Выводы
Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.

Глава 2. Теория расстройств личности
В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.
Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.
Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.
Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.
Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.
Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.
Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.
Эволюция межличностных стратегий
Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.
Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.
Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».
Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.
Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай», возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.
Точно так же уязвимость генофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении или стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации, предполагающей возможность социального неодобрения.
Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающая пригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.
Хотя организмы не знают окончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальное возбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять острое чувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получить наслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, по крайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.
У людей термин «стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайно дезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведение других людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния (мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуем когнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения между некоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.
Один из способов проиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерно развитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнить определенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, с соответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можно продемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционных расстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии, представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этого характерного отношения.
Эта таблица, так же как соответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическое расстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств, не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничном расстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичных убеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкого диапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить по характеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенному содержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуется особенностями мышления, чем конкретным содержанием.
Первая колонка в табл. 2.1 содержит список расстройств личности; во второй представлено соответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонке указано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройства личности и стратегией.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75