Упражнение М 9. И. п.— лежа на спине. Подъем разогнутой левой ноги в вертикальном положении — 8 раз, то же правой — 8 раз. Затем подтягивание левой ноги к груди — 8 раз и правой — 8 раз.
Упражнение № 10. И. п.— лежа на спине, руки раскинуты на уровне плеч. Доставание носком левой ноги кисти правой руки — 8 раз и наоборот — 8 раз.
Упражнение № II. И. п.— стоя. Подъем на носках — 8 раз, бег трусцой и быстрая ходьба — 30—50 шагов.
Схема всей реабилитационной программы Ь. 2оЬтап и Л. ТоЫз приведена в табл. 33.
Программы Н. Не11егз1еш (1968, 1970), помимо зарядки, бега и ходьбы, включают также элементы спортивных игр. Интенсивность нагрузок регламентируется на основе детальной оценки физического состояния (ФРС^о и другие показатели). Занятия
Таблица 33. Реабилитационная программа Ь. 2оНтап и 1. ТоЫ$ (1970)
2, Я 1
с — к с -~-
Уровень и длитель- Разминка н "я Бег— ходьба Бег— ходьба
ность занятия (этапы1) а &5 (этапы) я а* (этапы)
||| |||
А Ходьба — 3
Начальный Бег трусцой — 1—4 Отдых 5—11 Отдых
(15 мин) 4
Ходьба — 2
Б Ходьба — 3 — 4 Ходьба — 2
Через 4 мес Бег трусцой — 1-4 Отдых 5-11 Бег трусцой —
(20 мин) 4—5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
В Ходьба — 4 Ходьба — 2
Через 8 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Отдых
(25 мин) 5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
Г Ходьба — 4 Ходьба — 2 Ходьба — 2
Через 12 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Бег трусцой —
(30 мин) ХодЫЙ — 2 6 Ходьба — 2 6 Ходьба — 2
1 I этап ходьбы — 60 шагов, I этап бега трусцой — 45 шагов. 11*
163
проводятся 3 раза в неделю по 1 ч. Расход энергии на каждом занятии — в пределах 1675 кДж (400 ккал), причем около 850 кДж (200 ккал) расходуется за 30 мин гимнастических упражнений, 500 кДж (120 ккал) —за 15 мин бега, чередующегося с ходьбой, и 325 кДж (80 ккал) —за 15 мин спортивных игр (волейбол, баскетбол) . Игры, при которых возможны пиковые подъемы энергетических затрат, в программу не включаются. Больные, занимающиеся по программе, должны соблюдать диету и прекратить курение. Н. Не11егз1:ет (1967) отмечает, что прием 1 таблетки нитроглицерина перед началом упражнений способствует возрастанию переносимости нагрузок на 150—300 кгм.
Аналогичную программу реабилитации с энергетическими затратами в пределах 1256 кДж (300 ккал) в течение 1 ч занятий рекомендует Л. ЫаидЫоп с соавторами (1969).
Программа V. ОоНЬетег (1968) предназначена для реабилитации больных с хронической коронарной недостаточностью, в том числе и перенесших инфаркт миокарда (через 3 мес после его возникновения), а также больных с другой сердечной патологией. Больных с сердечной недостаточностью и аритмией автор допускает к участию в занятиях под строгим медицинским контролем на фоне лечения препаратами дигиталиса. Противопоказанием к тренирующим занятиям являются активный ревматизм, острые инфекционные заболевания и некоторые врожденные пороки.
Программа очень интенсифицирована и базируется на широком использовании спортивных упражнений. Она включает в себя гимнастику с гантелями массой от 0,5 до 3 кг, силовые упражнения с подъемом тяжестей одной рукой от 5 до 10 кг, двумя — от 10 до 35 кг, а также различные виды спорта, характеризующиеся ритмичностью и двигательной активностью на больших расстояниях (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, гребля), горячий и холодный душ. Применяются волейбол и баскетбол.
При неблагоприятных погодных условиях дистанционный спорт заменяется подъемами на ступеньку с перемежающейся скоростью: 1 мин медленно — в пределах 40 % и '/2 мин — быстро в пределах 80 % максимальной физической работоспособности.
Все больные перед началом занятий проходят тщательное медицинское обследование, включающее степ-тест на субмаксимальном уровне с определением максимального потребления кислорода, максимального кислородного пульса, индекса сокращения (отношение объема сердца к максимальному кислородному пульсу) и детальный анализ данных электрокардиограммы при нагрузке. Эти показатели в сочетании с клиническими являются основой для градации физической годности, которая подразделяется на 7 классов. Первые 3 класса — подготовительные, последующие 4 — спортивные.
