Охватывая туловище пациента сзади, врач накладывает свои пальцы на
остистый отросток необходимого сегмента. Отклоняясь кзади и
выпрямляясь, врач проводит тракцию с одновременным разгибанием туловища,
попутно оказывая давление на позвоночник (рис. 69). Это действие
проводится несколько раз с упором рук врача в разных отделах
позвоночника снизу вверх.
Мобилизация ритмическими движениями и давлением может проводиться
во всех направлениях движения грудного отдела позвоночника.
Для проведения мобилизации в дорзовентральном направлении удобен
прием, когда пациент сидит верхом на кушетке. При этом для воздействия
на средне и нижнегрудном отделах руки его вытянуты вперед и кверху и
уложены на колено врача, стоящего на кушетке перед ним. Врач, отводя
колено от больного, проводит таким образом тракцию и небольшое
разгибание. Гороховидной костью другой руки врач надавливает на
остистые отростки последовательно снизу вверх, сочетая давление с
отведением ноги (рис. 70).
Для подобного воздействия на верхнегрудном отделе позвоночника
пациент кистями обеих рук упирается в свой подбородок, а локти кладет на
колени врача. Остальные действия аналогичны ранее описанным (рис. 71).
Мобилизация во вращении также проводится в положении пациента сидя
на кушетке. Руки его крестообразно сложены на груди. Врач, фиксируя
туловище больного к себе, производит его вращение. Большой палец другой
руки врача упирается в боковую поверхность остистого отростка нижнего
позвонка блокированного сегмента со стороны, противоположной вращению,
и оказывает противоудержание его. Проведение мобилизации в верхнегруд-
ном отделе позвоночника подобно описанному приему, однако руки пациента
здесь сцеплены на затылке (рис. 72). Особое значение при проведении
этих приемов имеет сохранение вертикальной оси позвоночника.
В практике мануальной терапии имеется ряд контактных приемов,
которые используются в целях мобилизации и манипуляции, на грудном
отделе позвоночника. Для их выполнения больной лежит лицом вниз.
Врач, стоя сбоку от него, производит давление гороховидной костью или
гипотенаром на остистые или поперечные отростки. В некоторых случаях
целесообразно применить воздействие двумя руками. При этом одна рука
надавливает на остистый отросток вышележащего позвонка, а другая - на
поперечный отросток нижележащего позвонка блокированного сегмента.
Наиболее широко используют прием "крестообразного давления", когда
гороховидная кость одной руки давит на поперечный отросток нижележащего
позвонка, а другая рука - на поперечный отросток вышележащего позвонка
блокированного сегмента (рис. 73). Оптимальным будет толчок, проведен-
ный на выдохе, причем исходить он должен от плеч врача. Если хорошо
выражен мышечный массив, одновременно с давлением производят
винтообразные движения кистями, что позволяет несколько сдвинуть мягкие
ткани и облегчить доступ к поперечным отросткам.
Данный прием не всегда позволяет провести хорошую мобилизацию в
верхнегрудном отделе, так как здесь лопатки и мышцы затрудняют подход к
поперечным отросткам. В этом случае пациента укладывают на край
кушетки, чтобы его рука опускалась с нее. В таком положении лопатка
смещена в сторону, и врач одной рукой производит надавливание на
поперечный отросток нижнего позвонка блокированного сегмента (рис. 74).
В некоторых случаях рекомендуется другой рукой зафиксировать голову
пациента, которая повернута к врачу [К. Левит, 1983].
Мобилизацию и манипуляцию во вращении удобно проводить в положении
пациента сидя верхом на кушетке. Руки его сцеплены на затылке. Врач
плотно фиксирует его туловище, взявшись за противоположное плечо рукой,
как и при проведении диагностики на вращение. Гороховидной костью или
большим пальцем другой руки врач давит на боковую поверхность остистого
или на поперечный отросток верхнего позвонка блокированного сегмента
с противоположной стороны. После достижения преднапряжения в максималь-
ном вращении врач производит подталкивание позвонка (рис. 75).
