А. А. Барвинченко
Атлас мануальной медицины

Предисловие
Настоящий Атлас посвящен одному из наиболее древних методов
консервативного лечения опорно-двигательного аппарата - мануальной
терапии. Рассматриваемая область медицины прошла сложный, нелегкий путь
развития и становления от передаваемого из поколения в поколение опыта
народных целителей до научно обоснованного, методически оснащенного
раздела науки.
Современный этап развития мануальной медицины, продолжающийся около
трех десятилетий, связан с широким внедрением в практику врачей Европы,
Америки, Азии теоретически обоснованных и апробированных методик
мануальной терапии (Дж. Сириэкс, 1968; А. Стоддарт, 1959; К. Левит,
1973 - 1987; Р. Мэнь, 1970; Д. Мейтланд, 1973; Й. Дворжак, 1986).
В нашей стране внедрению и дальнейшей разработке теоретических основ и
практических рекомендаций способствовали работы В. С. Гойденко
(1983 - 1989), О. Г. Когана и соавт. (1986 - 1989), Н. А. Касьяна
(1985), В. П. Веселовского (1990), Г. А. Иваничена (1990) и др.
Методы мануальной медицины в настоящее время практикуются почти во всех
ведущих центрах страны, занимающихся проблемами заболеваний опорно-
двигательного аппарата и прежде всего вертеброневрологией.
Подготовка врачей по мануальной терапии ведется на кафедрах
Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ,
Москва), Новокузнецкого, Запорожского, Казанского и Харьковского
ГИДУВов, факультета усовершенствования Ставропольского медицинского
института. В стране в настоящее время имеется более 1500 специалистов,
владеющих методами мануальной диагностики и терапии. В 1990 году
была учреждена Всесоюзная ассоциация мануальной медицины, задачами
которой являются содействие широкому внедрению в практику здравоохра-
нения мануальной терапии и профилактики, разработка научных проблем
мануальной медицины и повышение квалификации специалистов.
Вместе с тем литературы в данной области явно недостаточно.
Издание ряда монографий по мануальной медицине советских и зарубежных
специалистов в некоторой степени восполнило этот дефицит. Однако анализ
имеющихся отечественных литературных источников показал, что в
большинстве публикаций рассматриваются способы мануальной терапии в
основном позвоночного столба, весьма редки сообщения о применении
мануальных методов у больных с заболеваниями периферических суставов.
Поэтому Руководство по мануальной терапии суставов конечностей
(А. Барвинченко, М. Гибадуллин, Р. Райе. Таллинн, 1990) быстро разошлось
среди специалистов.
Опыт преподавания мануальной медицины в системе последипломной
подготовки врачей. Все это послужило поводом к созданию Атласа, который
может вам служить, как учебное пособие.

Глава 1
ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ

Общие сведения
Мануальная медицина - это система диагностических и лечебных
мануальных приёмов, направленных на выявления и лечения нарушений
деятельности опорно-двигательного аппарата, проявляющихся в виде
функциональных суставных блокад, гипермобильности и регионального
постурального дисбаланса мышц.
Для определения показаний и противопоказаний к проведению мануаль-
ной терапии, выбора лечебной методики, тактики ведения больного
необходимо установить точный нозологический диагноз с помощью
общепринятых методов диагностики (рентгенографии, параклинических
методов). Кроме того, для определения формы патобиомеханических
расстройств опорно-двигательного аппарата следует применять специальные
мануальные методы исследования. Сложность технического выполнения
диагностических и лечебных приёмов на суставах конечностей с помощью
мануальной терапии находится в прямой зависимости от сложности строения
суставов и позвоночного столба, которые различают:
- по числу суставных поверхностей (простые, сложные, комплексные,
комбинированные);
- по форме соединяющихся суставных поверхностей (шаровидные,
эллипсовидные, блоковидные, мыщелковые, цилиндрические, седловидные,
плоские);
- по числу осей, определяющих функцию состава (одноосные, двухосные,
многоосные).
Движения в суставах совершаются вокруг трёх осей: сагиттальной
(отведение и приведение), фронтальной (сгибание, разгибание)
и вертикальной (вращение внутрь и кнаружи). Если сустав поворачивается
вокруг двух и более осей, то в нём возможны круговые движения.
Таким образом, при исследовании суставов конечностей и позвоночника
необходимо учитывать их анатомофизиологические особенности, знать
объём и направление движений в суставе в норме. Только при этом
возможно проведение корректной и достоверной диагностики.

