2), кзади (рис. 3), вбок (рис. 4).
Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении
наклона головы кпереди (рис. 5), кзади (рис. 6) и в среднем положении
(рис. 7), что может указать врачу на наличие функциональных блокад в
верхнем или нижнем регионе шеи. Исследование вращения в шее с активным
участием больного проводится с применением следующего приема.
Врач вилкой, образованной 1 и 2 пальцами рук, фиксирует дужку
какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из
сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень
подвижности в том или ином ПДС, наличие функциональных блокад или
гипермобильности их направление (рис. 8).
Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением врача
движению проводится в такой же последовательности.
После этого изучаются пассивные движения. Врач, пальпируя
межостистые промежутки одной рукой, второй проводит пассивные наклоны
головы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в
позвоночно-двигательных сегментах (рис. ]9, 10). Одновременно с
наклонами кзади целесообразно установить топику седьмого шейного
позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является выступающим
в наибольшей степени на шейном регионе. Однако в некоторых случаях
таковым бывает шестой позвонок. Для уточнения этого необходимо
одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести
пассивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит
из-под пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что врач исследует
шестой шейный позвонок. Если позвонок имеет минимальную подвижность -
значит пальпируется седьмой.
Наличие функциональных блокад между первым и вторым позвонками
проверяют, используя следующий прием. Врач пальцем пальпирует остистый
отросток второго позвонка, который находится под затылочным бугром.
Другой рукой проводится пассивное вращение головы на 20 - 25 градусов
в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует
о свободной подвижности в этом позвоночно-двигательном сегменте.
Появление движений в нем в пределах данного объема вращения указывает на
наличие функциональной блокады (рис. 11).
Наличие функциональной блокады в этом позвоночно-двигательном
сегменте можно установить так же, используя феномен принудительного
вращения второго позвонка при боковом наклоне головы. Врач пальцем
фиксирует остистый отросток C2, одновременно производя пассивный
наклон головы вбок. Перемещение остистого отростка в противоположную
сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте
(рис. 12).
Исследование вращательных движений проводится при условии
сохранения вертикальной оси позвоночника. Для этого в целях исключения
боковых наклонов врач локтем фиксирует надплечье больного, а ладонью
этой же руки фиксирует теменную часть головы. Второй рукой врач,
взяв больного за нижнюю челюсть, производит вращательные движения.
Изменив положение рук, производят вращение в противоположную сторону.
Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет направить
действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы
кпереди блокируются сегменты ниже C2 (рис. 3). В этом случае
ограничение подвижности в головных суставах проявляется более четко,
так как она не может быть компенсирована за счет нижележащих сегментов
[К. Левит, 1983]. В нормальных условиях вращение в этой позиции
составляет примерно 45 градусов [Й. Дворжак и др., 1986].
При наклоне головы кзади блокируются головные суставы. В данной
позиции будет более четко выявляться ограничения вращения в нижележащих
позвоночно-двигательных сегментах. При этом с увеличением наклона
головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально
(рис. 14). Из среднего положения головы проводится ориентировочное
исследование вращательных движений в шейных позвоночнодвигательных
сегментах (рис. 15). Объем движений в этой позиции в среднем равняется
90 градусов [Й.Дворжак и др., 1986].
Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости
производится при максимальном вращательном движении головы. Для этого
врач, стоя сзади больного, прижимает голову больного к себе и несколько
усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток
C1, расположенный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней
челюсти (рис. 16). В норме определяется минимальная подвижность
поперечного отростка. Возникновение боли и отсутствие какого-либо
движения свидетельствуют о наличии функциональной блокады.
Вращательные движения головы, как известно [К. Левит, 1983],
начинаются от сегмента C1 - C2, захватывают все остальные сегменты
шеи, верхнего грудного отдела и заканчиваются между четвертым и пятым
грудными позвонками. Для исследования подвижности в C7 - TH5 сегментах
используют следующий прием. Врач, стоя сзади больного, накладывает
ладони на надплечья и большие пальцы упирает в боковые поверхности
остистого отростка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно
поворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления,
оказываемого остистым отростком на палец, определяет наличие или
отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении
(рис. 17). Таким способом последовательно определяется подвижность в
верхнегрудных сегментах.
Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного
сидя врач, стоя сзади больного, рукой, приложенной на боковую
поверхность головы, наклоняет ее в сторону исследуемого сустава.
Боковой поверхностью 2 пальца другой руки врач упирается в боковую
поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает
этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 18).
Большое диагностическое значение имеют приемы, которые позволяют
нагрузить или разгрузить шейный отдел позвоночника. При наличии
грыжевого выпячивания нагрузка создаваемая по оси позвоночного
столба, приводит к возникновению или усилению болевого синдрома.
Для выполнения приема больной сидит на кушетке, голова и шея его
находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади,
оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными
в "замок" и положенными на голову пациента (Рис. 19). В то же время
легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного
сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о
наличии дискорадикулярного или дисколигаментарного конфликта.
Для исследования подвижности в отдельных позвоночно-двигательных
сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову
пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона
подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (Рис. 20),
а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке
помещается лоб пациента (рис. 21). Пальцами этой же руки фиксируется
остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 22).