Мобилизацию и манипуляцию реберно-поперечных суставов и ребер можно
проводить в положении больного лежа и сидя. Пациент, лежа на спине,
кладет руку, находящуюся с другой стороны от врача, на противоположное
плечо. Врач, стоя сбоку от больного и взявшись за это плечо,
подтягивает его кверху, тем самым вращая туловище. Вторая рука, кисть
которой собрана в положение "руки акушера", прикладывается к спине
пациента таким образом, чтобы мизинец находился рядом с позвоночником,
а тенар был расположен в проекции реберно-поперечного сустава (рис. 76).
В такой позиции туловище возвращается в исходное положение, и на выдохе
больного врач производит давление своим туловищем на руку пациента,
лежащую на грудной клетке (рис. 77).
В положении пациента сидя действия врача и больного подобны тем,
которые проводятся при исследовании сустава. Однако здесь контакт с
суставом осуществляется не пальцем, а гороховидной костью, и давление
на него проводится после достижения преднапряжения в момент наклона
пациента вперед (рис. 78).
Воздействие на реберно-грудинные сочленения проводится в положении
больного на спине. Врач, стоя у головного конца кушетки, упирается
пальцами в края двух расположенных симметрично ребер в местах их
присоединения к грудине. Врач оказывает небольшое сопротивление
движению ребер на вдохе и создает легкий толчок в каудальном
направлении на выдохе больного (Рис. 79).
Манипуляции на ребрах осуществляются в положении больного лежа на
животе. Здесь необходимо освободить, пространство закрытое лопаткой.
Для этого пациент, лежа на краю кушетки, опускает руку вниз. В данном
случае возможна контактная манипуляция гороховидной костью выпрямленной
руки на угол ребра или крестообразный прием, когда одна рука оказывает
давление на ребро, а вторая - на поперечный отросток соответствующего
позвонка.
При манипуляции на 10 - 12 ребрах врач стоит сбоку от больного, со
стороны предполагаемого воздействия, если имеется блокада на вдохе.
Большие пальцы накладываются на верхний край ребра, и на максимуме
выдоха врач осуществляет толчок в каудальном направлении (Рис. 80).
При блокаде ребра на выдохе врач стоит с противоположной стороны и осу-
ществляет толчок в краниальном направлении на вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции на 1 ребре проводятся в положении больного сидя на
кушетке. Врач, стоя сзади, удерживает его туловище своим. Приложив
руку к боковой поверхности головы пациента, врач поворачивает ее и нак-
лоняет в сторону манипуляции. Боковой поверхностью указательного паль-
ца другой руки, расположенной вертикально относительно надплечья боль-
ного, врач надавливает на 1 ребро в каудальном направлении (рис. 82).
Для дополнительной фиксации туловища пациент в некоторых случаях может
опираться на колено врача (рис. 83).

Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса.
Тазовый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого
поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав
также входят крестцово-подвздошные суставы и лобковое сочленение
(рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутман, К. Левит, ]1983] выделяют три типа таза,
строение которого во многом может определить развитие патобиомеханичес-
ких изменений.
Первый тип - "Нормальный", или "средний", с наклоном диска
L5 - S1 по отношению к горизонтальной линии на 35 - 50 градусов;
тело пятого поясничного позвонка имеет незначительно выраженную
клиновидную форму, хорошо развитые поперечные отростки. Диск L5 - S1,
как правило, ниже, чем диск L4 - l5. У людей с подобным типом
таза отмечается склонность к развитию функциональных блоков в ПДС
L5 - S1 в большей степени, чем гипермобильность.
Второй тип - "ассоциированный" имеет наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии 15 - 30 градусов, тело пятого
поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки
небольшие. Высота диска L5 - S1 больше, чем L4 - l5, что способствует
развитию гипермобильности в люмбосакральном переходе.
Третий тип "перегруженный", у которого наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии составляет 50 - 70 градусов, а тело
L5 позвонка имеет выраженную клиновидную форму. Высота диска
L5 - S1 небольшая. У людей, имеющих подобный тип тазового пояса,
как правило, перегружены люмбосакральные, тазобедренные и коленные
суставы. У них часто возникают функциональные блокады в пояснично-
крестцовых ПДС, крестцово-подвздошных суставах а между остистыми
отростками поясничных позвонков наблюдается развитие неоартрозов
[К. Левит, 1983].
