М ±т М ±т % %
ЧСС в мин 77,0 0,84 125,7 1,60 <0,001 +63,2 + 124,0
КДР, СМ 5,21 0,07 5,11 0,08 >0,05 -1.9 +0,4
КСР, см 3,70 0,10 3,58 0,12 >0,05 —3,24 — 14,7
ФУк, % 29,0 0,78 29,9 0,83 >0,05 +3,1 +30,0
КДО, мл 134,6 3,41 129,4 3,34 >0,05 -3,9 + М
КСО, мл 63,5 2,63 59.1 2,66 >0,05 —6,9 —32,7
УО, мл 71,1 1,47 70,3 1,60 >0,05 —1,1 +21,9
МОС, л/мин 5,47 0,12 8,84 0,20 <0,001 +61,6 + 173,1
ФВ, % 52,8 0,73 54,3 0,93 >0,05 +2,8 +20,3
УСР, с-1 1,10 0,02 1,46 0,03 <0,001 +32,7 + 101,5
Примечание. Средняя величина физической нагрузки у больных с протезами клапанов сердца-84,6*2,36 Вт, у здоровых=!37,3±4,07 Вт.
ческие и конечно-систолические размеры и объемы левого желудочка (КДР, КДО, КСР, КСО), УО и МОС, ЧСС, фракцию укорочения переднезаднего размера левого желудочка (Ф-Ук), фракцию выброса (ФВ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Уср). Результаты были сопоставлены с данными аналогичного исследования у 24 здоровых лиц. Эти сведения приведены в табл. 37.
В покое у больных с протезами клапанов сердца были выявлены достоверно большие размеры и объемы левого желудочка и меньшие—показателей сократительной способности миокарда (ФУк, ФВ, УСР), чем у здоровых. Однако средние величины УО и МОС у них приближались к таковым у здоровых. Таким образом, несмотря на наличие остаточных патологических изменений, сердечная мышца больных в покое обеспечивала достаточный сердечный выброс.
При физической нагрузке средние величины ЧСС, МОС, УСР в группе больных с протезами клапанов сердца достоверно увеличивались, но при этом УО, ФВ, ФУк практически не изменялись, а КДР, КДО, КСР, КСО обнаруживали тенденцию к снижению. Следует отметить, что у здоровых при нагрузке отмечалось значительное уменьшение средних величин КСР и КСО при практически неизменных КДР, КДО; МОС у них возрастал сильнее за счет как ЧСС, так и УО; ФВ, ФУк, УСр достоверно увеличивались.
Анализ индивидуальных данных показал, что у 65,5 % больных реакции показателей внутрисердечной гемодинамики на физическую нагрузку имели такую же направленность, как и у здоровых, то есть УО и показатели сократительной функции миокарда при
180
нагрузке повышались, однако уменьшение КСР, КСО и увеличение УО и МОС у больных были менее выраженными.
У 34,5 % больных были обнаружены выраженные в различной степени признаки скрытой недостаточности миокарда, проявляющиеся в уменьшении УО, ФУк, ФВ при выполнении физической нагрузки. Примерно у половины из них снижение величины УО происходило за счет уменьшения КДО и КСО, при котором КДО уменьшался сильнее, чем КСО, а у остальных — за счет увеличения КСО при относительно меньшем увеличении КДО или его снижении.
Таким образом, сочетанное применение эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой дало возможность не только выявить ранние признаки сердечной недостаточности, но и получить неинвазивным путем важную информацию о динамике КДО, КСО, показателей сократительной функции миокарда, характеризующих индивидуальные особенности и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов сердечной мышцы у обследованных больных.
Все это заставляет внести определенные коррективы в практику врачебно-трудовой экспертизы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Заболевание и инвалидность — не синонимы. Заболевание — медицинское понятие, а инвалидность — юридическое, отражающее определенные социальные права в связи с утратой трудоспособности из-за стойкого нарушения функции тех или иных органов и систем. Поэтому само по себе заболевание без учета возникших в результате него стойких функциональных нарушений не может быть основанием к установлению инвалидности.
При вынесении экспертных заключений необходим индивидуальный подход. С одной стороны, не всякая стойкая утрата трудоспособности дает основание к установлению инвалидности, а с другой — должны учитываться и медицинские, и социальные факторы, поэтому инвалидность не всегда устанавливается только в случаях тяжелой патологии.
