АЛЬТЕРНАТИВЫ ТУРП: ОТКРЫТАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ (РАЗРЕЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)
Из-за опасностей, связанных с поглощением большого количества жидкости, ТУРП не должна длиться больше одного часа. Поэтому, если у пациента сильно увеличена простата, хирург-уролог выполняет открытую простатэктомию через разрез нижней части брюшной полости или промежности. Такая операция практикуется и в том случае, если одновременно с резекцией простаты необходимо скорректировать патологию мочевого пузыря или если отверстие уретры слишком мало для прохода резектоскопа.
Открытая простатэктомия занимает больше времени и связана с большей потерей крови, а катетер после нее оставляют на 7-10 дней (вместо двух-трех после ТУРП). Во всем остальном эта операция так же хороша, как ТУРП, и имеет тот же долговременный эффект.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ
Это более простая операция: хирург-уролог делает два разреза вдоль простаты у шейки мочевого пузыря. Разрезание мышцы простаты в этой зоне ослабляет пережатие уретры, как и ТУРП, притом с меньшими осложнениями и более кратким периодом госпитализации. Операция менее эффективна при большой простате или при увеличении средней ее доли, но определенным пациентам она очень подходит.
Полное удаление простаты во время операции по поводу ДГП могло бы принести определенную пользу, поскольку исключает риск рака простаты. Однако это - слишком сложная операция, и при доброкачественной гипертрофии ее не делают. Наличие ДГП не увеличивает риск опухоли, но и не уменьшает его, поэтому уделите особое внимание следующему разделу.
ЧТО СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ О РАКЕ ПРОСТАТЫ
Наиболее распространенным злокачественным заболеванием среди некурящих мужчин является рак простаты, занимающий второе место в списке смертности после рака толстой кишки. Подобно большинству злокачественных образований, рак простаты - возрастная болезнь, редко поражающая мужчин до 50 лет. Однако с увеличением возраста выше этого порога риск возрастает. У 30% мужчин за 50, умерших от других заболеваний, патологоанатомы выявили рак простаты.
Среди мужчин от 70 до 79 лет таких случаев - 40%, а среди 8089-летних - примерно 66%. Все это не так тревожно, как кажется, поскольку раковые опухоли простаты развиваются, как правило, очень медленно.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА
Некоторые злокачественные опухоли (легких, кожи) предупредить нетрудно, но рак простаты к таким не относится, поскольку непонятны его причины. Исследования, призванные выявить, кто подвержен наибольшему риску, дали слишком незначительные результаты.
Диета. Несмотря на сказанное выше, обнаружено несколько весьма любопытных фактов. Среди чернокожих американцев степень смертности почти вдвое больше, чем среди белых, кроме того, соотношение смертности чернокожих нигерийцев в сравнении с чернокожими американцами составляет 1: 6.
Смертность от рака простаты в Японии составляет одну седьмую от того же показателя в США, но когда японцы переезжают в Штаты, уровень смертности среди них резко возрастает. Многие предполагают (твердых доказательств нет), что причина - в различиях диеты. Японцы и нигерийцы потребляют мало животных жиров, но зато едят много зелени и спелых овощей. У американцев все наоборот, при этом у чернокожих - даже в большей степени.
Я согласен со специалистами по предупреждению раковых заболеваний, призывающих есть поменьше жиров и побольше овощей. Если вы хотите серьезно подойти к делу, полностью исключите из рациона мясо. У вегетарианцев риск большинства раковых опухолей минимален.
Химические вещества. Рак простаты относится к немногим злокачественным образованиям, совсем не связанным с курением. Среди промышленных химических загрязнителей ведущим канцерогеном является кадмий. Мужчины, работающие на производстве никель-кадмиевых аккумуляторов и некоторых видов батареек, подвержены наибольшему риску. Работа на производствах резины, текстиля и удобрений увеличивает риск, но не слишком.
Гормоны. Алкоголики с циррозом печени меньше подвержены раку простаты, возможно, потому, что повреждения печени способствуют уменьшению уровня тестостерона. Данный факт проясняет существо вопроса чисто теоретически.
Мужчины с раком простаты оказываются более сексуально активными и плодовитыми по сравнению со средним уровнем.
Это может означать, что у них усилена гормональная активность, но то же самое наблюдается и при инфекционных заболеваниях (см. ниже).