В программу подготовительных классов входят разминка (легкие гимнастические упражнения, впоследствии с применением гантелей), подъем на ступеньку, ходьба, горячий и холодный душ. Занятия проводятся ежедневно на протяжении всей недели. По ме-
164
ре возрастания интенсивности нагрузок больные в течение нескольких месяцев переходят из 1-го во 2-й, затем и в 3-й класс.
Доступ в низший спортивный (4-й) класс возможен только после 9 мес занятий. В спортивных классах к прежним упражнениям добавляются силовые тренировки 2 раза в неделю и дистанционный спорт 3 раза в неделю. Дистанционный спорт начинается с ходьбы, езды на велосипеде, гребли, а в дальнейшем подключаются бег и плавание. Предусмотрены упражнения на коротких, средних и длинных дистанциях, чередующиеся с периодами отдыха. Больные, достигшие 7-го класса, по своим показателям физического состояния соответствовали стандартам своего возраста, принимали участие в соревнованиях и пробегали 11 км в то» ристой местности за 58—80 мин.
V. (ЗоИНетег отмечает, что среди больных, прошедших полный курс занятий, 55 % достигли 7-го класса, 25 % — 5-го и 6-го классов физической годности. 20 % больных остались в низших классах, но их физическое и эмоциональное состояние улучшилось.
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
В литературе почти нет данных о тренирующих программах и результатах их длительного применения у больных, оперированных по поводу пороков сердца.
Мы придерживаемся тактики максимально ранней физической активизации оперированных больных. При отсутствии осложнений, начиная со 2-го дня послеоперационного периода, всем больным, в том числе после протезирования клапанов сердца и аортокоро-парного шунтирования по поводу хронической коронарной недостаточности, разрешается сидеть в постели. С этого дня с ними начинают заниматься лечебной физкультурой. Особое внимание уделяется активизации дыхания и профилактике ателектазов (раздувание резиновых игрушек), пассивно-активным движениям при помощи методистов, различным приемам массажа. С 3-го дня больных поднимают, а с 4—5-го дня им разрешают ходить.
Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом стадии порока, особенностей операции, тяжести состояния. Интенсивность нагрузок при ЛФК с каждым днем возрастает.
К 20—25-му дню послеоперационного периода больной проходит всестороннее функциональное обследование, включающее велоэргометрический нагрузочный тест на субмаксимальном уровне. На основании результатов обследования устанавливается группа физического состояния в соответствии с нашей классификацией (см. табл. 16, с. 95). С этим заключением больной переводится в санаторное отделение клиники на базе клинического санатория «Ирпень».
С точки зрения психологической реабилитации сам факт перевода из клиники в санаторий, означающий завершение наиболее
«65
ответственного этапа лечения, имеет огромное значение. Это вселяет в больных оптимизм, уверенность в выздоровление и возвращении к активной жизни и труду.
В условиях санатория проводится разнообразная патогенетическая терапия, включая электроимпульсную терапию мерцательной аритмии. Ведущее место отводится физической реабилитации. С этой целью широко применяются длительные терренкуры, облегченные спортивные игры, в зимний период — лыжные прогулки.
Наблюдения показали, что обычные комплексы лечебной физкультуры не дают достаточного тренирующего эффекта в смысле увеличения аэробной способности. Поэтому в дополнение к гимнастическим упражнениям мы внедрили в практику интенсифицированные тренирующие программы ходьбы К. Соорег (1970) в несколько измененном виде. Выбор программ ходьбы обусловлен их безопасностью и физиологичностью по сравнению с другими более интенсивными упражнениями.
Больным I и II групп фибического состояния назначалась 16-недельная программа ходьбы № 1 (см. табл. 29, с. 159), больным III группы — 32-недельная программа № 2 (см. табл. 30, с. 160), а лицам, отнесенным к IV группе,— 32 недельная облегченная программа № 3 (см. табл. 31, с. 161). Больным V группы до улучшения физического состояния применяли ЛФК и назначали индивидуальные облегченные тренирующие программы. Занятия проводились ежедневно.
^0„Все больные были ознакомлены с признаками неадекватности нагрузки, требующими ее прекращения, обучены подсчету пульса и т. д. Максимальная частота пульса во время ходьбы у лиц моложе 50 лет допускалась 130 в 1 мин, в возрасте старше 50 лет — 120 в 1 мин. Переносимость нагрузок на первых занятиях у больных с протезами клапанов сердца и у оперированных по поводу коронарной недостаточности контролировалась электрокардиограммой.
