В зависимости от величины максимального потребления кислорода с учетом возраста К- Ссорег (1970) выделяет пять категорий физического состояния (очень плохое, плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное). Такая пятибалльная система может показаться излишне детализированной,^однако наш опыт показывает, что она отвечает практическим требованиям и позволяет учитывать динамику физического состояния при обследовании здоровых кон-Таблица 14. Оценка физического состояния по величине максимального потребления кислорода, мл/мин/кг (по К. Соорег, 1970)
I Возраст, лет
Группа физического состояния моложе 30 30-39 40—49 50 и старше
1. Очень плохое П. Плохое 111. Удовлетворительное IV. Хорошее V. Отличное Менее 25 25,0-33,7 33,8—42,5 42,6—51,5 51,6 и более Менее 25 25,0—30,1 30,2—39,1 39,2—48 48,1 и более Менее 25,0 25,0—26,4 26,5—35,4 35,5—45 45,! и более Менее 25 25,0-33,7 33,8—43 43,1 и более
89
Таблица 15. Энергетические границы различных групп физического состояния, ккал/мин
Группа физического состояния Возраст, лет
моложе 30 30-39 40-49 50 и старше
1. Очень плохое II. Плохое III. Удовлетворительное IV. Хорошее V. Отличное Менее 8,7 8,7—12 12,1—15 15,1—18 18,1 и более Менее 8,7 8,7—10,5 10,6—13,6 13,7—16,3 16,4 и более Менее 8,7 8,7—9,2 9,3—12,4 12,5—15,8 15,9 и более Менее 8,7 8,7—11,8 11,9—15 15 1 и более
тингентов и лиц с умеренными функциональными нарушениями. Критерии К. Соорег для различных категорий физического состояния мужчин по величине максимального потребления кислорода приведены в табл. 14.
Мы подвели энергетический эквивалент под «кислородные» градации К. Соорег. Энергетические пределы для различных групп физического состояния в расчете на человека с массой тела 70 кг приведены в табл. 15.
Из данных табл. 15 видно, что предельные энергетические возможности для различных групп функционального состояния применительно к градации К- Соорег колеблются в широких пределах — с учетом возраста от менее 36,4 кДж/мин (8,7 ккал/мин) до более 63—75 кДж/мин (15—18 ккал/мин).
Ранее приведенные Е. М1спае1 с соавторами (1961), О. ЬеЬтапп (1962), I. Аз1гапй (1967), Р. Вогцег (1968) и других авторов данные свидетельствуют о недопустимости превышения 33—40 % максимальной аэробной способности при физических нагрузках на протяжении полного рабочего дня. Поэтому ориентировочно можно считать с учетом возрастных колебаний, что для лиц I группы физического состояния 8-часовЫе трудовые энергетические затраты не должны превышать 15 кДж/мин (3,5 ккал/мин), II группы — 15—19 кДж/мин (3,5—4,5 ккал/мин), III группы — 19— 23 кДж/мин (4,5—5,5 ккал/мин), IV группы — 23,4—27 кДж/м (5,6—6,5 ккал/мин), для лиц V группы они могут быть выше этих величин.
Таким образом, определив с помощью субмаксимального нагрузочного теста максимальное потребление кислорода, можно установить группу физического состояния обследуемого и на этой основе учитывать динамику функционального состояния и давать практические рекомендации по труду, занятиям спортом и отдыху с учетом энергетических затрат на различные виды деятельности.
Болезни сердечно-сосудистой системы нередко приводят к глубоким нарушениям функции миокарда и выраженному снижению резервов сердца. В повседневной работе врача при решении вопроса о трудовых рекомендациях, назначении режима, оценке эффективности реабилитационных мероприятий часто необходимо определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
90
Это является одной из основных задач при установлении инвалидности в работе ВТЭК. В связи с этим необходимо разработать четкие количественные критерии и градации физического состояния больных с сердечно-сосудистой патологией.
Градации физического состояния здоровых лиц не пригодны для указанных целей. Обусловлено это тем, что при выраженных патологических изменениях функциональные возможности сердечнососудистой системы у подавляющего большинства больных находятся ниже нижних пределов классификаций, предложенных для оценки физического состояния здоровых лиц.
