8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.
Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.
9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).
10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов с расстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влиянием различных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройством личности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек с избегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любым назначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничным расстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать свою независимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявить проблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можно рассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».
11. Психотерапевту не следует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональном окружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из очень нетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичном окружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотой определенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность в себе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что они всегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценить вероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, что значимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощь пациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должны научиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами, связанными с семьей, религией или культурой.
12. Психотерапевт должен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течение психотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могут вызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного с эмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или полового влечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам. Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтической работе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или не способствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служить полезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникают случайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза на важные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакцией на некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственных реакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттернов пациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональные реакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С одной стороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости в отношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другой стороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которые очевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратно истолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверять психотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакций на пациентов дает психотерапевту возможность использовать для получения представления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональных мыслей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Если сильные эмоциональные реакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.
13. Психотерапевт должен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могут помешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествие в пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакции могут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы. Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственную сущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновение негативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациенты отошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню. Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорических реакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно, что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменения схем.
14. Установка границ является важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ, от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно-поведенческого подхода (Freeman et al, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границ помогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентам организовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, которая в прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых, это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подход к решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяет психотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурными психотерапевтическими отношениями.
Мы полагаем, что эта книга будет способствовать применению результатов нашей работы в лечении расстройств личности. Мы надеемся, что она будет служить той же цели, что и книга «Когнитивная психотерапия депрессии» (Beck et al., 1979), то есть станет путеводителем по клиническим исследованиям результатов лечения, чтобы помочь специалисту оценить клиническую эффективность когнитивной психотерапии при лечении этой очень сложной группы пациентов. С этой целью должны быть разработаны протоколы исследования, чтобы проверить эту модель, теоретическое осмысление и стратегии лечения. На момент написания этой книги предполагалось, в рамках управляемого исследования, провести проверку эффективности нашего подхода к лечению трех расстройств личности: избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного. Затем мы намерены проверить эффективность данного подхода при лечении других расстройств личности и, таким образом, обеспечить надежную рабочую основу для когнитивной психотерапии этой трудной группы пациентов. В начале 1990-х годов у нас появляется новая надежда, что состояния, которые когда-то считались не поддающимися лечению с помощью психотерапевтических вмешательств, можно будет изменять таким же образом, как эмоциональные и тревожные расстройства.

Приложение. Содержание схем при расстройствах личности
Ниже перечислены некоторые типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности. Хотя имеются некоторые неизбежные и необходимые пересечения между нозологическими категориями, эти перечни полезны при постановке диагноза. Кроме того, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства.
I. Избегающее расстройство личности
1. Я социально непригоден и нежелателен в ситуациях работы или общения.
2. Другие люди потенциально критически настроены, безразличны, склонны унижать или отвергать меня.
3. Я не могу выносить неприятные чувства.
4. Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.
5. Невыносимо, когда меня считают низшим или неадекватным.
6. Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций.
7. Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.
8. Я должен избегать ситуаций, в которых я привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.
9. Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.
10. Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.
11. Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.
12. Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.
13. Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились; следовательно, их нужно разорвать.
14. Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.
II. Зависимое расстройство личности
1. Я нуждающийся и слабый.
2. Я нуждаюсь в ком-то, кто всегда доступен, чтобы помочь мне справиться с тем, что я должен сделать, или если случится что-то плохое.
3. Мой помощник может опекать, поддерживать меня и доверять мне — если захочет.
4. Я беспомощен, когда действую самостоятельно.
5. Если мне не удается привязаться к более сильному человеку, я остаюсь в полном одиночестве.
6. Самое плохое, что может со мной случиться, — это если меня бросят.
7. Если меня не полюбят, я всегда буду несчастен.
8. Я не должен делать ничего, что может обидеть того, кто поддерживает меня или помогает мне.
9. Я должен находиться в зависимом положении, чтобы поддерживать его хорошее отношение.
10. Я должен всегда иметь доступ к нему.
11. Я должен поддерживать как можно более близкие отношения.
12. Я не могу сам принимать решения.
13. Я не могу справляться с проблемами, как это делают другие.
14. Мне нужны другие люди, чтобы помогать мне принимать решения или говорить мне, что делать.
III. Пассивно-агрессивное расстройство личности
1. Я самодостаточен, но я нуждаюсь в других, чтобы они помогли мне в достижении моих целей.
2. Единственный способ сохранить чувство собственного достоинства — косвенно утверждать себя, например не выполнять инструкции.
3. Я люблю привязываться к людям, но я не хочу, чтобы при этом мной управляли.
4. Люди, наделенные властью, обычно навязчивы, требовательны, назойливы и склонны командовать.
5. Я должен сопротивляться доминированию властей, но в то же время добиваться от них одобрения и принятия.
6. Невыносимо находиться под контролем или во власти других.
7. Я должен все делать по-своему.
8. Установление крайних сроков, исполнение требований и приспособление — прямая угроза моей гордости и самодостаточности.
9. Если я подчиняюсь правилам, как того ожидают люди, это ограничивает мою свободу действий.
10. Лучше не выражать свой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения.
11. Я сам знаю, что мне нужно и что для меня хорошо, и окружающие не должны указывать мне, что делать.
12. Правила произвольны и ограничивают меня.
13. Другие люди часто слишком требовательны.
14. Если я считаю людей слишком властными, я имею право игнорировать их требования.
IV. Обсессивно-компульсивное расстройство личности
1. Я полностью ответствен за себя и других.
2. Я должен полагаться на себя, чтобы убедиться, что все сделано.
3. Другие слишком легкомысленны, часто безответственны, снисходительны к себе или некомпетентны.
4. Важно любую работу выполнять идеально.
5. Мне нужен порядок, системы и правила, чтобы должным образом выполнить работу.
6. Если у меня нет систем, все может развалиться.
7. Любой недостаток или дефект в работе может привести к катастрофе.
8. Необходимо всегда придерживаться самых высоких стандартов, или все развалится.
9. Я должен полностью контролировать свои эмоции.
10. Люди должны все делать по-моему.
11. Если я не выполняю работу на самом высоком уровне, я потерплю неудачу.
12. Недостатки, дефекты или ошибки недопустимы.
13. Детали чрезвычайно важны.
14. Я делаю все наилучшим образом.
V. Антисоциальное расстройство личности
1. Я должен остерегаться.
2. Сила или хитрость — лучший способ добиться своего.
3. Мы живем в джунглях, и выживает сильнейший.
4. Люди доберутся до меня, если я первым не доберусь до них.
5. Не обязательно сдерживать обещания и отдавать долги.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75