Прочитав это заявление, неискушенные скептики будут уверены в том, что я выразил всего лишь свое собственное мнение. Не стану спорить. Но фактически назначение антибиотиков при вирусных инфекциях стало настолько обыденным делом, что его можно использовать в качестве мерила компетенции врача. Даже хорошие врачи порой грешат этим.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАМ ВЫПИСАЛИ СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ
Не делать ничего - вполне разумная тактика, как, впрочем, и при решении многих других проблем.
Если вы не хотите, чтобы вам выписывали ненужные лекарства, в самом начале приема дайте врачу понять, что вы отличаетесь от "среднего" пациента, и в дальнейшем время от времени напоминайте ему об этом. Рассказывая о своем заболевании, вставьте чтонибудь типа: "Я кашляю уже неделю, и это меня тревожит. Хотелось бы знать, есть ли реальный повод для беспокойства, и можно ли что-нибудь сделать. Если все пройдет само по себе, то антибиотики мне не понадобятся". Если это прозвучит как намек на то, как именно должен действовать доктор в вашем случае, значит, вы добьетесь нужного результата.
Почаще спрашивайте себя: "Нужно ли мне это на самом деле?" Аспирин за пару часов снимает острые боли. Лекарства от кашля не лечат кашель, а лишь подавляют его. Антигистаминные препараты не излечивают от аллергии, они снимают остроту приступа. Кортизон облегчает почти все на свете, но ничего не излечивает. Снижение остроты симптомов - вполне законное и уместное действие медицины, поэтому симптоматическое лечение не обязательно будет "излишним назначением", но врачи, желая облегчить ваши страдания, могут перестараться. Если испытываемые вами симптомы достаточно терпимы, скажите об этом доктору, но не решайте самостоятельно, принимать то или иное лекарство или нет.
АНАЛИЗЫ
На протяжении большей части нашего века, когда лаборатория получала пробирку с кровью, лаборант, сидящий в окружении склянок с реактивами, весов и нескольких простых аппаратов, выполнял любой анализ, который бы ни заказал врач. Занимало это от 5 до 10 минут.
В 60-е годы в лабораториях появились поистине чудесная аппаратура многофазные анализаторы, известные под названием "Счетчик Коултера", которые на одном конце загружали порцией крови и пропускали ее через любое количество химреактивов, используя электронную и колориметрическую обработку пробы, а затем на другом конце выдавали распечатку, содержащую от полудюжины до нескольких десятков данных.
Большинство распечаток бывают усеяны такими комментариями, поскольку (см. гл. 5) не менее 5% результатов анализов, выполняемых для здорового человека, всегда выходят за рамки допусков. В результате каждый такой пациент является на прием, потрясая распечаткой, и мне приходится, изучив ее, убеждать человека в том, что:
- азот мочевины у него слишком низок, но это не имеет значения;
- лейкоциты занижены, но это может быть следствием обычной простуды. Тем не менее, мы повторим анализ;
- щелочная фосфатаза его сына высока, но для ребенка это нормально растущие кости вырабатывают ее в большом количестве;
- его лактат-дегидрогиназа высоковата, но данный анализ не очень точно определяет ее уровень. Обычно этому не придается большого значения. Тем не менее, мы повторим анализ;
- уровень тиреоидного гормона его жены повысился, потому что она принимает противозачаточные таблетки. При употреблении эстрогенов данные анализа всегда завышены по сравнению с реальным положением вещей;
- уровень сахара в его крови ниже принятой в этой лаборатории нормы, но по другим стандартам нормален;
- фосфор низковат, однако у здорового человека с нормальным содержанием кальция это, скорее всего, ничего не означает, но мы все же повторим анализ. #5
С течением времени врачи осознали, что многочисленные анализы в большей степени создают проблемы, чем помогают их решению. Мы тратим уйму времени на объяснение тривиальных отклонений от нормы и повторение анализов, не обнаруживая даже незначительных заболеваний. Поэтому столь популярные в 70-е годы многофазные анализы стали выходить из моды.
ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ
Легко понять, почему обыватели воспринимают результаты анализов с такой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются с помощью дорогой и сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что информация, получаемая с помощью развитых технологий, обязана заслуживать внимания и доверия. Вовторых, действия врача всегда окружены некой таинственностью, а потому неискушенному человеку трудно угадать, что они на самом деле означают; распечатку же расшифровать несложно. Разве высокий уровень сахара не указывает на диабет? Разве ЭКГ не обнаруживает сердечные заболевания? А ответ на оба вопроса таков: иногда да, а иногда и нет! Ни один анализ не в состоянии ответить на все вопросы. Рентген желудка не расскажет нам всего того, что следовало бы знать о нем. Анализ мочи может вскрыть кое-что, свидетельствующее о заболевании почек, но можно и через больные почки выделять нормальную мочу.
