Когда она рассматривала отказ выполнить ее просьбы как отвержение, ее чувства обсуждались, но не делалось никаких исключений по условиям оплаты. Она проверяла пределы допустимого, настаивая, что будет вынуждена делать недельные пропуски в сессиях, потому что не может позволить себе лечение, и была удивлена и рассержена, когда психотерапевт согласился на это, вместо того чтобы сделать ей исключение. После того как некоторое время психотерапия проходила раз в две недели, а добиться изменений в оплате не удалось, Дебби вернулась к еженедельным сессиям. Позже в ходе лечения, когда ее доход действительно изменился и она решительно подняла этот вопрос в беседе с психотерапевтом, ее уверенность в себе была вознаграждена и было сделано соответствующее изменение размера оплаты.
Отдельные когнитивные и поведенческие методы
Еще до начала когнитивной психотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходная возможность начать учиться сосредоточивать внимание. Естественная тенденция гистрионного пациента состоит в том, чтобы большую часть сессии тратить на волнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедших за неделю. Вместо того чтобы бороться с этой тенденцией, может быть важно отвести для этой цели часть каждой сессии. Таким образом, одним из пунктов плана сессии может быть рассмотрение того, что произошло в течение недели (в жестких временных рамках), чтобы психотерапевт чувствовал, что он помогает пациенту, а пациент — что его понимают; тогда остальная часть сессии может быть потрачена на работу по достижению поставленных целей.
Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенных изменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интерес и переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержать гистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являются действительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения как краткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собой общие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, что ожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенно искренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.
Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как вы поймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и как именно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезным предложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами было бы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли в предварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только цели поставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучении сосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт может мягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласились обсуждать.
Дебби первоначально пришла на лечение с самыми практическими целями, состоящими в том, что она хотела вернуться на работу, водить машину одна и оставаться одна в своей квартире. Но она стала относиться к лечению с б?льшим энтузиазмом, когда цели были расширены и включали в себя способность справляться с ситуациями, сулящими немедленную выгоду. Работа с таким целями, как поход в торговый центр («особенно чтобы купить туфли!»), посещение рок-концертов, ресторанов и церкви (так как она считала себя новообращенной христианкой), дольше поддерживала ее интерес, чем более практические цели. Одним из источников наиболее сильной мотивации для Дебби была возможность слетать в экзотическую поездку во время отпуска. Это была настолько привлекательная для нее цель, что за короткий период перед поездкой она добилась б?льших успехов в лечении, чем за любой другой период психотерапии.
После начальных стадий лечения фактические вмешательства будут до некоторой степени зависеть от конкретной формулировки пациентом проблемы и целей. Важно обращать внимание на каждый из различных элементов когнитивной интерпретации ГРЛ, чтобы добиться длительных изменений во всем синдроме.
Так как проблемы гистрионных пациентов усилены общим, импрессионистичным стилем мышления (который включает в себя неспособность сосредоточиться на деталях), обучение их слежению за мыслями и точному определению мыслей будет важной частью лечения, независимо от предъявленной проблемы. При обучении этих пациентов слежению за своими мыслями с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (ЗДМ), вероятно, нужно будет потратить много времени на определение событий, мыслей и чувств в первых трех колонках. Хотя многие пациенты с другими типами расстройств могут быть способны идти домой и следить за своими мыслями после простого объяснения и демонстрации на сессии, нереалистично ожидать этого от гистрионных пациентов. Более вероятно, что они забудут цель, ради которой нужно следить за автоматическими мыслями, и вместо этого принесут длинное и подробное описание того, что случилось с ними в течение недели. Психотерапевт должен поощрять все их попытки выполнить домашнее задание, но, вероятно, нужно будет несколько раз объяснить суть ЗДМ, прежде чем пациенты поймут и запомнят, что цель выполнения этого задания состоит не в простом общении с психотерапевтом, а в умении выявлять и пересматривать мысли для изменения эмоций. Некоторые гистрионные пациенты ощущают настоятельную потребность сообщить психотерапевту все свои мысли и чувства. В таком случае им можно предложить записать их в свободной форме в дополнение к ЗДМ (но не в качестве замены).
