Эти родственники составляют круг тех наиболее значимых лиц, которые в жизни молодого человека заменяли отсутствующего родителя. Процесс терапии остается тем же самым, за исключением одного момента: вместо двух родителей на сеанс придет один в сопровождении того человека, который замещает другого. Если родственников нет (во всяком случае тех, кто может быть включен в терапию), то и в этом случае план и стадии лечения должны остаться без перемен. Изменится лишь то обстоятельство, что вместо двух родителей, беседующих друг с другом и совместно принимающих решение, терапевт, обсуждая проблему, в большей степени использует себя. Он должен с большим энтузиазмом поддерживать родителя, подвигая его к тем решениям, которые диктуются ходом терапии. Органика Вопрос о том, имеет ли определенный вид патологии, характерный для юношеского возраста, органическую основу, совершенно чужд описанному здесь подходу. Даже если рассматриваемая патология и не лишена органической либо генетической основы, известные сегодня медикаменты, будучи эффективными в острой фазе, достаточно бессильны, когда дело доходит до психосоциальной реабилитации пациента. Ввиду опасности побочных эффектов, медикаментозные средства должны использоваться умеренно и с величайшей осторожностью. Главная цель терапевта, которой тот добивается, удерживая молодого человека вне больницы для душевнобольных, организовать его жизнь в такой близости к норме, в какой только возможно. Подобный подход использовался в работе с молодыми людьми, страдающими задержкой психического развития или необратимыми неврологическими изменениями в результате использования РСР, а также с эпилептиками. Краткое резюме терапевтической стратегии В случаях тяжелых отклонений поведения в юношеском возрасте терапевт, как правило, сталкивается с ситуацией, которая характеризуется неконгруэнтностью семейной иерархии. Посредством своих поведенческих отклонений и беспомощности молодой человек начинает занимать более высокую, по сравнению с родительской, позицию на лестнице семейной иерархии.Иерархия в семье определяется неизменно повторяющейся последовательностью, с которой один член семьи сообщает другому, что он должен делать. Порядок сообщений, при котором родители говорят детям, что им следует выполнять, в семьях встречается существенно чаще, чем противоположный. В семьях, где поведению детей присущи серьезные отклонения, терапевт сталкивается с особой ситуацией, при которой подростки, продолжая экономически и эмоционально зависеть от своих родителей, отказываются выполнять то, чего от них требуют старшие. Случается, что родители даже уже не говорят подросткам, что те должны делать, а лишь жалуются на то, что они делают. И, наконец, бывает и так: именно подростки говорят родителям, что те должны делать, и родители оказываются достаточно послушными.Терапевтическое вмешательство предназначено трансформировать подобный порядок вещей, приведя его к обычному, при котором родители говорят своим детям, что они должны делать, и те подчиняются им. В результате многократного повтора такого взаимодействия, в семье устанавливается иерархия, при которой родители начинают занимать более высокую позицию по отношению к молодым людям. Содержание коммуникаций между родителями и детьми включает сообщения о родительских ожиданиях, обращенных к детям, а также о правилах, на выполнение которых рассчитывают старшие, и, наконец, о мерах, последующих в случае нарушения установленных правил. Поскольку в начале лечения родители находятся в невыигрышном положении, терапевт должен повлиять на них, настояв на выработке достаточно строгих правил и последствий, чтобы власть родителей vis-a-vis с их юным отпрыском была восстановлена. Когда молодой человек теряет власть над родителями, он начинает вести себя нормально и постепенно становится независимым.Стратегия, используемая в этом терапевтическом подходе, основана на манипулировании властью. Иначе говоря, терапевт перераспределяет власть между членами семьи. Реализация этой стратегии предполагает определение, с одной стороны, такого следования коммуникаций между членами семьи, которое образует адекватную иерархию, а с другой, — противодействующих коммуникативных маневров, подрывающих нормальный строй иерархии. 