Ошибки, допущенные дерматовенерологами:
• баланопостит, пузырьковый лишай, трихомонадная эрозия, чесотка при диагнозе первичной сифиломы;
• токсидермия, розовый лишай Жибера при диагностике сифилитической розеолы;
• каплевидный парапсориаз, красный плоский лишай, псориаз, эпидермофития, пиодермия вместо папулезных сифили-дов;
• сквамозная экзема, сквамозная эпидермофития при диагнозе ладонно-подошвенного сифилида;
• простой герпес, афты, эрозивный вульвит, осложненный геморрой при эрозивном сифилиде слизистых оболочек.
Клиническая симптоматика пустулезного, угревидного, оспеновидного, импетигинозного, эктиматозного сифилиса ошибочно принимается за нозологические формы соответствующих наименований.
Сифилитическая алопеция ошибочно расценивается как выпадение волос в результате себореи, эндокринных, нервных расстройств, интоксикаций.
Особые трудности возникают в диагностике лентикулярного сифилиса у гомосексуалистов, протекающего по типу обезглавленного сифилиса.
Язвенную форму бугоркового и гуммозного сифилиса в области голеней ошибочно диагностируют как варикозные язвы, эктиматозную пиодермию.
Имеет место гипердиагностика скрытого сифилиса с ложноположительными серологическими реакциями при наличии хронических инфекций, заболеваний крови, печени и т.п. Скрытый сифилис диагностируется при клинической симптоматике нейросифилиса (с патологическими изменениями в спинномозговой жидкости) и висцерального сифилиса.
Нередко имеет место поздняя диагностика сифилиса внутренних органов и нервной системы: сифилитического аортита, гепатита, сифилиса желудка, печени, почек, менинговаскулярного сифилиса, диффузного менинговаскулярного сифилиса.
Ошибки, допускаемые акушерами-гинекологами:
• острый вульвит, пиодермия при диагнозе первичной сифиломы;
• вульвит, интертриго, пиодермия, геморрой при диагнозе вторичных сифилидов в области половых органов.
Ошибки, допускаемые хирургами, проктологами, онкологами:
• фурункул, шанкриформная пиодермия, при экстрагенитальной локализации первичной сифиломы;
• геморрой, папиллома, рак прямой кишки, парапроктит при диагностировании вторичных сифилидов в области заднего прохода.
Ошибки, допускаемые терапевтами, ЛОР-специалистами, стоматологами:
• ангина, шанкриформная пиодермия при диагнозе сифилитического шанкра в области миндалин, губ, десен;
• ангина, стоматит, кандидоз при диагнозе папулезных сифилидов слизистой оболочки полости рта, зева.
Ошибки, допускаемые терапевтами, фтизиатрами, инфекционистами:
• диагностика гриппа, острых респираторных заболеваний, вирусных инфекций, аллергических высыпаний, лейкоза, лимфопролиферативных высыпаний при манифестирующем сифилисе.
Следует учесть особенности проявлений сифилиса у ВИЧ-инфицированных: твердый шанкр осложняется гангренизацией и фагеденизмом с преобладанием экстрагенитальной локализации; вторичный сифилис проявляется необычным многообразием и обилием папулезных элементов с сильным зудом; выявлены новые виды сифилидов – алопецийные папулы и плоские узлы, развитие паренхиматозных форм нейросифилиса в пределах одного года заболевания (Потекаев С.П., Потекаев B.C., 1996).
В системе усиления профилактических, противовенерических мероприятий важная роль принадлежит повышению квалификации врачей широкого профиля в вопросах клиники, ранней диагностики сифилиса.
