Вторая степень подвижности сустава соответствует истинной
функциональной суставной блокаде и является абсолютным показанием к
проведению мануальной терапии в нужном объеме.
При наличии гипермобильности в суставе (четвёртая степень
подвижности) манипуляции противопоказаны, однако необходимо проводить
комплекс лечебных мероприятий, включающих мануальную терапию на
других блокированных суставах, для нормализации деятельности всего
опорно-двигательного аппарата и усиления миофиксационных процессов в
гипермобильном суставе.
Кроме того, абсолютными противопоказаниями являются: общее тяжелое
состояние больного (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недоста-
точность, септический процесс, инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения и т. д.), острый артрит или обострение
хронического с явлениями отека, гиперемии и другими признаками
воспаления, специфические артриты (туберкулезный, бруцеллезный и др.),
острый ушиб сустава или перелом конечности, обострение ревматического
или ревматоидного полиартрита, анкилоз сустава, его гипермобильность,
остеопороз костной ткани. Если у больного отмечается болезненность при
попытке совершить движения в различных направлениях и невозможность
достижения в связи с этим преднапряжения, то перед проведением
манипуляций следует провести аналгезию в виде орошений, медикаментозных
блокад, акупунктуры или электро-аналгезии.

Виды лечебных воздействий.
Лечебные процедуры в мануальной терапии проводят в такой последова-
тельности: релаксация (общая и регионарная), мобилизация, манипуляция.
Релаксация (общая и регионарная) обеспечивает возможность проведе-
ния манипуляций, направленных непосредственно на устранение функциональ-
ных суставных блокад. Релаксацию выполняют для расслабления спазмиро-
ванной мускулатуры, для чего проводят массаж (точечный, сегментарный,
классический, шиацу и др.). Общая релаксация достигается путем адапта-
ции больного к обстановке, установления психологического контакта между
ним и врачом и т. д.
Мобилизация - это лечебное ручное воздействие, направленное на
восстановление нормального объема движений в суставах за счет устранения
функциональных блокад или спазматического укорочения мышц с помощью
неоднократного проведения разнообразных ритмических приемов пассивных
перемещений частей тела.
Мобилизацию проводят в виде тракций, которые выполняют с различной
степенью нагрузки:
1) минимальной настолько, пока давление прижатых суставных поверхностей
не станет нулевым;
2) продолжающейся без нарушения эластичных структур;
3) с растяжением эластичных структур до физиологической границы
растяжения.
Мобилизация пассивными движениями заключается в воспроизведении
повторяющихся движений в сторону ограничения движения с постоянным
увеличением его объема.
Мобилизация давлением проводится путем надавливания на заинтересо-
ванные структуры подушечками пальцев, гороховидной костью, гипотенаром
в целях восстановления нормального объема движения или его увеличения.
Для корректного и успешного проведения мобилизационных приемов
необходимо установить психологический контакт с больным, добиться общего
и регионарного расслабления мускулатуры, хорошей фиксации проксимальных
и дистальных костей, образующих сустав. Выполнять приемы следует
медленно в фазу выдоха 5 - 10 раз. Мобилизация может носить как
целенаправленный (воздействие на один конкретный сустав в определенном
направлении), так и нецеленаправленный характер (воздействие на несколь-
ко суставов одновременно).
Манипуляция - это ручное воздействие на сустав, воспроизводимое
в виде короткого, быстрого толчка и направленное на моментальное
устранение функционального суставного блока. Манипуляция выполняется
в вариантах толчка и тракционного толчка и носит, как правило,
целенаправленный характер. При проведении манипуляций необходимо
соблюдать такие же условия, как и при проведении мобилизации, однако
в отличие от последней манипуляцию выполняют однократно и внезапно с
малой амплитудой движения. Обычно после завершения процедуры следует
создать условия покоя для конечности в течение 2 - 3 часов, в некоторых
случаях - в течение 1 - 2 суток.

Глава 2
АНАТОМИЯ, БИОМЕХАНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Общие сведения
Позвоночник состоит из 23 пдс каждый из которых представляет собой
подвижное звено, которое принимает участие в обеспечении разнообразных
функций позвоночника как единой функциональной системы. Составными
частями ПДС являются тела двух смежных позвонков, хрящевой диск,
располагающийся между ними, дугоотростчатые суставы, связочный аппарат
и мышцы, осуществляющие фиксацию и подвижность этого комплекса.
Межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, студенистого ядра
и замыкательных пластинок, примыкающих непосредственно к телам
позвонков. Фиброзное кольцо образовано концентрическими пластинками,
состоящими из коллагеновых и эластиновых волокон, что определяет высокую
прочность на растяжение, сочетающуюся с упругостью под воздействием
нагрузки.
Студенистое ядро располагается в середине межпозвонкового диска.
Основными составляющими его являются фибробласты, хондроциты,
коллагеновые волокна и основное вещество, состоящее преимущественно из
кислых гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты, пролина. Характерной
особенностью основного вещества является способность адсорбировать и
связывать воду, что способствует сохранению и регуляции необходимого
внутридискового давления, которое играет существенную роль в реализации
амортизирующих и фиксационных свойств межпозвонкового диска.
У новорожденных содержание жидкости максимальное - 88%, с возрастом
количество ее уменьшается: в 14 лет - 80%, в 70 лет - 70%.
В настоящее время межпозвонковый диск с биомеханической точки
зрения рассматривается как гидродинамическая система, свойства которой
связаны с метаболическими процессами в его тканях и условиями деятель-
ности [В. Я. Фищенко и др., 1989].
Дугоотростчатые суставы имеют различные формы и направления в
разных отделах позвоночного столба. Они являются основными образова-
ниями, определяющими объем и направление движений в каждом ПДС.
Суставы покрыты эластичной, достаточно плотной сумкой, содержащей
менискоиды в форме полумесяцев, проникающие в суставную щель и
окруженные жировыми подушками. Дугоотростчатые суставы - наиболее
иннервируемые части ПДС и являются достаточно активными рефлексогенными
зонами.
Связочный аппарат позвоночного столба представлен несколькими
мощными связками, играющими стабилизирующую роль. Передняя продольная
связка, начинаясь от передних бугорков шейного позвонка, тянется по
передней поверхности позвоночника до копчика. При этом она жестко
связана с телами позвонков и рыхло - с межпозвонковыми дисками.
Задняя продольная связка проходит по задней поверхности тел позвонков,
плотно прикрепляясь к дискам и рыхло - к телам позвонков.
Желтая связка, прикрепляясь к передним поверхностям дуг позвонков,
ограничивает подвижность в дугоотростчатых суставах. Кроме этого,
значительную роль в стабилизации ПДС играют межостистые, надостные и
межпоперечные связки.

Шейный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика. Шейный отдел позвоночника состоит из семи
позвонков и является наиболее подвижной и травмируемой частью
позвоночного столба. В норме у человека формируется физиологический
лордоз, вершина которого находится на уровне C4. Первые два позвонка,
атлант и эпистрофий, значительно отличаются от всех остальных позвонков.
Отсутствие межпозвонковых дисков, характерное расположение суставных
поверхностей определяют своеобразие движений между этими суставами.
Атлантоокципитальный сустав состоит из мыщелков затылочной кости
и верхних суставных ямок 1 шейного позвонка. Суставные поверхности имеют
бобовидную форму, причем поверхности верхних ямок атланта вогнутые,
а мыщелки затылочной кости выгнутые.
Движения, воспроизводимые в суставе C0 - C1, осуществляются
вокруг двух осей. Вокруг фронтальной оси воспроизводится движение
наклона кпереди и кзади в виде кивков. Объем движения при кивке
кпереди по данным разных авторов [Г. Оливер, 1963; Ф. Котке и др., 1959;
А. Уайт, 1978] составляет от 8 до 22 градусов, а кивок кзади - от 22
до 35 градусов. Вокруг сагиттальной оси осуществляется боковой наклон,
который ограничен напряжением передней и задней мембраны, а также
боковыми связками составляет от 5 до 15 градусов. По мнению многих
авторов [Дж. Филдинг, 1957; А. Уайт, М. Пэнджаби, 1978, и др.]
вращательные движения в суставах C0 - C1 невозможны, в то же время
Р. Мэнь (1970) и Г. Гуттман (1985) считают, что это движение возможно
в объеме до 5 градусов при боковом смещении атланта относительно
эпистрофия. Суставы C1 - C2 являются очень важными с точки зрения
мануальной медицины. Здесь выделяют атлантоаксиальный сустав,
который образован передней поверхностью зубовидного отростка и задней
поверхностью передней дуги атланта. Сустав укреплен связками,
важнейшими из которых являются крыловидные и поперечная. Между зубом
эпистрофия и поперечной связкой атланта имеется суставная поверхность
(рис. 1), кроме того, в боковых отделах позвонков имеются суставы между
C]1 - C2, также играющие весьма важную роль в биомеханике позвоночника
и Формировании функциональных блоков.