7. НОЧНЫЕ КОШМАРЫ: ИЗУЧЕНИЕ СЛУЧАЯ В настоящей главе приводятся отдельные, наиболее существенные отрывки из полной стенографической записи терапевтического процесса, а также комментарий к ним. Краткое изложение и анализ этого случая представлены в четвертой главе данной книги. Терапевт — Вирджиния Лопес, проходившая подготовку в Филадельфийской детской консультативной клинике. Автор книги выступала в качестве супервизора. Сидя за односторонним зеркалом, она отслеживала ход терапии, составляла план действий терапевта на основе стратегического подхода, беседовала с ней по телефону в течение сессии, вызывала ее, чтобы обсудить отдельные спорные или решающие моменты и таким образом сотрудничала с нею вплоть до самого завершения психотерапевтической работы. Цель рассмотрения этой стенограммы, так же как и стенограммы другого случая, к которому мы перейдем в следующей главе, состоит в ознакомлении читателя с тем, что представляет собой реальный процесс работы в рамках данного вида терапии.Женщина обратилась за терапевтической помощью, в которой нуждался ее десятилетний сын: по ночам его настигали страхи. Кроме мальчика, у нее было еще две старшие дочери (двенадцати и четырнадцати лет) и семимесячный младенец. Вся семья, за исключением младенца, происходила из Пуэрто-Рико и проживала в Соединенных Штатах лишь последние восемь лет. Мать, 29-летняя учительница танцев, была замужем дважды. С первым мужем она развелась, со вторым — разъехалась незадолго до его смерти, произошедшей год назад.На первое интервью семья прибыла в полном составе — мать и четверо детей. Все худощавые, с длинными, темными, прямыми волосами и откровенно испанской внешностью. В глазах десятилетнего Рауля застыло выражение печали, на его смуглое лицо то и дело спадали прямые пряди темных, длинных волос. Мать казалась полноватой и выглядела старше своих лет. В начале интервью она беспокойно жевала жвачку. Семья уселась полукругом — мать на одном его конце, Рауль — на другом, Мария и Клара — посередине. Четырнадцатилетняя Мария держала на руках младенца. Терапия шла на испанском: хотя дети и владели английским, но мать говорила только на родном языке.Терапевт и супервизор встретились накануне первой сессии, и супервизор предложила следующий план терапии: 1. Начать с подробного расспроса матери о проблеме сына. 2. Выяснить, как дети и мать располагаются на ночь, где стоят кровати каждого. 3. В поисках ключа к метафоре, выражаемой симптомом Рауля, расспросить каждого из членов семьи, нет ли и у них аналогичных признаков, и не замечалось ли что-либо подобное в прошлом. 4. Попросить мальчика имитировать симптом на сессии, для того чтобы активно ввести проблему в терапию, причем под контролем терапевта. 5. Выявить обстоятельства, предшествующие симптому и наступающие по завершении симптома, чтобы определить, кто из членов семьи больше всего включен во взаимодействие с мальчиком на данной основе. 6. Определить, как мать пытается решать проблему сына и какой теории она придерживается относительно причины сыновних страхов. Не рекомендовалось спорить с нею или опровергать ее взгляды. Первое интервью Лопес: Отчасти вы меня уже ввели в курс дела по телефону, но не могли бы вы рассказать более подробно, что происходит?Мать: Да, хорошо. Дело в том, что иногда Рауль подолгу не может заснуть, несмотря на поздний час, и он говорит, что ему слышатся голоса, которые зовут его, или он слышит, как кто-то кричит…Лопес: И давно это происходит?Мать: Примерно полтора месяца, может, чуть больше.Лопес: А перед тем как этому начаться, он никогда…Мать: Никогда, он никогда не жаловался и ни о чем таком никогда мне не говорил.Мария: Мама, это началось, когда мы переехали в новый дом и ты поместила его в отдельную комнату.Мать: Да, потому что, знаете, раньше у нас был не такой уж удобный дом, и они втроем ютились в одной комнате. Поэтому, когда мы переехали, первое, что я сделала, это отвела ему комнату, поскольку он мальчик и у него должна быть отдельная комната, правда? Да, действительно, тогда это и началось.Лопес: А Клара? Она тоже спит одна?Мать: Нет, девочки спят вместе.Лопес: В одной комнате. И вы тоже там?Мать: Я сплю с ним. (Показывает на малыша.)Супервизор позвонила терапевту по телефону и попросила ее расспросить о страхах и снах других членов семьи. Эта просьба преследовала две цели. Во-первых, она вела непосредственно к переопределению проблемы, то есть к толкованию симптома как более обыденного явления: страхи и сны принадлежат к категории детских фантазий, по сравнению с мнимым восприятием голосов, которое может свидетельствовать о психическом расстройстве. Во-вторых, ответы матери и девочек могли дать ключ к тому, кто из членов семьи вовлечен в представленную проблему. Если мать испытывала аналогичные страхи, то резонно было предположить, что симптом сына являлся метафорой материнских проблем и выполнял, таким образом, протекционно-защитительную функцию по отношению к матери.Лопес: И вы не боитесь?Мать: Ну уж, кто-кто, только не я! (С коротким смешком.)