Со значительными трудностями и нередкими диагностическими ошибками сопряжена диагностика сифилиса у гомосексуалистов. Это объясняется необычной локализацией твердого шанкра и его характеристиками. Клиническими особенностями первичного и вторичного свежего сифилисе у гомосексуалистов является локализация твердого шанкра в анальной области, на слизистой оболочке полости рта, красной каймы губ, языка, реже миндалин. Анальные шанкры (чаше одиночные) имеют щелевидную или овальную форму, характеризуются болезненностью и не всегда сопровождаются паховым склераденитом. Твердые шанкры на слизистой оболочке полости рта, красной каймы губ, языка обычно сопровождаются регионарным склераденитом. Недооценка расположения твердого шанкра в анальной области является причиной запоздалой диагностики в подавляющем большинстве случаев с запущенными заразными симптомами сифилиса у гомосексуалистов. У гомосексуалистов, чаще пассивных, больных вторичным свежим сифилисом могут отсутствовать твердые шанкры на половых органах. Поэтому важно не пропустить экстрагенитальную первичную сифилому. Твердые шанкры в области ануса обычно располагаются в складках и в области анального канала не более, чем на 1-2 см от наружного сфинктера. Часто больные обращаются к проктологам, хирургам, которые ошибочно диагностируют геморрой.
У 30% больных сифилисом гомосексуалистов выявляется генитальный хламидиоз, обычно при отсутствии жалоб и клинических проявлений, а также трихомониаз, уреаплазмоз, гонорейный проктит.
У гомосексуалов распространен вирусный гепатит В. У них определяются высокочувствительные энзимологические тесты по активности в сыворотке крови аминотрансфераз.
Для выявления гомосексуальных субъектов используются характерные признаки анамнестического порядка: указания на половые связи с вымышленными женщинами, у которых результаты клинико-серологического обследования отрицательные; эксгибициони-стсткие наклонности, маскировка гомосексуальных наклонностей, признаки феминизации у пассивных гомосексуалистов; функциональные и анатомические изменения анальной области (воронкообразная втянутость ануса, зияние заднепроходного отверстия, расслабление сфинктера прямой кишки, сглаженность складчатости ануса).
Прогресс в разработке диагностических критериев, новых информативных методик лабораторной диагностики, своевременное использование их и правильная трактовка полученных результатов позволят уменьшить число распознавания диагностических ошибок.


Лабораторная диагностика сифилиса

В литературе подчеркивается, что распознавание сифилиса отличается от диагностики других бактериальных инфекций. Невозможность культивирования патогенных трепонем заставляет искать альтернативные методы определения микроорганизмов или антител к ним. Наряду с традиционными разрабатываются новые более чувствительные и специфические методы. Особенности биологии бледной трепонемы обусловливают вариабельные ответы организма-хозяина, что клинически выражается в многофазности течения заболевания и сложности серологических реакций. Понимание сути применяемых в диагностике сифилиса методов позволяет адекватно подобрать тесты и оценивать их значение на разных этапах заболевания, что необходимо как лабораторным работникам, так и клиницистам.
В обзоре Van der Slus (1992) представлены современные методы лабораторной диагностики сифилиса, включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологических реакций, использование ИФА в разных модификациях для определения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним. Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии (амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно устойчивой связи между положительной РВ и сифилисом, что объясняется наличием других трепонемных антигенов, способных вызвать ложноположительные реакции (Roy, 1996).
Методы обнаружения бледных трепонем традиционно подразделяют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления AT. В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами:
1) Нетрепонемные тесты, определяющие AT к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL и RPR – плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет использовать их как отборочные реакции для постановки предварительного диагноза сифилиса при соответствующих клинических симптомах.
2) Трепонемные тесты, в которых используются специфические АГ трепонем, обязательны для подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на AT к бледной трепонеме, РПГА и РИФ. Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы.
В перспективе предполагается использование новых прямых методов определения возбудителя – ИФА и ПЦР, клинические испытания которых дают хорошие результаты при диагностике врожденного сифилиса и нейросифилиса (Larsen et al., 1995).
Прямая визуализация патогенных трепонем является широко используемым и доступным методом бактериологического их обнаружения. Он заключается в исследовании возбудителя сифилиса непосредственно в тканевой жидкости из высыпных элементов, подозрительных на сифилитические проявления. Тканевую жидкость, полученную способом аппликации, скарификации или пункции, исследуют в наивном препарате в темном поле зрения или в окрашенных препаратах (по Романовскому-Гимзе, по Бурри или после импрегнации по Фонтану и Морозову). Трепонемы можно выявить в экссудате из очагов поражения при первичном, вторичном свежем, вторичном рецидивном сифилисе, в пунктате, полученном из лимфатических узлов, в соке плаценты при родах. Отсутствие трепонем в типичных очагах поражения может быть обусловлено длительностью существования очага или предварительным лечением пациентов.