И все же, несмотря на естественные ограничения возможностей и злоупотребление ими, анализы имеют важное значение. Я объясню вам, что следует знать о наиболее распространенных анализах.
Полный подсчет кровяных телец. Такой анализ предполагает измерение очень многих параметров, но машина управляется с ними с такой легкостью, что никто уже не заказывает простой подсчет гемоглобина или лейкоцитов. Фактически электронные счетчики компонентов крови заметно продвинули нас вперед. В прежние времена при подсчете компонентов крови лаборант сидел, уткнувшись в микроскоп, и считал кровяные тельца чуть ли на пальцах. Машина же не только экономит время и трудозатраты - она делает эту работу намного точнее.
Подсчет охватывает все форменные (т.е. видимые) элементы крови. Сюда входят красные кровяные тельца (эритроциты), с полдюжины типов белых кровяных телец (лейкоциты), тромбоциты и редкий случай в США, но источник большого беспокойства, если они обнаруживаются - различные тела-паразиты.
Эритроциты переносят из легких к тканям кислород, в обмен забирая из них двуокись углерода и возвращая ее в легкие. У мужчин обычно насчитывается около 5 млн эритроцитов в 1 мм3 крови (от 4,5 до 5,7 млн). Подсчет учитывает также гемоглобин - протеин в эритроцитах, переносящий газы. Нормой для мужчин считается 14-17 г на 100 мл. Еще один параметр подсчета - гематокрит - точно подсчитанный объем эритроцитов в определенном объеме крови (41-50%).
Может создаться впечатление, что подсчет эритроцитов, гемоглобина и гематокрита замеряет одну и ту же величину, но на самом деле знание этих трех параметров позволяет в дальнейшем проводить определенные расчеты. Например, деление гематокрита на количество эритроцитов дает фактический объем одной клетки. Некоторые болезни, например, недостаточность железа, приводят к образованию ненормально маленьких эритроцитов; недостаточность витамина В2, напротив, к слишком большим их размерам. Поэтому фактический корпускулярный объем - очень полезный параметр.
Когда количество эритроцитов, а значит, и гемоглобина в крови падает ниже нормы, возникает анемия (малокровие). Термин "анемия", с моей точки зрения, скорее описывает результат лабораторного анализа, чем служит диагнозом. Анемию может спровоцировать добрая сотня различных расстройств, и обязанность врача - найти именно то, которое приводит к ней каждого отдельного больного. Некоторые случаи анемии являются врожденными, неизлечимыми и иногда безвредными, другие могут указывать на наличие серьезных заболеваний, таких, как раковые опухоли. Анемия никогда не возникает из-за стресса или переутомления, кроме того, в США она почти никогда не бывает следствием плохого питания.
Анемия - это нездоровое состояние, но такова же и ее противоположность, полицитемия (увеличение числа эритроцитов). Слишком большое число эритроцитов понижает активность крови и способствует образованию сгустков (тромбов). Полицитемия возникает при нескольких нераспространенных заболеваниях крови, а также в условиях, когда ткани не получают достаточного количества кислорода (проживание на большой высоте, например, или тяжелое заболевание легких или сердца). Но гораздо чаще гематокрит порядка, скажем, 54, характеризует злостного курильщика.
Лейкоциты участвуют в иммунных реакциях. В крови обычно присутствует не менее полудюжины разновидностей этих клеток, в том числе моноциты, нейтрофилы, эозинофилы и т.д. Количество лейкоцитов должно составлять 4-10 тыс. на мл. Во время инфекции этот показатель может удваиваться или даже утраиваться, но иногда и падает до 3 тыс. на мл - значит, либо инфекция подавила производство лейкоцитов костным мозгом, либо они собрались в очаге инфицирования, вследствие чего снизилась их концентрация в кровотоке. Низкий уровень лейкоцитов обнаруживается при иммунных расстройствах или при нарушении функции костного мозга (где они образуются) из-за инфекции, злокачественных образований или действия лекарств.
Некоторые врачи убеждены в том, что высокий уровень лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию, а низкий - на вирусную. Это не совсем так. Уровень лейкоцитов представляет для меня интерес лишь в том случае, если я не уверен, есть ли инфекция вообще. Ненормальный уровень у очевидного инфекционного больного ничего не доказывает и не помогает при лечении.