Лопес: И вы хорошо спите всю ночь?Мать: Угу.Лопес: И вы не видите снов или чего-нибудь в этом роде?Мать: Допустим, но я ничему такому не придаю значения. (Коротко смеясь.)Лопес: И все-таки, что это за сны?Мать: Ну, иногда мне снится, будто кто-то ломится в дом, что-то в этом роде.Лопес: М-м-м-м.Мать: Вы знаете, у меня есть такая особенность, ну, из-за того, что я иногда бываю одна, и тогда я что-то такое слышу и начинаю думать, что кто-то хочет к нам забраться. Такие вещи случаются, но это естественно, вы же знаете.Лопес: Вы рассказываете о ваших снах детям?Мать: Иногда. И временами они обсуждают их со мной.Этих сведений, говорящих о внутреннем состоянии матери, было вполне достаточно, чтобы сформулировать гипотезу о том, что проблема мальчика является метафорой материнских страхов, одновременно выступая и формой помощи. Однако, прежде чем предписать определенную стратегию, необходимо было получить дополнительную информацию о функции симптома и о том, в какой степени в него включены сестры нашего пациента.Лопес: М-м-м. А не могли бы вы рассказать, что вам снится?Клара: Иногда мне снится, что я нахожу деньги. …Лопес: О, что вы находите деньги? (Общий смех.)Клара: Я всегда нахожу деньги. (Смех.)Лопес: И где же вы их находите?Клара: На улице.Лопес: Правда?Мать: Угу.Лопес: Как хорошо! (К Марии) Как, ты сказала, тебя зовут?Мария: Мария.Лопес: Мария…. Не пойму, как я могла забыть, ведь мою дочку тоже зовут Марией.Мать: М-м-м.Лопес: А тебе — тебе тоже снятся сны, Мария?Мария: Да.Лопес: Да? И какие же сны видишь ты?Мария: Я не помню, что мне снится. Нет, правда, я не помню.Итак, сестер, в отличие от матери, не мучили ночные кошмары, и по первому впечатлению они не были вовлечены в симптоматическое поведение брата. Но всем своим видом они выражали дружелюбие и готовность помочь, поэтому их следовало включить в план терапии.Далее терапевт приступила к подробным расспросам Рауля о его симптоме. Мальчик рассказал о периодически преследующем его ночном кошмаре, в котором за ним гналась ведьма, а также о чувстве ужаса, охватывающем его в этих снах.Лопес: А тебе что видится?Рауль: Ну, плохое, дурные люди.Лопес: Что это за дурные люди?(Молчание.)Лопес: Что тебе снится? Расскажи мне какой-нибудь сон.Рауль: Однажды мне приснились ведьмы и… …Лопес: М-м-м.(Молчание.)Лопес: Что они делали с тобой?Рауль: Гм?Лопес: Что они делали?Рауль: Они хотели забраться в дом.Лопес: Забраться в дом?Рауль: В дом, где мы раньше жили, на Четырнадцатой улице.Лопес: И чего ты боишься?(Молчание.)Лопес: Когда ты вечером укладываешься спать, ты боишься?Рауль: Иногда.Лопес: Чего ты боишься?Рауль: Иногда я слышу крики.Лопес: Ты слышишь крики?Рауль: Временами.Лопес: И кто, по-твоему, это кричит? Мужчина, женщина или ребенок?Рауль: Женщина.Лопес: М-м?Рауль: Женщина.Лопес: Кричит женщина?(Молчание.)Лопес: И часто ты это слышишь?(В знак подтверждения Рауль кивает головой.)Лопес: Сколько раз ты видишь сон ночью?Рауль: Я всегда вижу сны. Редко, ну, может, раза три всего, мне ничего не снилось.Лопес: Примерно три раза? С тех пор, как вы переехали в новый дом?Рауль: Нет, я всегда вижу сны. И в том, старом доме тоже.Лопес: А, и там ты видел сны! И что это были за сны, которые ты там видел?Рауль: Об одном я уже говорил.Лопес: Про ведьму? Тебе всегда снятся ведьмы?Рауль: Нет.Лопес: А что еще тебе снится?Рауль: Иногда мне ничего не снится, в этом доме… Примерно три ночи мне ничего не снилось.Семья пришла с жалобой на то, что ночами Рауль слышит пугающие его голоса. В приведенном месте интервью терапевт, к удивлению семьи, уже переформулировал заявленную проблему, которая незаметно преобразовалась в проблему ночных страхов. Не слуховые галлюцинации, а ночные страхи, которых у кого только не бывает. Супервизор позвонила терапевту по телефону и предложила инсценировать сон, с участием матери и сына. Матери была отведена роль ведьмы, которая должна была нападать на спящего мальчика. Симптом, таким образом, переставал быть для членов семьи всего лишь предметом обсуждения во время терапии, становясь тем, что реально происходит у них дома, вне контроля терапевта. Имитация симптома в кабинете терапевта служила первым шагом к его изменению.Рауль: Ведьма…… ведьма……Мать: Она приближается и заносит над ним нож.Лопес: О’кей. Как ты думаешь, можем мы драматизировать сон, который тебе снился?(Молчание.)Лопес: М-м?(Молчание.)Лопес: Женский крик с угрозами убить тебя? Ведьму? О’кей, давай предположим, что мама — это ведьма, которая пришла, чтобы убить тебя. А ты спишь и видишь сон. Хорошо?Рауль: Нет, я не смогу так сделать.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40