Движения, воспроизводимые в суставах C1 - C2, связаны прежде всего
с вращением головы. При этом обьем движения в этих суставах составляет
примерно половину общего вращения всего шейного отдела позвоночника.
Р. Мэнь считает, что он составляет 30 - 35 градусов, а Й. Дворжак
40 - 50 градусов в обе стороны. При смещении головы из среднего
положения вращение происходит в атлантоаксиальном суставе, а затем
после его затухания начинают вращаться нижележащие сегменты шейного
отдела позвоночника (Дж. Филдинг, 1957). Движения вокруг фронтальной
оси в виде сгибания и разгибания ограничены вследствие конфигурации
костных поверхностей и особенностей связочного аппарата и составляют
10 - 15 градусов. Боковой наклон в C1 - C2 вокруг сагиттальной оси
возможен лишь при вращении C2 за счет напряжения крыловидных связок.
Установлено, что любое движение в C1 - C2 является комбинированным
и происходит в нескольких измерениях. Таким образом, вращение головы
принудительно сопровождается боковым наклоном в противоположную
сторону. Кроме того, в этом ПДС осевое вращение сопровождается
транслатеральным скольжением (около 2 - 3 мм) в сагиттальной и фронталь-
ной плоскостях.
Нижний шейный отдел позвоночного столба, захватывающий ПДС от C3
до C7 имеет особенности, в значительной степени отличающие его от
других регионов. Одной из таких является наличие унковертебральных
сочленений (суставы Люшка), которые расположены в боковых отделах тел
позвонков. Эти сочленения придают шейному отделу позвоночника опреде-
ленную устойчивость при боковых наклонах и в то же время направляют
движения вокруг фронтальной оси.
При общем снижении высоты межпозвонкового диска происходит касание
краевого выроста нижерасположенного позвонка к нижнебоковому краю тела
вышерасположенного, что может приводить к развитию унковертебрального
артроза. Остеофиты, возникающие в результате этого, сужают нижнепозво-
нковые отверстия, что приводит к раздражению корешка спинального нерва
или в других случаях воздействуют на позвоночную артерию, проходящую
рядом.
Поверхности дугоотростчатых суставов средних нижних шейных
позвонков находятся в наклоне около 45 градусов по отношению к горизон-
тальной плоскости. В сегменте C2 - C3 этот угол бывает наибольшим и
достигает 70 градусов.
Такие взаимоотношения в ПДС шейного отдела позвоночника позволяют
совершать движения в направлениях сгибания и разгибания, бокового
сгибания и вращения. Однако движения в отдельном ПДС, как правило,
являются комбинированными. Так, наклон кзади сочетается с движением
верхнего позвонка назад по отношению к нижнему; наклон кпереди
сочетается с движением вперед. Боковое сгибание головы сопровождается
вращением позвонков в одноименную сторону в среднем и нижнешейном
отделах позвоночника, в то время как в верхнешейном отделе вращение
происходит в противоположном направлении.
Функциональное исследование. Шейный отдел позвоночника достаточно
хорошо поддается исследованию в силу его доступности и большой
подвижности. В то же время техническое исполнение диагностических
приемов требует достаточно тщательной подготовки врача в связи с
особенностями биомеханики шейных ПДС, в частности верхних отделов.
Последовательность проведения исследования соответствует общим
принципам диагностики в мануальной медицине. Вначале проводится
исследование активных движений для ориентировочного установления объема
движений в необходимых направлениях. Затем в этих же направлениях
изучаются движения через сопротивление в изометрическом режиме для
установления степени заинтересованности мышц. Окончательным компонентом
диагностики является проведение исследования пассивных движений в
позвоночно-двигательных сегментах при условии максимально возможного
выключения мышц из акта движения.
Как правило, начинают исследование в положении больного сидя,
с руками, свободно опущенными на колени. Врач при этом может фиксиро-
вать своими руками надплечья пациента для исключения возможности
движений в плечевом поясе. Больной проводит активные движения в
направлении наклона кпереди (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11