Принципы обследования больного
Обследование начинают с изучения жалоб больного, сбора анамнеза
жизни, определения профессиональных особенностей, изучения истории
развития настоящего заболевания, выявления наличия сопутствующей
патологии внутренних органов, травм и операций в анамнезе.
Поскольку наиболее частой и характерной жалобой является боль, то ей
следует уделить особое внимание. Необходимо уточнить характер и
интенсивность болей, время их возникновения, зависимость от наличия или
отсутствия движений, погодных условий и других факторов.
Очень важно провести полноценный осмотр, который начинают с
определения положения конечности по отношению к плечевому поясу или
тазу, расположения дистальных сегментов к проксимальным. При этом
обращают внимание на длину конечностей, наличие контрактур, изменение
формы суставов.
Далее проводят пальпацию (поверхностную и глубокую), по результатам
которой оценивают напряжение мышц, тургор кожи, температуру кожи
в области сустава, выявляют наличие ревматоидных узелков, тофусов,
участков болезненности.
Подвижность суставов определяют с помощью активных и пассивных
движений, которые зависят, с одной стороны, от формы сустава, а с
другой - от мышц, приводящих его в движение.
Кроме того, на движение влияют величина межсуставной щели, расположение
связочного аппарата и строение суставной сумки.
Для осуществления движений в суставах конечностей в направлениях,
невоспроизводимых в обычных условиях из-за отсутствия необходимой мышеч-
ной тяги, применяют метод исследования "игры суставов" [26],
который, как правило, воспроизводят в форме поперечного смещения
суставных поверхностей. Например, в межфаланговых суставах совершаются
движения в направлении флексии и экстензии. Врач, исследующий подвиж-
ность в этом суставе, может осуществить смещения в пальмародорзальном
(ладонно-тыльном) и ульнарно-радиальном направлениях, а также вращение
и дистракцию.
Согласно современным представлениям развитие патологического
процесса в суставе невозможно рассматривать отдельно от всего
опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночного столба и
мышечной системы в целом. По мнению О. Г. Когана [11], одним из
основополагающих принципов основ мануальной терапии является "выделение
в клинической картине ряда заболеваний (остеохондроз позвоночника,
артроз и периартроз суставов и др.) патобиомеханических проявлений в
виде локальной функциональной блокады, локальной гипермобильности,
миодистонических и миодистрофических изменений, регионарного постураль-
ного дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа".
Функциональная блокада (основное проявление патологии опорно-
двигательного аппарата) - это обратимое ограничение подвижности
сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосустав-
ного связочно-мышечного аппарата и обусловленное как внутри, так и
внесуставными процессами. Причины возникновения функционально-суставных
блокад разнообразны, но связаны прежде всего с перегрузкой или
неадекватной нагрузкой на сустав, микротравмами, состаянием после
вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии
позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате
развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.
Помимо ограничения подвижности в виде функциональных блокад сустав
может находиться в состоянии гипермобильности, т. е. обратимого
увеличения объёма движений, которое связано с недостаточностью
миофиксационных структур.
Нарушения подвижности в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС)
могут быть как в сторону ограничения, так и увеличения. И то и другое -
предмет мануальной терапии, но требует различных лечебных мероприятий.
Не вся гипермобильность означает нарушение функции. Есть люди, которые
конституционально обладают весьма растянутым капсульно-связочным ап-
паратом, подвижность превышает границы физиологической вариабельности,
и они не предъявляют каких-либо жалоб. Подобное увеличение объема
движений можно наблюдать у артистов, гимнастов, акробатов, которые
тренировками достигают значительного увеличения объёма движений.
Гормональные изменения, например во время беременности, также могут
приводить к разрыхлению капсульно-связочного аппарата суставов.
И. Захес (1979) указал на патологические формы гипермобильности
при нервно-мышечных заболеваниях.