Процесс выявления мыслей и чувств — первый шаг к постепенным изменениям в проблематичном стиле мышления гистрионных пациентов, но он также выполняет функцию сосредоточения внимания на их эмоциях, желаниях и предпочтениях. ЗДМ может использоваться и для помощи пациентам пересмотреть любую из дисфункциональных мыслей, точно определить когнитивные искажения и изменить их. ЗДМ может оказаться особенно полезной для обучения пациентов умению отличить действительность от их крайних фантазий, а также делать более точные атрибуции относительно причин и следствий.
Дебби объясняла любое небольшое изменение в своем физическом состоянии ужасной болезнью, немедленно делала вывод, что у нее рак или СПИД, и собиралась умирать. Ей было безразлично, начиналось ли у нее головокружение и ей становилось тяжело дышать, потому что помещение было набито людьми и в нем было жарко или потому что у нее был приступ паники. Какой бы ни была фактическая причина ее головокружения, она немедленно делала вывод, что упадет в обморок или умрет. Обучая ее останавливаться и исследовать возможные альтернативные причины ее соматических симптомов, удалось помочь ей сделать большее количество соответствующих каузальных атрибуций и разорвать замкнутый круг паники.
Так как идея записи дома своих мыслей, вероятно, покажется гистрионным пациентам скучной и унылой, возможно, на психотерапевтических сессиях следует потратить дополнительное время, чтобы убедить их в полезности этого подхода. Вместо того чтобы бороться с демонстративностью гистрионного пациента, психотерапевт может использовать яркое воображение гистрионных пациентов при пересмотре дисфункциональных мыслей. Например, пациентов можно поощрять более эффектно описывать свои рациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными и яркими, чем автоматические мысли. Так как гистрионные пациенты имеют развитое воображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а не вербально выраженных мыслей, поэтому также можно поощрять модификацию образов. Драматические типы работы с автоматическими мыслями вербальным способом (например, экстернализация голосов, когда психотерапевт играет роль автоматических мыслей пациента, а пациент играет роль более адаптивных реакций), весьма эффективны в работе с гистрионными пациентами.
Психотерапевт Дебби обнаружил, что она была более внимательной, если, давая ей домашнее задание, он использовал характерные для Дебби выразительные слова. В результате его задания звучали необычно («Встреча с занудой» вместо привычного «Встреча с начальником»). Дебби нашла экстернализацию голосов эффектным и поэтому мощным методом рационального реагирования на мысли. После драматической экстернализации голосов на сессии она могла работать с автоматическими мыслями в письменной форме.
Другим мощным методом пересмотра автоматических мыслей может быть использование драматических поведенческих экспериментов. Например, каждый раз, когда Дебби чувствовала головокружение, к ней приходили мысли типа «Сейчас я упаду в обморок и буду выглядеть как полная дура». Для работы с этими мыслями было важно получить доступ к интероцептивным признакам головокружения, что могло быть сделано драматическим способом в процессе групповой психотерапии.
Психотерапевт: Дебби, похоже, что основной симптом, который вас пугает, — головокружение.
Дебби: Да, я ненавижу его. Оно ужасно, не так ли?
Психотерапевт: Да, я знаю, как вы на него реагируете. Но я все время думаю: а что, если вы убедили себя в том, что это ужасно, а на самом деле это просто неприятно? Вы можете сказать, что делает чувство головокружения ужасным?
Дебби: Еще бы не ужасно: я потеряю сознание и поставлю себя в неудобное положение!
Психотерапевт: Итак, вы полагаете, что если у вас закружится голова, вы потеряете сознание. И если вы действительно потеряете сознание, что вас в этом пугает?