Серологическая диагностика.
При серологическом обследовании на сифилис применяется комплекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана с двумя-тремя антигенами и две осадочные реакции (Кана и цитохолевая); при необходимости рекомендуется постановка более чувствительных и специфических реакций РИБТ и РИФ. Особенно велико значение РИБТ и РИФ для распознавания ложноположительных результатов стандартных серологических реакций и ретроспективной диагностики сифилиса.
Комплекс серологических реакций позволяет выявить значительное число больных сифилисом в разных стадиях заболевания. При замене неспецифических антигенов трепонемными и при постановке серологических реакций на холоде (реакция Колмера) можно повысить процент выявления и увеличить специфичность реакции. Применение в качестве обязательных антигенов кардиолипинового антигена, трепонемного озвученного антигена из протеиновой фракции патогенных или культуральных трепонем дает возможность судить об иммунном состоянии больного сифилисом при постановке диагноза, определении результатов терапии и критерия излеченности (в совокупности с другими показателями). Кроме того, серологическое обследование проводится лицам, поступающим на работу в детские учреждения, на пищевые предприятия и ряд других производств при периодическом обследовании декретированных контингентов. Обязательному серологическому обследованию подвергаются доноры, а также больные терапевтических, неврологических, психиатрических и других стационаров.
Для выполнения комплекса серологических реакций требуется высококвалифицированный персонал лабораторий, соответствующее лабораторное оборудование и значительное количество ингредиентов. Многочисленность серологических реакций объясняется тем, что доказана антигенная мозаичность бледных трепонем, а в связи с этим и наличие в сыворотке крови больного сифилисом соответствующей множественности антител (реагины, комплементсвязывающие и полисахаридные антитела, агглютинины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, и др.). В каждой стадии сифилиса преобладают те или иные антитела и, следовательно, реакции с одними антителами могут быть уже положительными, а с другими – еще отрицательными. Кроме того, относительная специфичность стандартных серореакций побуждает в целях избежания диагностических ошибок пользоваться не одной из этих реакций, а их комплексом. Несмотря на такой комплексный подход при серологическом обследовании пациента, следует помнить, что в ряде случаев даже весь комплекс может давать ложноположительный, неспецифический, результат. Ложноположительные серологические реакции в крови наблюдаются при малярии, сыпном и возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных новообразованиях, во время менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых лекарственных препаратов, при хронических гнойных процессах, болезнях печени и др. Установлено, что с увеличением возраста пациентов возрастает количество неспецифических ложноположительных результатов стандартных серореакций. Все это заставляет весьма осторожно относиться к показателям серологического обследования пациентов и считать серореакций ценной, но вспомогательной методикой, подтверждающей данные клинической картины, результаты других лабораторных исследований (на бледную трепонему, спинномозговой жидкости), результаты конфронтации.
Реакция Вассермана (РВ) отличается сложностью постановки. Ее производят в специальных серологических лабораториях специалисты-серологи. Она основана на феномене связывания комплемента. В постановке реакции используют как специфические антигены из бледных трепонем, так и неспецифические антигены (экстракты из органов здоровых животных, например, мышцы бычьего сердца). Связывание комплемента производится комплексом (липоидный антиген и реагин испытуемой сыворотки). Для индикации образовавшегося комплекса применяют гемолитическую систему (эритроциты барана и гемолитическая сыворотка). При постановке РВ с кардиолипиновым антигеном ее чувствительность возрастает. Также более чувствительной оказалась модификация РВ на холоде (реакция Колмера). Особенностью реакции Колмера является двухфазность температурных режимов (первая фаза – при температуре 18…20 °С в течение 30 мин, вторая – в холодильнике при температуре +4…+6°С в течение 16-20 ч), при которых протекает связывание комплемента.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55