Так, исследования, проведенные в нашей клинике Н. М. Верич, показали, что при субмаксимальных нагрузочных тестах на велоэргометре у 205 из 260 больных с недостаточностью клапанов сердца, готовящихся к протезированию клапанов, максимальное потребление кислорода, или Уо2(170)> было ниже 25 мл/мин/кг. Только у 31 (11,8 %) больного предельное потребление кислорода соответствовало II группе физического состояния («плохое») и лишь 16 (6,1 %) больных могли быть отнесены к III группе физического состояния («удовлетворительное»), а 9 (3,4 %) —к IV группе физического состояния («хорошее») по классификации К. Соорег. Таким образом, большинство больных (78,7 %) с выраженной недостаточностью клапанов сердца должны быть отнесены к I группе физического состояния («очень плохое»). В эту группу наряду с тяжелобольными с полной потерей физической работоспособности вошли и больные, находящиеся в значительно лучшем состоянии, с умеренными ограничениями трудоспособности.
Широко распространенная у нас классификация недостаточности кровообращения Стражеско и Василенко не полностью отражает физические возможности пациента. Поэтому мы считаем, что нужна дополнительная функциональная классификация, учитывающая различные уровни физической работоспособности больного. Опыт применения в США одной из таких функциональных градаций — классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЫУНА) — себя оправдал.
Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов выделяет четыре функциональных класса *.
I класс. Больные с заболеваниями сердца, но без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
II класс. Больные с заболеванием сердца с умеренным ограничением физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль. Сохранен комфорт в покое.
III класс. Больнее с заболеванием сердца со значительным ограничением физической активности. Умеренная физическая на-
* "В1зеазе о{ 1Ье Ьеаг( апй Ыоой уеззе!з: потепс!а1иге апй сгИепа Гог <11адпоз1з". Ей. 6, ГлШе-Вгомп, Воз1оп, 1964.
91
грузка вызывает утомление, одышку, сердцебиение или ангинозную боль.
IV класс. Больные с заболеванием сердца, которое лишает их возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку без чувства дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или ангинозная боль могут быть и в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.
Эту классификацию можно детализировать, разделив классы на подклассы с учетом перспектив улучшения состояния в результате лечения. Для каждого функционального класса, кроме первого, могут быть выделены три подкласса: А — с перспективами на переход в лучший функциональный класс в результате консервативного лечения, В — с перспективами на такой переход с помощью хирургического лечения, С — без перспектив на существенное улучшение состояния. Такая детализация способствует более точному прогнозированию исходов заболевания и дифференциации показаний к различным видам лечения.
Д. М. Аронов с соавторами (1982) на основе результатов нагрузочных тестов по величине «двойного произведения> (см. с. 70) выделяет 4 функциональных класса больных ИБО: I класс (самый легкий) —«двойное произведение» — 278 и выше, II класс — 218— 277, III класс— 151—217, IV класс — ниже 150. К IV классу относят и больных, которые по тяжести состояния не могут выполнить нагрузочный тест. Авторы отмечают хорошую корреляцию выделенных групп по величине «двойного произведения» с другими показателями, отражающими функциональное состояние по результатам нагрузочных тестов.
На основе углубленной оценки физического состояния больных с сердечной патологией различной выраженности (врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническая коронарная недостаточность) и анализа энергетических затрат на различные виды деятельности мы считаем целесообразным выделить пять групп функционального состояния. Для каждой из групп на основе результатов нагрузочных тестов установлены количественные градации физических возможностей.
Сложность заключается в том, что при сердечно-сосудистых заболеваниях лишь у части больных нагрузочный тест можно довести до расчетного субмаксимального уровня и определить максимальное потребление кислорода и физическую работоспособность. У остальных больных из-за тяжести состояния или особенностей патологии при физических тестах удается получить лишь информацию о пороговом уровне нагрузки, при котором появляются признаки ее неадекватности. При выборе критериев количественной оценки физического состояния мы попытались привести к единому знаменателю результаты тестов в обоих случаях, условно рассматривая пороговую нагрузку как максимальную.
Основным критерием для отнесения больных к той или иной группе физического состояния являются результаты субмаксимального нагрузочного теста — величина максимального потребления
62
кислорода или физическая работоспособность в пределах 75 % максимальных нагрузок (ФРСш для лиц моложе 30 лет и ФРС150 — для старших возрастных групп).
Если же эти показатели установить не удается, группа физического состояния определяется по пороговому уровню нагрузки, при котором возникли клинические или ЭКГ-признаки, свидетельствующие о достижении предела ее переносимости. Эти признаки подробно описаны на с. 39. В частности, у больных с хронической коронарной недостаточностью группа функционального состояния определяется по уровню нагрузки, при котором возникают болевой приступ или ишемические изменения на электрокардиограмме.