Дебби: Я просто вижу, как я поднимаюсь и теряю сознание снова и снова, и так бесконечно.
Психотерапевт: Вы представляете, что это происходит непрерывно? Как долго?
Дебби: Бесконечно, как будто я никогда не избавлюсь от этого. (Смеется.)
Психотерапевт: Вы смеетесь, когда говорите об этом. Вы сомневаетесь в вашем предсказании?
Дебби: Ну, я понимаю, что это звучит немного глупо, но я именно это чувствую в таких случаях.
Психотерапевт: Итак, вы делаете предсказание на основе ваших чувств. И сколько раз у вас было головокружение?
Дебби: О, тысячи раз, да ведь я все время об этом говорю.
Психотерапевт: И в скольких случаях из этих тысяч раз вы действительно падали в обморок?
Дебби: Ни разу. Но это только потому, что я борюсь с головокружением. Я уверена, что если бы я не боролась с ним, я бы упала в обморок.
Психотерапевт: Именно это мы и должны проверить. Насколько я понимаю, проблема не в головокружении самом по себе, а в страхе, который вы с ним связываете. Чем больше вы принимаете свое головокружение и чем меньше рассматриваете как катастрофу, тем меньше вашей жизнью будет управлять агорафобия. Так что наша с вами работа направлена на то, чтобы вы лучше переносили головокружение. В этом есть смысл?
Дебби: Да, я полагаю, в этом есть смысл. Но я не понимаю, как это сделать. Мы говорим об этом, но это кажется мне таким же страшным.
Психотерапевт: Правильно, потому что вам нужны доказательства того, что из-за головокружения ничего страшного с вами не случится. Вам нужно намеренно подвергнуть себя головокружению, вместо того чтобы оно неожиданно поражало вас. Проведем эксперимент?
Дебби: Если вы не собираетесь заставить меня делать какие-нибудь глупости.
Психотерапевт: Вы согласны со всем, что я сказал?
Дебби: Кажется, да.
Психотерапевт: Тогда наше упражнение будет иметь смысл. Я хочу, чтобы вы встали в центр группы и кружились, пока у вас не закружится голова.
Дебби: Я не хочу этого делать.
Психотерапевт: Смотрите, я продемонстрирую. (Психотерапевт встает и несколько раз кружится вокруг себя.) Вот примерно так. У меня быстро закружилась голова. Я часто делал это, когда был ребенком. А вы?
Дебби: Да. Но сейчас все по-другому. Тогда это было весело, а теперь это меня пугает.
Психотерапевт: Если вы не хотите кружиться до головокружения, может, вы просто попробуете несколько раз обернуться вокруг себя?
Дебби: Пару раз я обернусь. Не больше.
Психотерапевт: Прекрасно!
Дебби (неохотно встает и очень неуверенно оборачивается вокруг себя два раза): Терпеть не могу это чувство!
Психотерапевт: Тем более нужно это делать. Когда вы прямо сталкиваетесь с этим чувством, а не пытаетесь избежать его, я надеюсь, в конце концов вы сможете принимать его спокойнее. Что вы обнаружили?
Дебби: Я не упала в обморок. Но это, наверное, только потому, что я знаю, что я в больнице, и мне могут сразу оказать помощь. (Смеется.)
Психотерапевт: Именно поэтому я собираюсь попросить вас ежедневно кружиться вокруг себя, сначала дома, чтобы вы испытывали головокружение в привычной обстановке. Затем на следующей группе мы посмотрим, можете ли вы кружиться немного дольше.
Дебби: Вы хотите сказать, что мне снова придется это сделать?
Психотерапевт: Я думаю, что это самый быстрый способ решить вашу проблему. Ваша нерешительность подтверждает, что мы на правильном пути. Но мы будем работать в таком темпе, который устроит вас.
Дебби: По-моему, это безумие, но в нем что-то есть!
Другое преимущество обучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслей состоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобы помочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока они автоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясь привлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в их поведении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобы записать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75