Общая гипермобильность влияет на мануальные методы, так как при ней
имеется особая склонность к мышечным дисфункциям и функциональным
блокадам. Причинами местной патологической гипермобильности
могут быть наряду с декомпенсацией общей гипермобильности местные
перегрузки, травмы или дегенеративные изменения.
Диагноз ставится на основании анамнеза, исследования подвижности по
Стоддарту (1970) и данным местной пальпации. Больные могут предъявлять
жалобы на боли, которые после длительного сохранения осанки приобретают
характер болей усталости, например, при длительном стоянии -
[cocktail - party - syndrom] [Барбор, 1979], поездке в автомобиле
и др. При активном движении боли часто исчезают.
Пассивное исследование подвижности используется, но не всегда дает
достоверные результаты. Поэтому, по мнению Х. Неймана, только
подробная пальпация мест прикрепления связок дает сведения о причинах
жалоб, т. е. болезненность, некоторая отечность. Можно проводить
анестезию, что может привести к ослаблению или исчезновению местных
и отраженных болей. Наиболее точные сведения о гипермобильности дает
функциональная рентгенография.
Мышечная система человека, адаптируясь к условиям деятельности
организма при наличии патологии в костно-связочном аппарате, реагирует
своеобразно: нарушаются топусно-силовые взаимоотношения между
тоническими и фазическими группами мышц, первые из которых укорачивают-
ся, а вторые - расслабляются, что сопровождается формированием харак-
терных синдромов ("косого таза", шейного гиперлордоза, гиперабдукции
и т. д.).
Таким образом, при проведении диагностики в мануальной медицине
определяют наличие функциональных суставных блокад, гипермобильности,
а также наличие мышечных дисфункций в форме регионарного постурального
дисбаланса мышц.
Для осуществления корректной и полноценной диагностики необходимо
наладить психологический контакт с больным. Проведение информативно
значимых приемов пальпации, исследование объема пассивных движений,
"игры суставов" возможно только при условии достижения максимальной
релаксации пациента. Врач также должен быть расслаблен, его движения
должны быть не резкими. При обследовании нельзя прикладывать максималь-
ную силу, так как может быть вызвана болевая реакция.
Как правило, пациент максимально освобождается от одежды.
Обследование проводят в положении больного сидя или лежа на спине при
слегка поднятом головном конце кушетки. Исследуемый сустав должен
находиться в нейтральном положении, суставная сумка не должна быть
натянутой. В крайних положениях сустава исследование провести
невозможно. Врач прикладывает руки с максимальным приближением к
суставной щели, но без её перекрытия. При этом одну из костей,
относящихся к суставу (обычно проксимальную), следует хорошо фиксировать
для исключения в ней движения, а другую (дистальную) - смещать в
необходимом направлении. Одномоментно можно исследовать только
один сустав.
Исследование "игры суставов" проводят с предварительной минимальной
дистракцией, которую создают в целях проведения транслатерального
смещения в суставе.

Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
Показания и противопоказания к проведению мануальной терапии
определяют в зависимости от степени подвижности сустава. Последнюю
обычно определяют по классификации Л. Стоддарта, который выделил пять
степеней подвижности:
0 - абсолютная неподвижность сустава, анкилоз;
1 - резко ограниченная подвижность сустава;
2 - блокада средней степени выраженности;
3 - движения в суставе в нормальном объёме;
4 - гипермобильность в суставе.
Из представленной классификации видно, что нулевая степень
подвижности (анкилоз, связанный с неорганическими необратимыми
процессами в суставе) является абсолютным противопоказанием к проведению
мануальной терапии.
При подвижности сустава первой степени, которая может быть связана
с воспалительными, аллергическими, посттравматическими процессами,
выраженными мышечно-дистрофическими реакциями и другими причинами,
необходимо проводить адекватную патогенетическую терапию. Если
имеющееся ограничение подвижности обусловлено мышечными рефлекторными
реакциями, то возможно применение щадящих методов мобилизации с целью
миорелаксации и подготовки к проведению манипуляций.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11