Таким образом, энергетические возможности ограничивают двигательную активность, затрудняют самообслуживание в полном объеме. Если такое функциональное состояние сердечно-сосудистой системы обусловлено необратимыми изменениями, прогноз неблагоприятный.
Следует отметить, что у некоторых контингентов больных с сердечной патологией (пороки сердца, ИБС) повышаются затраты кислорода на единицу работы вследствие неэкономичности обменных процессов (Н. М. Амосов с соавт., 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1979—1981; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978; Н. М. Верич, 1979). Если ориентироваться только на показатели потребления кислорода при нагрузочном тесте, данные об истинных физических
94
Таблица 16. Градации физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и допустимый уровень нагрузки на протяжении полного рабочего дня для различных групп физического состояния
Физическая работоспособность (субмаксимальная или Потребление кислорода Допустимая нагрузка на протяжении полного рабо-
Группа физиче- пороговая нагрузка) максимальное чего дня
ского состояния или на поро-
говом уровне
Вт кгм/мин нагрузки, кДж/мин кка л/мин
- мл/мин/кг
I. Работоспособ- Более 150 Более 900 Более 30 Более 18,5 Более 4,4
ная (125) (750) (26) (16) (3,8)
II. Умеренно 101— 1-50 601—900 21,6—30 13,5—18,5 3,2—4,4
ограниченная (86—125) (501—750) (18,6-26) (128—16) (2,8—3,8)
III. Значитель- 51— ШО 301—600 14,1—21,5 8,5—13,4 2,1—3,1
но ограниченная (51—85) (301—500) (14,1—18,5) (8,5—12,7) (2,1—2,7)
IV. Неработо-
способная 15—50 100—300 8—14 4,2—8,4 1—2
V. Требующая
ухода Менее 15 Менее 100 Менее 8 Менее 4,2 Менее 1
Примечания. 1. Субмаксимальная нагрузка — ФРСга для лиц моложе 30 лет и ФРС™ — для старших возрастных групп. 2. В группах 1—111 в скобках приведены показатели для женщин. В остальных группах показатели для мужчин и женщин одинаковые. 3. Допустимый уровень нагрузки на протяжении полного рабочего дня установлен в пределах 40 % энергетического предела — максимальной аэробной, или пороговой физической, способности.
возможностях больного могут оказаться завышенными. Поэтому при градациях физического состояния у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями основным критерием следует считать физическую работоспособность, а данные о потреблении кислорода рассматривать в комплексе с этим показателем.
Сведения о градациях физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и допустимом уровне нагрузки для больных, относящихся к различным группам физического состояния, приведены в табл. 16.
Примеры определения группы физического состояния
1. У больного 27 лет, массой 70 кг, с митральной недостаточностью II стадии во время теста на велоэргометре при нагрузке 600 кгм/мин частота сердечных сокращений была 135 в 1 мин. По номограмме Астранда — Риминг максимальное потребление кислорода составляет~2,8 л/мин, или 40 мл/мин/кг. По табл. 16 установлена I (работоспособная) группа физического состояния, энергетический предел — около 59 кДж/мин (14 ккал/мин), допустимые трудовые нагрузки на протяжении полного рабочего дня —до 23,4 кДж/мин (5,6 ккал/мин).
2. У больной 30 лет, массой 85 кг, с приобретенным пороком сердца во время теста на велоэргометре при нагрузке 150 кгм/мин частота сердечных сокращений была 108 в 1 мин, а при нагрузке 300 кгм/мин—146 в 1 мин. По формуле В. Л. Карпмана с соавторами (с. 73) ФРС^о составляет 390 кгм/мин, что по табл. 17 соответствует III (значительно ограниченной) группе физического состояния с трудовыми возможностями в пределах 8,8—11,3 кДж/мин (2,1— 2,7 ккал/мин). Группа физического состояния в этом случае могла быть определена и по номограмме Астранда — Риминг.
3. У больного 46 лет^масса 80 кг, с хронической коронарной недостаточностью во время степ-теста при 10 подъемах в 1 мин на стандартную двойную ступеньку возник приступ стенокардии. Пороговая нагрузка, рассчитанная по формуле (с. 52), составляет 478 кгм/мин. По табл. 16 установлена III (значительно ограниченная) группа физического состояния.
95
6
п д к 1 п с с л р
с
I Г
I
, _.._г..„.. ..^«^чашчностью во время тесна велоэргометре при нагрузке 750 кгм/мин на электрокардиограмме появила! выраженная (более 0,2 мВ) ишемическая депрессия сегмента 57". В связи с д> стнжением порогового уровня нагрузки тест прекращен. По табл. 16 установле II (умеренно ограниченная) группа физического состояния.