Инфекции. Симптомы рака матки у женщин аналогичны проявлениям заболевания, передаваемого половым путем, и наиболее вероятно, что его возбудителем является вирус. Чем больше у женщины сексуальных партнеров, тем выше риск. При исследовании злокачественных опухолей простаты под электронным микроскопом также обнаруживаются следы вирусов, но это справедливо и для многих иных опухолей.
Что сулит будущее. Зная больше, мы сможем действовать лучше. Писатели любят дискутировать о базовых исследованиях, будущих открытиях и возможностях, когда у них нет положительной информации о настоящем. Именно так сегодня обстоят дела с предупреждением рака простаты.
За последние 20 лет в теоретических исследованиях биохимии и генетики опухолей произошел большой сдвиг. Это разочаровывает обывателей, более заинтересованных в практических рекомендациях и излечении, но ведь наибольший научный прогресс достигается лишь тогда, когда ученые точно понимают природу происходящего. На протяжении XIX века главной проблемой здравоохранения были инфекционные заболевания. К концу столетия исследователям стало ясно, что их причиной являются бактерии. Благодаря этому пониманию были выработаны соответствующие меры, и к середине века инфекции стали уже объектом наименьшего внимания со стороны медицины.
Как только мы узнаем, чем конкретно вызываются опухоли (имеются в виду не только факторы, благоприятствующие их появлению, вроде жиров или гормонов), реальной станет возможность избавления от них.
ТЕСТЫ РАННЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ
В конце 80-х годов урологи, проводившие диагностику рака простаты, имели вполне определенное мнение о трансуретральном ультразвуковом исследовании и анализе крови на простато-специфический антиген (ПСА). Эти методы считались превосходными для оценки развития рака простаты и реакции на его лечение, но были бесполезны для людей с бессимптомным течением заболевания - не выявляли массу мелких опухолей, давали ошибочные результаты при исследовании здоровых простат и т.п.
Трансуретральное УЗИ казалось весьма привлекательным методом диагностики, будучи безвредным и более объективным, чем ректальный осмотр. Прибор, введенный в ректум (прямую кишку), излучает ультразвуковые колебания в направлении простаты, и любые изменения плотности тканей приводят к отражению эха, попадающего на датчик. Читая эхограмму, врач может определить наличие новообразования в тканях.
В отличие от компьютерной томографии или магнитнорезонансного исследования, УЗИ - довольно старая технология, берущая начало от гидроакустических локаторов (сонаров) времен второй мировой войны. По сравнению с рентгеном, это - превосходное средство для обнаружения желчных камней и достаточно безопасное при проверке состояния плода у беременных женщин. Кардиологи тоже начали применять УЗИ (эхокардиограмму) для определения отклонений в работе сердца.
Урологи уже давно пользуются УЗИ для выявления области распространения рака простаты, а также для фиксации изменений размеров простаты в результате лечения. Если эти приборы станут более чувствительными, мы получим возможность более раннего обнаружения опухолей. В данном направлении ведется множество исследований.
Простато-специфический антиген (ПСА) - это протеин, вырабатываемый исключительно клетками простаты; при раке его уровень обычно повышается. Чем шире распространена опухоль, тем выше уровень ПСА - и опять-таки мы должны применить слово "обычно". После лечения уровень ПСА снижается, поэтому врачи проверяют его у больных регулярно.
С момента открытия ПСА в начале 80-х годов исследователи изучают возможность его использования в целях раннего обнаружения рака простаты. Полученные результаты выглядят довольно интригующе. Когда у предположительно здоровых мужчин обнаруживались умеренно повышенные уровни ПСА (до 2,5 раз выше нормального), биопсия в 22% таких случаев подтверждала наличие раковой опухоли. При его росте более чем в 2,5 раза против нормы, рак подтверждался в 75% случаев. При чисто ректальном осмотре не обнаружилось бы 32% этих случаев. Однако у 20% мужчин с раком простаты - нормальный уровень ПСА, зато у 30-50% больных обычной ДГП он был повышен.
Использование ПСА для раннего обнаружения рака простаты сегодня привело бы пациентов к неоправданной биопсии, но многие врачи практикуют этот анализ в дополнение к ректальному осмотру.
Я сам прошел через него и всегда предоставляю пациентам возможность выбора.