Все сказанное достаточно четко регламентирует основные принципы экспертных заключений при оценке трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца или операция на сердце еще не могут служить основанием для установления инвалидности. Этот вопрос должен решаться лишь на основе оценки функциональных нарушений, вызванных патологическим процессом.
Экспертные заключения должны базироваться не только на результатах общеклинических исследований, но и на объективной оценке физического состояния больного. Поэтому важное место в трудовой экспертизе должно быть отведено современным нагрузочным тестам с определением физической работоспособности. Хотя это положение никем не оспаривается, однако в работе кардиологических ВТЭК физические тесты пока еще практически не используются.
181
Экспертные заключения о состоянии трудоспособности должны в большой степени базироваться на соответствии энергетических возможностей больного энергетическим затратам на различные виды работы. Предложенные нами градации физического состояния могут явиться определенным количественным критерием при врачебно-трудовой экспертизе лиц физического труда. Если нет других ограничений, кроме физических возможностей, то лица I функциональной группы, являясь полностью трудоспособными, не нуждаются в инвалидности. У больных II группы физического состояния вопрос о назначении инвалидности III группы или отсутствии инвалидности должен решаться индивидуально с учетом профессиональных особенностей. Лица III функциональной группы по своему физическому состоянию являются инвалидами III группы. Больные, отнесенные к IV функциональной группе, являясь физически нетрудоспособными, в большинстве случаев могут рассматриваться как инвалиды II группы. Наконец, больные V функциональной группы во многих случаях лишены физических возможностей полностью себя самостоятельно обслуживать, и поэтому вопрос об установлении инвалидности I и II группы должен решаться индивидуально.
Допустимая трудовая деятельность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями различных групп физического состояния, установленных при нагрузочном тесте, приведена в табл. 38. Эти рекомендации, естественно, носят лишь ориентировочный характер, так как при решении вопроса о возможности выполнения той или иной работы должны учитываться эмоциональные и психологические факторы, а также степень квалификации.
В психологическом аспекте физической и трудовой реабилитации должна значительно возрасти роль кардиолога. Нужно настойчиво и постоянно фиксировать внимание больного на имеющихся у него резервных возможностях, вселять в него обоснованный оптимизм и уверенность в возвращении к труду. При этом кардиолог должен иметь четкое представление о трудовых возможностях больного и критериях экспертной оценки, учитывать их при направлении больного на ВТЭК.
Как подчеркивает Л. И. Фогельсон (1972), необоснованное направление на ВТЭК отрицательно действует на больного, вызывает у него неуверенность в трудовых возможностях, уменьшает стремление к трудовой деятельности, способствует появлению ятро-гении. Обоснованный отказ ВТЭК в предоставлении инвалидности является источником нарекания таких больных.
Ранее приведенные нами наблюдения о динамике физического состояния в процессе реабилитации больных, оперированных по поводу пороков сердца, наглядно показывают, что через 6—12 мес после операции функциональное состояние большинства из них настолько улучшается, что разрешает им возвратиться к труду в полном или частичном объеме. Однако многие трудоспособные больные продолжают оставаться инвалидами и не работают. Такое положение наносит ущерб как обществу, так и самим больным.
182
Таблица 38. Допустимая трудовая деятельность больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями разных функциональных групп
Вид и интенсивность работы Группа физического состояния
I II III IV V
Тяжелая промышленность, строительство
Интенсивная работа в металлургической промышленности и на строительстве Работа средней интенсивности на строительстве (кирпичная кладка, штукатурка, малярные работы, столярные работы) Работа на станках (токарном, фрезерном), слесарные работы, обслуживание механизмов, не требующее значительных усилий Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
X
X
X
X
X
X X
Работы на транспорте
Техническое обслуживание автотранспорта Вождение автомобиля
X X
X X
X X
X
X
Сельское хозяйство
Интенсивная работа (пахота на лошади, косьба, вязание снопов, колка дров и др.) Работа без чрезмерных усилий (пахота на тракторе, посадка растений, уход за скотом) Легкая работа с использованием механизмов, уход за птицей XXX Руководство и контроль без физических усилий, кроме ходьбы на короткие расстояния
Легкая промышленность, сфера обслуживания, канцелярская работа
X
X X
X X
X X
Работа в прачечной Работа в типографии, швейной и обувной мастерской, парикмахерской, ремонт радиоаппаратуры и электроприборов, работа машинистки
Ремонт часов, механизированный счет, работа регистратора-письмоводителя *
X
X
X
X
X
X
Примечание. Знаком X отмечена допустимая деятельность при обычных нагрузках для каждой функциональной группы с условием, что нет других ограничений помимо сердечного заболевания.