5. У больного 35 лет с гипертонической болезнью II стадии при тесте и велоэргометре во время нагрузки 750 кгм/мин частота сердечных сокращени была 136 в 1 мин, однако артериальное давление возросло с 21,3/10,7 кП (160/80 мм рт. ст.) в покое до 29,3/14,7 кПа (220/110 мм рт. ст.). Тест прекрг щен из-за значительного повышения артериального давления. Пороговая нагруз| ка — 750 кгм/мин, что по табл. 16 соответствует II (умеренно ограниченной! группе физического состояния с трудовыми возможностями в пределах 13,4—-| 18,4 кДж/мин (3,2—4,4 ккал/мин).
6. У больной 28 лет с тяжелым сочетанным митрально-трикуспидальным! пороком во время теста на велоэргометре при начальной нагрузке 75 кгм/ми: возникла групповая желудочковая экстрасистолия. Тест прекращен. Порогова! нагрузка — 75 кгм/мин, что по табл. 16 соответствует наиболее тяжелой V (тре бующей ухода) группе физического состояния.
Указанные в табл. 16 энергетические пределы при определении физической работоспособности не идентичны предельным возможностям физической деятельности человека. Они лишь указывают на уровень нагрузок, которые при данном физическом состоянии могут выполняться в аэробных условиях без увеличения кислородного долга по сравнению с нормальными величинами. Больные каждой из функциональных групп могут кратковременно выполнять и нагрузки, требующие больших энергетических затрат, чем приведенные в таблицах. Однако в этом случае возрастает удельный вес неэкономичных анаэробных процессов в возмещении энергетических затрат. После такой запредельной нагрузки больной нуждается в дополнительном отдыхе для восполнения кислородного долга.
Мы понимаем всю условность приведенных градаций, однако такая классификация помогает врачу на основе результатов нагрузочных тестов определить уровень функционального состояния больного, изменения его физической способности под влиянием лечения и дать обоснованные количественными критериями рекомендации по режиму и труду.
Предложенные градации физического состояния в известной мере количественно отражают функциональные возможности больных различных классов в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Так, I, II и III группы ориентировочно соответствуют I, II и III классам, а IV и V группы суммарно — IV классу этой классификации.
Следует особо подчеркнуть, что выраженность и характер сердечно-сосудистого заболевания являются важными, но не единственными показателями физических возможностей пациента. Уровень физического состояния больного определяется тремя факторами: I) характером и тяжестью патологического процесса, 2) степенью тренированности, 3) физическим развитием (рост, масса, телосложение, развитие мышечной системы и т. д.). Поэтому строго продуманные мероприятия по физической реабилитации создают возможности для улучшения функционального состояния знало
% 100-
Рис. 29. Относительный объем сердца (К/5) у больных с недостаточностью клапанов сердца различных групп физического состояния (I; II—III; IV—V): а — менее 1000 см3/м2, б —более 1000 смэ/м2
чительного большинства больных даже при выраженной сердечной патологии.
С целью выявления зависимости между физическим состоянием и выраженностью клинических показателей, отражающих тяжесть патологического процесса, у 136 больных с недостаточностью клапанов сердца, которым было показано протезирование клапанов, мы совместно с Н. М. Верич определили размеры сердца (^5) в разных функциональных группах. Оказалось, что среди 24 больных I группы физического состояния относительный объем сердца составлял менее 1000 см3/м2 у 12 и превышал эту величину — также у 12, среди больных II—III групп аналогичные размеры сердца были у 10 и 22, а среди больных IV—V групп — соответственно у 22 и 58 (рис.29).
Таким образом, у больных, находившихся в худшем физическом состоянии, чаще наблюдалось значительное увеличение размеров сердца. Однако мы не выявили строгой зависимости между выраженностью основных клинических показателей тяжести заболевания и уровнем физической работоспособности. Нередко у больных с пороком сердца, занимавшихся в прошлом физическим трудом, несмотря на более глубокие нарушения кровообращения (размеры сердца, изменения на ЭКГ, внутрисердечная гемодинамика и др.), переносимость физических нагрузок оставалась более высокой, чем у нетренированных лиц даже с менее выраженной патологией.
С учетом того, что результаты субмаксимальных нагрузочных тестов дают суммарную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, этот показатель может быть использован для прогнозирования риска хирургического лечения пороков.
Мы проанализировали исходы операций протезирования клапанов сердца у 265 больных разных групп физического состояния (табл. 17).