I группа — работоспособная. ФРС, или пороговая нагрузка, у мужчин выше 150 Вт (900 кгм/мин), у женщин — выше 125 Вт (750 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки, для мужчин — более 30 мл/мин/кг, для женщин — более 26 мл/мин/кг. Энергетический предел превышает для мужчин — 46 кДж/мин (11 ккал/мин), для женщин — 40 кДж/мин (9,5 ккал/мин). К этой группе относятся больные с незначительными патологическими изменениями сердечно-сосудистой системы, которые не сказываются на физическом состоянии и не ограничивают трудоспособность. Мужчины в течение полного рабочего дня могут выполнять работу с энергетическими затратами более 18 кДж/мин (4,4 ккал/мин), женщины — более 16 кДж/мин (3,8 ккал/мин). Лица этой группы практически полностью трудоспособны.
II группа — умеренно ограниченная. Для мужчин ФРС, или пороговая нагрузка, 101—150 Вт (601—900 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 21,6—30 мл/мин/кг, энергетический предел — 33— 46 кДж/мин (8,1—11 ккал/мин). Для женщин эти показатели составляют соответственно 86—125 Вт (501—750 кгм/мин), 18,6— 26 мл/мин/кг, 29—40 кДж/мин (7,1—9,5 ккал/мин). В эту группу включаются больные со сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и умеренным ограничением трудоспособности. В основном это больные с умеренными стадиями пороков сердца, умеренной коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью без выраженных функциональных нарушений при более низкой, чем в предыдущей группе, переносимости физических нагрузок. Они могут выполнять физическую работу с энергетическими затратами для мужчин 13—18 кДж/мин (3,2—4,4 ккал/мин), для женщин— 12—16 кДж/мин (2,8—3,8 ккал/мин) без ограничений на протяжении полного рабочего дня. При длительной более тяжелой работе с большими энергетическими затратами у них возникает необходимость в дополнительном отдыхе для восполнения кислородного долга, который выше, чем в норме. Важную роль в улучшении физического состояния больных этой группы играет тренирующий режим в комплексе реабилитационных мероприятий.
III группа —значительно ограниченная. Для мужчин ФРС, или пороговая нагрузка, 51 — 100 Вт (301 —
93
600 кгм/мин), потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 14,1—21,5 мл/мин/кг, энергетические пределы—21—33 кДж/мин (5,1—8,0 ккал/мин). Для женщин эти показатели соответственно составляют 51—85 Вт (301—500 кгм/мин), 14,1—18,5 мл/мин/кг, 21—29 кДж/мин (5,1—7 ккал/мин). Эта группа охватывает больных со значительным уменьшением резервов сердечно-сосудистой системы, приведшим к ограничению трудоспособности: с выраженными стадиями пороков сердца, сопровождающихся явными нарушениями гемодинамики; хронической коронарной недостаточностью со значительно сниженной коронарной способностью; гипертонической болезнью в поздних стадиях. Трудовые возможности при полном рабочем дне ограничиваются энергетическими затратами для мужчин в пределах 8—13 кДж/мин (2,1—3,1 ккал/мин), для женщин — 8—11 кДж/мин (2,1— 2,7 ккал/мин). Практически на протяжении полного рабочего дня больные могут выполнять лишь отдельные виды физического труда.
IV группа — неработоспособная. ФРС, или пороговая нагрузка, 15—50 Вт (100—300 кгм/мин). Потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— 8— 14 мл/мин/кг, энергетический предел — 10—21 кДж/мин (2,5— 5 ккал/мин). Снижение физических возможностей, обусловленное патологическим процессом, на этом уровне уже полностью нивелирует функциональные различия, свойственные полу. Допустимые энергетические затраты в течение дня составляют 4—9 кДж/мин (1—2 ккал/мин). Физическое состояние больных практически лишает их возможности трудовой мышечной деятельности, однако пределы ее в основном достаточны для нефорсированной повседневной активности, передвижения, самообслуживания и т. д. Группа охватывает больных с различной тяжестью сердечно-сосудистой патологии, приведшей к глубоким функциональным нарушениям.
V группа — требующая ухода. Включает наиболее тяжелых больных, у которых глубокие патологические изменения привели к потере функциональных резервов сердца, ФРС, или пороговая нагрузка,— менее 15 Вт (100 кгм/мин), потребление кислорода максимальное, или на пороговом уровне нагрузки,— менее 8 мл/мин/кг, энергетические возможности этих больных — менее 4,2 кДж/мин (1 ккал/мин).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35