Вилкой, образованной 1 и 2 пальцами другой руки, врач охватывает дужку
нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 23). Для выполнения приема
врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы,
производит пассивные смещения в позвоночно-двигательном сегменте
в дорзовентральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует
"игре суставов" (Рис. 24).
Исследование пассивных движений в положении лежа имеет
преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются
от мышечного влияния. Особенно это касается головных суставов.
Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с
сегментом C1 - C2, однако данный прием удобен и для исследования
нижележащих сегментов. При изучении сегмента C1 - C2 голова пациента
лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его
фиксируют межпоперечный промежуток сегмента. Врач проводит вращение
головы через ось, проходящую через кончик носа, чем и совершает наклон
в исследуемом сегменте (рис. 25). Вторым пальцем руки врач создает
точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует
распространению этого движения на другие сегменты. При необходимости
исследования боковых наклонов в более каудальных сегментах пальцы
врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные
промежутки изучаемого сегмента, и голова наклоняется в эту сторону
(рис. 26).
Для определения боковых наклонов между C0 - C1 голова максимально
вращается в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки
пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной
костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы
больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит
через кончик носа, определяется подвижность между пальпируемыми
структурами (рис. 27).
При изучении подвижности в сегменте C0 - C1 в сагиттальной плоскос-
ти (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу,
вилкой из 1 и 2 пальцев охватывает дужку первого позвонка и фиксирует
его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова
немного наклонена вперед и другой рукой, упирающейся в лоб или
подбородок пациента, производится небольшой толчок в каудальном
направлении (рис. 28). При создании пассивного кивка кзади положение
рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько
назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 29).
Мануальные методы лечения. Шейный отдел позвоночника, являющийся
наиболее подвижным и доступным отделом, имеет некоторые особенности
с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные
особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований,
своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляцион-
ных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую
и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость
воздействия на эти регионы с учетом этих особенностей. Высокая подвиж-
ность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно-
двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разрабо-
тать значительное количество разнообразных лечебных приемов,
с пользуемых разными школами [Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт и др.].
Однако следует отметить, что легкая доступность приводит и к
достаточно частой травматизации при не квалифицированном применении
мануальной терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая
степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирование
позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур
должны заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к
проведению манипуляций на шее.
Одним из необходимых условий для подготовки к проведению манипуля-
ций является предварительное мышечное расслабление, в частности верхней
части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Лучше всего
это происходит в положении больного лежа. Релаксация мышц достигается
использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией
шейного отдела позвоночника. В этом случае больной лежит на спине, со
свободно свисающей головой, под которую врач подставляет бедро в
качестве опоры. Стоя у головного конца кушетки, врач руками охватывает
шею в области шейно-грудного перехода. Делая скользящие движения вдоль
заднебоковых поверхностей шеи, врач массирует мышцы и одновременно
производит тракцию. В верхнешейном отделе возможно создание небольшого
разгибания в шее, что увеличивает возможность фиксации пальцев врача
на затылочном бугре для проведения тракции. Вся процедура осуществляет-
ся с одновременным наклоном туловища врача кзади для облегчения
выполнения приема.
В таком же положении можно проводить тракционный прием. При этом
врач одной рукой фиксирует затылочный бугор, а второй - подбородок
больного. Отклоняясь кзади и за счет этого создавая тягу, врач
производит мягкую тракцию на выдохе больного (рис. 30).
Тракцию также можно выполнить в положении больного сидя на кушетке.
При этом врач, стоя сзади пациента, упирается кистями рук в голову
больного таким образом, чтобы большие пальцы лежали на затылке,
основания их - на сосцевидных отростках, а ладони - на боковых
поверхностях лица. Предплечья врача оказывают давление сверху на
надплечья больного (рис. 31). Тракция проводится в фазе выдоха
пациента, при этом врач как бы отжимает его голову вверх, надавливая
на плечи. Это движение сопровождается отклонением туловища врача кзади;
кроме того, возможно одновременное вращение головы больного в безболевую
сторону. Изменяя уровень расположения рук, врач может фиксировать
поперечные отростки различных позвонков, что соответственно определяет
уровень проводимой тракции.
Тракция одной рукой проводится в такой же позиции больного.
Врач, стоя сзади, фиксирует голову пациента таким образом, чтобы
подбородок больного находился в ямке локтевого сгиба врача, а затылок
удерживался пальцами этой же руки. Выпрямляя туловище, врач за счет
становой силы проводит тракцию, которая может сочетаться с вращением
головы (рис. 32).
Подобная фиксация головы используется также и для проведения
целенаправленных воздействий на шейный отдел позвоночника. В этом
случае пальцы руки, удерживающей голову, фиксируют остистый отросток
верхнего позвонка блокированного сегмента. Далее врач наклоняет голову
пациента кпереди и, совершая небольшую тракцию, вращает ее в сторону
функциональной блокады. Другой рукой удерживает остистый отросток
нижнего позвонка блокированного сегмента, препятствуя его вращению
(рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11