Данные, приведенные в табл. 17, наглядно показывают возрастание риска протезирования клапанов сердца у больных, нахо-
7 8—224
97
Таблица 17. Результаты протезирования клапана сердца в зависимости от предоперационного физического состояния
Протезирова- Протезирова- Многоклапан-
ние митраль- ние аорталь- ное протези- X
ного клапана ного клапана рование 2
Группа физического состояния к X X ч 0 о Умерли
а О В а> ч | 2 о х О. 2 О Б 2 1 о
(Ою 5 X о Шо 1 ш! г о т
1. Работоспособна? 5 _ 14 1 2 _ 21 1 (4,7 %)
II. Умеренно огра-
ниченная 23 2 18 1 4 — 45 3 (6,6 %)
III. Значительно
ограниченная 29 3 8 1 5 1 42 5 (11,9 %)
IV. Неработоспособная 49 6 11 2 7 3 67 11 (16,4 %)
V. Требующая ухо-
да 73 11 9 2 8 3 90 16 (17,7 %)
Итого 179 22 60 7 26 7 265 36 (13,5 %)
дящихся в плохом физическом состоянии, с неудовлетворительными результатами нагрузочных тестов.
Таким образом, широкое применение нагрузочных тестов с учетом энергетических затрат позволяет врачу приблизиться к количественной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы и состояния трудоспособности.
Глава V
ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ В ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
ЦИВИЛИЗАЦИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Человечество столкнулось с проблемой борьбы с одной из наиболее опасных эпидемий за всю свою историю — ростом сердечнососудистых заболеваний. С каждым годом появлялись все новые и новые данные о неуклонном нарастании частоты и тяжести этих болезней. Статистические материалы ' показывают, что в Советском Союзе смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла с 247,3 в 1960 г. до 337,9 на 100000 населения в 1967 г. (на 36 %), в том числе от атеросклеротического кардиосклероза — на 71,8 %, от атеросклероза коронарных сосудов, грудной жабы и инфаркта миокарда — на 34%. Только при ревматических болезнях сердца отмечено некоторое снижение смертности (на 18,3 %).
В Киеве в 1966 г. частота инфаркта миокарда составила 11,39 на 10000 населения и по сравнению с 1960 г. возросла почти в 2 раза (А. И. Грицюк, 1973).
Аналогичная динамика наблюдалась во многих странах мира. Смертность от атеросклеротических поражений сердца среди мужчин в возрасте 40—59 лет за 10 лет (1952—1962) возросла в Италии на 14%, в Дании — на 33%, в Нидерландах — на 62% (И. А. РЫБКИН, 1971).
Смертность среди мужчин от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном от ишемической болезни сердца, возросла в США с 1955 по 1964 г. у лиц в возрасте 35—44 лет на 60 % и более, в возрасте 45—65 лет — на 16,33 %, среди молодых людей до 31 года — на 5—15 % (В. И. Метелица, 1971).
В 1960 г. в США зарегистрировано 900000 случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Если исключить смертельные исходы, связанные с несчастными случаями, самоубийствами и родами, то это составит около 70 % смертности взрослого населения страны (А. В1шпеп{е1с1, 1966). У среднего, кажущегося здоровым американца риск развития коронарной болезни в возрасте до 60 лет составляет 20 % (Л. 51ат1ег с соавт., 1971).
Отмечалась четкая тенденция к росту заболеваемости и смертности в более молодом возрасте. По данным П. Е. Лукомского (1965), 6% мужчин и 11,5% женщин, больных инфарктом миокарда, оказались моложе 39 лет.
О. 5рат проанализировал результаты вскрытий за 20 лет и в 1960 г. сообщил о том, что в настоящее время среди людей 40-лет-
1 «Вестник статистики», 1969, № 2, с. 81.
7* 99
него возраста атеросклероз распространен более широко, чем среди людей в возрасте 50 лет прошлого поколения, причем во всех возрастных группах поражения коронарных артерий более тяжелые, чем у предыдущего поколения 10 годами старше. Н. ЗспапоН на основе обследования семей, в которых имеются лица, страдающие заболеваниями сердца, установил, что инфаркт миокарда поражал детей на 20 лет раньше, чем их родителей. При вскрытии 300 убитых американских солдат в среднем возрасте 22 лет у каждого десятого просвет коронарных артерий был сужен более чем на 50 %, а у каждого четвертого — на 20 %, хотя они к моменту гибели считались здоровыми (цит. по А. В1итепГе1с1, 1966).
Только в 1910 г. В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско впервые дали классическое описание клинической картины инфаркта миокарда. Еще 50 лет тому назад это заболевание встречалось очень редко и описывалось как казуистика, а сегодня оно является наиболее тяжелым и распространенным в экономически развитых странах.
История медицины показывает, что возникновение тяжелых эпидемий обусловлено сочетанием многих неблагоприятных факторов. Несмотря на то что микобактерия туберкулеза существовала многие тысячелетия, только промышленная революция и развитие капиталистического общества с бурным ростом городов, перенаселением, антисанитарией, отсутствием медицинской помощи и изнурительной работой привели к тяжелой эпидемии туберкулеза в XIX веке. «В XX веке на смену туберкулезу пришла коронарная болезнь сердца как великая эпидемия нашей эры в индустриальных странах. Это заболевание зрелого, передового, индустриально развитого общества так же, как туберкулез, был эпидемической болезнью его детства и юности» (Л.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35