным R. Degos с соавт. (1985), во Франции, помимо постоянного очага в Марселе, наблюдаются эпидемические вспышки в Гавре, Руане, Бордо, Лионе. Установлено, что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ. Также сообщалось о высокой распространенности шанкроида с ВИЧ в США и Других странах.
Клиника. Инкубационный период шанкроида составляет 4-7 дней, но иногда уменьшается до 1-2 дней или увеличивается до 10-15 дней. Продромальные явления часто отсутствуют. На месте заражения вначале появляется ярко-красное, отечное пятно, которое быстро трансформируется в узелок или гнойничок, сопровождающийся болевой чувствительностью. Возможны первичные элементы в виде быстро изъязвляющихся гнойных высыпаний, имеющих неправильную форму, с отёчными, возвышающимися краями, мягкой консистенции (отсюда название болезни). В отличие от твердого шанкра дно язв мягкое, мясо-красного цвета, неровное и покрытое обильным, гнойным и некротическим отделяемым. Весьма характерна резкая болезненность язв. Способность мягкого шанкра к ауто-инокуляции приводит к образованию большого количества язвенных участков с наличием кровоточащих грануляций.
Наиболее частой локализацией мягкого шанкра у мужчин являются наружная или внутренняя поверхность препуциального мешка, венечная борозда, головка и ствол полового члена; у женщин – преддверие влагалища, половые губы, область клитора, шейка матки, лобок. При ано– или орогенитальных половых контактах язвы располагаются в области ануса, слизистой оболочки рта, глотки, губ.
Присоединение вторичной инфекции сопровождается отеком окружающей ткани, развитием фимоза, импетигинизацией. У ослабленных больных с началом очагов хронической инфекции или с сопутствующей патологией внутренних органов, эндогенной интоксикацией формируются осложненные формы мягкого шанкра: фимоз, парафимоз, гангренизация или фагеденизм с осложнением в виде ректальных свищей, регионарного лимфаденита.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных анамнеза и результатах обследования половых партнеров.
Вероятный диагноз шанкроида (как для лечения, так и для службы эпиднадзора) может быть поставлен, если у пациента обнаруживается одна (или больше) болезненная генитальная язва, причем: а) нет доказательств инфекции, вызванной бледной трепонемой, при исследовании экссудата в темном поле зрения или при проведении серологических тестов на сифилис через 7 дней после образования язвы и б) внешний вид, расположение язв, а также регионарная лимфаденопатия являются типичными для шанкроида, а результаты теста на вирус простого герпеса – отрицательны.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55