РАСПОЗНАВАНИЕ СИМПТОМОВ РАКА ПРОСТАТЫ
На ранней стадии симптомов нет. В отличие от гипертрофированной простаты, сдавливающей зону вокруг уретры, опухоль вырастает на периферии и может достичь больших размеров прежде, чем это скажется на мочеиспускании. На более поздних стадиях симптомы включают в себя ослабление струи мочи, частые позывы, ночное мочеиспускание и иногда кровь в моче, как и при ДГП, но в последнем случае симптомы развиваются довольно быстро (несколько месяцев вместо нескольких лет при раке). Примерно треть пациентов обращаются к врачу из-за прогрессирующей слабости, потери веса или болей в костях - симптомов распространившейся опухоли. Чтобы убедиться, что вы не относитесь к их числу, уделите внимание следующему разделу.
Диагностика. Злокачественно переродившаяся ткань уплотняется, поэтому при пальпации резиноподобной простаты врач легко определит твердую ткань опухоли (или другую, но тоже отличающуюся на ощупь по плотности текстуру. Около 50% обнаруженных уплотнений оказываются злокачественными опухолями, а все остальное может быть камнями, проявлениями инфекционных заболеваний или участками доброкачественной гиперплазии). После обнаружения отклонений от нормы врач берет ткани на биопсию, вводя в подозрительную область иглу, либо через ректум, либо через нижнюю часть брюшной полости.
Услышать диагноз "рак простаты" после обычного осмотра - это, конечно, удар, но шансы на излечение при раннем обнаружении значительно выше, чем если бы вы дождались проявления характерных симптомов. Начиная с 40-летнего возраста ежегодно проходите ректальный осмотр.
Очевидно, что лечение небольшой раковой опухоли должно отличаться от лечения разросшейся, поэтому каждый пациент проходит через целую серию анализов и осмотров для оценки размера и распространенности опухоли, а также для проверки, не вышла ли она за пределы простаты, что в медицине именуется метастазами.
Простейший анализ крови обнаруживает, наряду с отклонениями со стороны почек, печени и костей, признаки анемии. Врач обычно выдает направление и на другой анализ, выявляющий "опухолевый маркер", - наиболее вероятно, что это будет анализ крови на ПСА. Как и большинство простых анализов, все перечисленные обеспечивают врача скорее намеками, чем определенными ответами. Получение нормальных результатов после всех испытаний - обнадеживающий знак, но некоторое количество опухолей - несмотря на это, продолжает расти.
Каждый пациент проходит также через рентген грудной клетки, трансуретральное УЗИ и внутривенную пиелографию для получения четкой картины мочеиспускательного тракта. Рутинной процедурой является и сканирование костей, когда производится инъекция радиоактивного изотопа, который концентрируется в зонах повышенной костной активности. Этот анализ информативнее рентгена, но положительный ответ, тем не менее, не подтверждает наличие метастазов в костях, поскольку другие аномалии (травмы, инфекции и артриты) также вызывают скопление изотопа. Но отрицательный ответ определенно доказывает отсутствие метастазов. Это должно быть хорошей новостью для пациента, ибо при распространении опухоль простаты в 75% случаев захватывает кости.
Несмотря на впечатляющий антураж и высокую стоимость, компьютерная томография и магнитнорезонансные сканеры не играют большой роли в оценке состояния простаты; некоторые врачи пользуются этими методами для определения размера опухоли, хотя трансуретральное УЗИ в данном случае кажется более подходящим способом.
Врачей обычно беспокоит, не поразила ли опухоль близлежащие лимфатические узлы, поэтому иногда пациентов направляют еще и на лимфоангиографию, когда датчик вводится в один из лимфатических сосудов на ноге, а рентгеновские лучи обрисовывают сосуды и лимфатические железы по мере прохождения датчиком тазовой области. Более простая технология - это всасывание при помощи длинной иглы образцов тканей из лимфоузлов; одна из сложных и рискованных - хирургическое вскрытие брюшной полости и непосредственное взятие проб. Однако надо признать, что ни одна из методик не в состоянии обнаружить все задетые лимфоузлы. Некоторые специалисты пропускают эту ступень обследования, за исключением случаев, когда пациент - реальный кандидат на тотальную простатэктомию (об этом далее).
СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
А. Это опухоли, которые выявляются при простатэктомии, но не могут быть нащупаны при ректальном осмотре. В прошлом врачи, обнаруживая мелкие опухоли в небольшом количестве, не прописывали никакого лечения, но исследования показали, что в 16% таких случаев опухоль разрастается лет через 8, так что мы теперь более радикальны по отношению к сравнительно молодым пациентам.
Б. Опухоли, обнаруживаемые при ректальном осмотре, но скрытые в глубине простаты, без доказательств наличия метастазов. Некоторые из них распространяются на близлежащие лимфатические узлы, но в большинстве случаев излечимы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54