183
Наш опыт показывает, что большинство больных, оперированных по поводу пороков сердца, при неосложненном течении послеоперационного периода должны признаваться инвалидами II группы лишь на ограниченный срок, необходимый для завершения основной программы физической реабилитации, а затем после функционального обследования трудоустраиваться.
Следует существенным образом пересмотреть и показания к установлению групп инвалидности больным с протезами клапанов сердца. Объективная оценка физической трудоспособности свидетельствует о том, что и у большинства из них имеются достаточные возможности для возвращения к посильному труду. С нашей точки зрения, при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии других отягощающих обстоятельств этим больным на первый год должна устанавливаться II группа инвалидности. Так как операции протезирования клапанов сердца пока еще в основном производятся в поздних стадиях порока при выраженных нарушениях функции миокарда, рассчитывать на полное восстановление трудоспособности в большинстве случаев не приходится, поэтому по истечении года после операции целесообразно назначать III группу и лишь по строгим показаниям сохранять II группу инвалидности.
Существующая система установления инвалидности должным образом не стимулирует больных к физической реабилитации и к возвращению к труду. Комитет экспертов ВОЗ ' указывает: «Следует назначать пенсию только после проведения квалифицированного кардиологического обследования больного и разумных попыток восстановить его профессиональную трудоспособность. Для стимуляции стремления к трудовой деятельности представляется целесообразным такое изменение законов о выплате компенсации по нетрудоспособности и системы страхования по инвалидности, в результате которого они предусматривали бы активное раннее восстановление трудоспособности».
Для обеспечения стимулирования больных к труду необходимо, чтобы ВТЭК, наряду с заключением об установлении инвалидности больного на ограниченный срок, выносила решение об обязательном проведении курса физической реабилитации. Повторное экспертное заключение должно учитывать результаты реабилитационного лечения, выполнение больным назначений и отношение его к восстановлению физического состояния. Естественно, такой подход возможен лишь при создании групп физической реабилитации на базе амбулаторной кардиологической сети.
ВТЭК должна работать в более тесном контакте с квалифицированными кардиологическими лечебными учреждениями. Участие кардиологических и кардиохирургических клиник в оценке трудоспособности соответствующих контингентов больных с сердечнососудистыми заболеваниями обязательно. Эти функции должны стать неотъемлемой частью их практической работы.
1 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270, с. 25. 184
Определенный опыт создания экспертных комиссий по оценке физического состояния и трудоспособности больных на базе ведущих кардиологических центров имеется в ряде стран. В их работе участвуют представитель социального обеспечения, психолог, профессиональный советник, кардиолог, средний медицинский персонал.
Работа таких комиссий в основном себя оправдала и способствовала улучшению экспертизы и более строгой оценке трудоспособности. Так, например, в Бостоне 60 % обследованных больных с различной сердечной патологией были признаны трудоспособными (К. С1агк, 1959).
Наряду с положительными результатами в деятельности экспертных комиссий в капиталистических странах имеется и ряд отрицательных сторон, которые в основном определяются социальной системой и условиями здравоохранения. Как отмечают Ь. 2оЬ-тап и Л. ТоЫз (1970), рекомендации экспертных комиссий по трудоустройству в США часто остаются невыполнимыми из-за безработицы, невозможности получения работы для лиц старших возрастных групп, отказа предпринимателей принимать на работу больных с сердечно-сосудистой патологией и т. д. Кроме того, работа таких комиссий сопряжена со значительными материальными затратами, что в условиях платного здравоохранения ограничивает возможности их использования.
У нас есть все возможности для создания наиболее эффективной и совершенной системы физической и трудовой реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эту важнейшую задачу нужно решить в самый короткий срок.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Научно-технический, социальный и материальный прогресс общества выдвинул новые, неожиданные проблемы. Среди них и наметившаяся опасная тенденция к понижению уровня здоровья. Похоже на то, что традиционная лечебная медицина, идущая путем излечения болезни с помощью лекарств, не в состоянии остановить рост заболеваемости и даже смертности по ряду «болезней цивилизации».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35