Крестцово-подвздошные суставы с точки зрения функций тазового пояса
играют решающее значение. Суставные поверхности его бугристы, не
соответствуют друг другу и имеют неправильную форму. Они по форме
несколько напоминают ушную раковину. В связи с этим они относятся к
числу малоподвижных. Некоторые авторы вообще отрицают наличие
движения в этих суставах. Однако М. Фригейро (1974), М. Зуттер
и другие доказали факт подвижности в суставах и описали оси их вращения,
из которых основной является горизонтальная, проходящая через второй
крестцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит движение в форме
качания (нутация), осуществляемого в виде дорзального и вентрального
кивков [К. Левит, 1973-1983].
Функциональное исследование тазового пояса. Имеется ряд приемов,
позволяющих оценить взаиморасположение суставных поверхностей
крестцово-подвздошного сустава, наличие патобиомеханических расстройств
и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при
этом проводятся как с воспроизведением активных движений самим больным,
так и без его активного участия.
Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии
дисфункций в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация
ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от
вертикальной оси межъягодичной складки, смещение реберного края в
сторону. При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном
сочленении отмечается псевдоукорочение гомолатеральной ноги в
положении больного лежа. Однако в сидячем положении эта нога будет
казаться длиннее [Й. Дворжак, 1986].
Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня располо-
жения и симметричности задних (рис. 85) и передних (рис. 86)
верхних остей, а также гребней подвздошных костей. Пальпацию гребней и
подвздошных костей производят сверху. Это особенно важно при наличии
напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как
при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней.
Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать
костные структуры сверху (Рис. 87). Задние и передние ости подвздошных
костей, как правило, пальпируются снизу.
Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это
свидетельствует о равной длине конечностей и нормальных взаимоотношениях
между костями тазового пояса. В случае, если все пальпируемые точки
с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить
об укорочении соответствующей конечности. Это необходимо уточнить
с помощью дополнительных исследований и прежде всего измерением всей
нижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того,
иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе на
перекладине. Весьма существенным в установлении статики является
взвешивание пациента на двух напольных весах. Необходимо при этом,
чтобы исследуемый не видел показателей веса и не смог скоординировать
нагрузки на обе ноги. Считается, что разница в весе более 5 кг на
одну ногу свидетельствует о грубом нарушении осанки. Однако
заключение об истинном синдроме "косого таза", связанного с укорочением
конечности, можно делать после исключения других биомеханических
нарушений, которые могут проходить в ключевых ПДС, а также в крестцово-
подвздошных суставах [Я. Ю. Попелянская, 1983; К. Левит, 1973].
Патологические изменения, возникающие в тазовом поясе, связаны
прежде всего с илиосакральным смещением или илиосакральной блокадой.
Илиосакральное смещение, или "тазовое выжимание" [Крамер, цит. по Я. Ю.
Попелянскому, 1983], - это процесс патологической фиксации
ротированной половины таза относительно другой в направлении, противо-
положном движению ноги. По мнению К. Левита, эта форма нарушения
деятельности тазового пояса вызывается разнообразными причинами,
имеющими рефлекторный характер и вовлекающий в процесс подвздошно-
поясничную мышцу.
Пальпация вышеуказанных пунктов у пациентов с илиосакральным
смещением выявляет некоторые варианты нарушения их симметрии. Чаще
всего можно видеть, что задневерхняя ость подвздошной кости на стороне
смещения расположена ниже, чем на про- тивоположной, в то время как
передне-верхняя ость с этой стороны находится выше. Гребни подвздошных
костей в данном случае расположены на одном уровне. Кроме того, на
стороне смещения опущена подьягодичная складка и изменена позиция
седалищного бугра. В некоторых случаях задние или передние ости
расположены на одном уровне, но в этом случае две другие точки пальпации
будут смещены относительно противоположной стороны. Имеется ряд
признаков, позволяющих подтвердить наличие крестцово-подвздошного
сдвига. Один из наиболее адекватных и часто употребляемых - это
феномен "опережения", или симптом Педалью. Врач, стоя сзади больного,
1 пальцем фиксирует задневерхние ости подвздошных костей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11