Помимо программ ходьбы проводились курсы интенсивных тренировок на велоэргометрах. Методика этих тренировок базировалась на положении о рациональности применения с целью улучшения функции системы транспорта кислорода кратковременных упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха (I. А&гтапд, 1960; Р. Аз1гап(] и К. КайаЫ, 1970, и др.). Уровень нагрузок устанавливался индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величин ФРС|7о, ФРС]5о или порогового уровня нагрузки, при котором возникали признаки ее неадекватности. Тренировки выполнялись на уровне 60—70 % этих величин при отсутствии отрицательных клинических показателей и патологических изменений ЭКГ. Сеансы тренировок проводились под постоянным электрокардиоскопическим контролем. По мере адаптации к определенному уровню нагрузки продолжительность каждого этапа увеличивалась с 5 до 10 мин, затем увеличивалась и мощность нагрузки.
Несмотря на интенсивные нагрузки, в ранние сроки после опера-
166
ции по поводу тяжелых пороков сердца, осложнений, связанных с тренировочными занятиями, не было. У отдельных больных отмечались различные формы экстрасистолических аритмий, ишемическое опущение сегмента 571 на ЭКГ, заставлявшие уменьшать интенсивность нагрузок.
В санатории больные находились на лечении обычно от 1 до 2 мес, в некоторых случаях — до 3 мес. По окончании санаторного лечения проводилось повторное полное функциональное обследование, такое же, как и при поступлении. На основе сравнения данных при поступлении и выписке
63,2
7Ь,9
42,1 ? ! $ / 59 1 2 1 4 \
Всего (п-№3) Обычные трет- ИнтенсшрицироОан-рабки (л-61) ние тренировки
1_]-/июпоступлении \22-при Выписке
Рис. 44. Динамика показателей физической работоспособности (Вт) больных с протезами клапанов сердца в результате санаторного этапа послеоперационной реабилитации
оценивался эффект санаторного этапа реабилитации, составлялся план дальнейших реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В частности, определялся допустимый уровень возрастания нагрузок при дозированной ходьбе до повторного обследования в клинике, намечались перспективы трудовой реабилитации.
В результате санаторного лечения физическое состояние оперированных значительно улучшилось (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1974, 1979—1987). Так, нами совместно с В. В. Полуяновой, М. В. Овчаровой и В. В. Мошляком с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов обследовано в динамике 143 больных с протезами клапанов сердца до и после санаторного лечения. Выявлено возрастание физической работоспособности в результате реабилитационных мероприятий на санаторном этапе с 42,8±5,5 до 68,2±4,6 Вт —на 59,4 % (рис. 44). При этом эффективность физическо/1 реабилитации в группе больных, тренируемых с повышенной интенсивностью, нарастала. Так, при применении обычных методик ЛФК в сочетании с программами ходьбы среди 61 больного физическая работоспособность возросла на 41,1 % (с 42,1±7,3 до 59,2±6,1 Вт), а в группе из 82 больных с дополнительным применением упражнений на велотренажерах — на 72,4 % (с 43,4±5,5 до 74,9±4,9 Вт).
После выписки из санатория больные продолжали занятия по программам ходьбы дома. Правда, опыт показывает, что в амбулаторных условиях не все выполняли упражнения регулярно. При очередных контрольных обследованиях в клинике через 6 мес после операции, а за\ем ежегодно, наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями, оценивалось также физическое состояние с помощью субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре. На основании этого обследования учитывалась
167
динамика физического состояния (переход из одной группы в другую), вносились коррективы в реабилитационные программы. Лицам, закончившим основную программу ходьбы, назначались поддерживающие физическое состояние варианты программ (см. табл. 32, с. 161).
Учитывая большую интенсивность нагрузок на завершающих стадиях программы ходьбы, мы, исходя из функционального состояния у больных после протезирования клапанов сердца, митральной комиссуротомии при IV стадии порока и при других тяжелых поражениях, ограничивали пределы нагрузки 10—15—20 очками в неделю.
Применение описанной системы реабилитации способствовало существенному улучшению физического состояния оперированных. Проявлялось это коренным субъективным улучшением и положительной динамикой основных объективных показателей. Исчезали или значительно уменьшались одышка, тахикардия, улучшалась переносимость физических нагрузок.
Реакция на физическую нагрузку в результате тренированности приобретала более экономный характер: одна и та же нагрузка требовала меньшего потребления кислорода и сопровождалась меньшей тахикардией. У тренированных лиц возрастала устойчивость к простудным заболеваниям.
Физическое состояние больных находилось в тесной связи с активностью ревматического процесса. При обострении ревматизма физическое состояние больных значительно ухудшалось.
Большое значение в улучшении условий гемодинамики мы придаем восстановлению синусового ритма в послеоперационный период.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35