Лейкоцитарная формула крови. Хотя машины в большинстве случаев работают лучше человека, подсчет разных типов лейкоцитов все еще остается уделом лаборантов, считающих их под микроскопом. В большинстве случаев это дублирующаяся информация, но иногда полезно знать разность между количеством клеток различного типа. Слишком большое количество эозинофилов четко свидетельствует о сильной аллергической реакции или паразитарной инфекции. Если количество лейкоцитов нормальное, но среди них преобладают молодые (незрелые) клетки, значит, организм пытается бороться с инфекцией. Когда лаборант замечает нетипичные лимфоциты, то у пациента скорее всего инфекционный мононуклеоз. Еще раз повторю, что врачу следует больше полагаться на свою голову, чем на лабораторный анализ. Мононуклеоз, как правило, приводит к образованию большого количества нетипичных лимфоцитов, но то же самое происходит и при некоторых других вирусных инфекциях.
Таким образом, разность в количестве типов лейкоцитов, которая и называется лейкоцитарной формулой крови, может служить намеком на наличие различных заболеваний, но крайне редко помогает поставить четкий диагноз.
Почему не нужно делать анализы без достаточных оснований. 20 лет назад, когда я был штатным врачом клиники, к нам обратился юноша с небольшой травмой. Хотя это и не требовалось, его лечащий врач назначил несколько анализов крови, включая полный подсчет кровяных телец. Все результаты были нормальными, за исключением последнего, который привел всех в ужас. Согласно подсчету, у молодого человека была лейкемия (рак крови).
Примитивные клетки костного мозга, генерирующие красные и белые кровяные тельца, обычно не циркулируют в кровотоке. При лейкемии они делятся в необычайном количестве и потому часто попадают в кровоток, что обычно и обнаруживается лаборантом, определяющим лейкоцитарную формулу крови под микроскопом. Лейкемические клетки могут появляться в крови за месяцы или даже годы до того, как человек почувствует себя больным. А тот молодой человек прекрасно себя чувствовал.
Вы думаете, ему повезло, что мы обнаружили у него лейкемию так рано? Отнюдь! Для лечения некоторых форм лейкемии есть эффективные лекарства, но для его формы лечения не было. Естественно, никому не хотелось сообщать ему такую новость: ни его врачу, ни заведующему отделением, ни главному врачу клиники. Помучившись, они все же сообщили пациенту, что в его анализе крови выявилось "некое отклонение", и дали направление в гематологическую клинику. Что произошло с тем парнем в дальнейшем, я так никогда и не узнал.
Тромбоциты - это небольшие фрагменты клеток, которые собираются у мест повреждения кровеносных сосудов для того, чтобы инициировать образование сгустка (свертывание крови). Поскольку связанные с тромбами заболевания не являются распространенными, анализатор обычно игнорирует тромбоциты, если только не запрограммировать его специально для их подсчета. При определении лейкоцитарной формулы крови лаборант просматривает слайд и пишет комментарий к нему - как правило, это стандартная формулировка "тромбоциты в адекватном количестве".
Липиды крови: Триглицериды; низкая и высокая плотность холестерина. Анализ липидов (наиболее полезный анализ крови для здорового человека) предсказывает предрасположенность человека к атеросклерозу и его последствиям.
Триглицериды - медицинское название жиров. У - каждого из нас в крови циркулирует определенное количество жира, уровень которого возрастает после еды, поэтому прежде, чем сдавать кровь, не следует есть с вечера. 20 лет назад при уровне триглицеридов от 150 до 175 мг на 100 см3 считалось, что пациент подвержен большому риску. В отличие от холестерина, норма которого была уменьшена, по отношению к триглицеридам врачи проявили куда больший либерализм, и теперь мы не беспокоимся, пока их уровень не достигнет 250 мг.
Мнения в медицине постоянно меняются. 20 лет назад при выяснении риска атеросклероза Триглицериды считались не менее важными, чем холестерин, но сегодня врачи не настолько убеждены в этом. Подтверждение сомнениям дали некоторые исследования, хотя результаты были не настолько всеобъемлющими, как для холестерина. Но, хотя ни врачи, ни писатели-популяризаторы не тратят больших усилий на обвинение триглицеридов, вам лучше поддерживать их уровень не выше 100. Достижение низкого уровня триглицеридов проще, чем снижение холестерина. Это достигается за счет диеты с низким содержанием жиров.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54