7) чувствует опустошенность или беспомощность, когда заканчиваются близкие отношения;
8) часто озабочен боязнью того, что его бросят;
9) уязвим к критике или неодобрению.
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Среди людей с ЗРЛ также распространены тревожные расстройства. Так как в вопросах выживания они рассчитывают на других, то особенно склонны к тревоге, связанной с расставанием, и беспокоятся о том, что их бросят и оставят одних. Когда они ждут и боятся новых обязанностей, с которыми, как они полагают, им не справиться, у них могут случаться приступы паники. Фобии имеют тенденцию вызывать заботу и защиту со стороны других, а также избегание ответственности, обеспечение вторичной выгоды, которая полностью согласуется с основной зависимой ориентацией этих людей (Millon, 1981). Райх, Нойс и Траутон в своем исследовании пациентов с паническим расстройством (Reich, Noyes, & Troughton, 1987) обнаружили, что ЗРЛ — наиболее распространенный диагноз Оси II, особенно в подгруппах с фобическим избеганием. В зависимости от используемого инструмента, около 40 % исследуемых с фобическим избеганием удовлетворяли критериям ЗРЛ. Кроме того, в выборке пациентов психиатрического стационара Оверхолсер и коллеги (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) обнаружили у зависимых пациентов профили MMPI, говорящие о наличии тревоги, неуверенности в себе и социальной настороженности, независимо от уровня депрессии.
Другими характерными проблемами людей с ЗРЛ являются соматические жалобы, от конверсионных симптомов до ипохондрии, и соматизация. При исследовании 50 пассивно-зависимых женщин, которые проходили амбулаторное лечение, Хилл (Hill, 1970) обнаружил, что у всех женщин были соматические жалобы, что обычно приводило к повышенному вниманию к ним со стороны семьи и специалистов. Многие из этих пациенток прибегали к медикаментозному лечению как основной возможности помочь себе. Гринберг и Даттор (Greenberg & Dattore, 1981) обнаружили, что люди с соматическим заболеванием (рак, доброкачественные опухоли, гипертония или язва желудка) в преморбидный период имели значительно более высокие показатели по связанным с зависимостью шкалам MMPI , чем люди, не имевшие таких заболеваний в течение 10-летнего периода. Подобным же образом Валльянт (Vaillant, 1978) и Хинкл (Hinkle, 1961) обнаружили связь между зависимыми чертами личности и общей предрасположенностью к болезни. В недавнем обзоре эмпирической литературы Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988a) приходят к выводу, что «человек с зависимой ориентацией личности несомненно более подвержен различным соматическим заболеваниям, а не предрасположен к одному специфическому типу симптома» (р. 132). Кроме того, они делают вывод, что зависимые люди более склонны рассматривать свои проблемы в соматических, а не психологических понятиях, чаще обращаются за помощью к специалистам для решения своих проблем, раньше начинают искать помощь и более добросовестно относятся к лечению, чем независимые люди.
Алкоголизм и другие формы злоупотребления психоактивными веществами также являются обычными проблемами у зависимых людей, так как эти вещества часто рассматриваются как легкий, пассивный способ решения проблем или по крайней мере бегства от них. В их обзоре эмпирической литературы (содержащем прежде всего оценки оральных признаков зависимости, полученные с помощью проективных тестов), Гринберг и Борнштейн (Greenberg & Bornstein, 1988b) приходят к выводу, что человек с зависимой ориентацией личности предрасположен к различным психопатологическим состояниям, включая депрессию, алкоголизм, переедание и зависимость от табака.
Диагностика
Когда человек приходит на лечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью в поддержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняя замужняя женщина, была направлена на лечение ее врачом в связи с приступами паники. В ходе оценки она казалась озабоченной, чувствительной и наивной. Ею легко овладевали эмоции, и она время от времени плакала по ходу сессии. В течение оценки она при любой возможности проявляла самокритику. Например, когда ее спросили, как она ладит с другими людьми, она сообщила: «Другие считают меня тупой и неадекватной», — хотя она не упомянула ни о каких фактах, которые могли бы заставить ее так думать. Она сообщила, что не любила ходить в школу, потому что «была тупой», а также всегда чувствовала, что была недостаточно хорошей. Она очень нуждалась в поддержке психотерапевта, даже, например, при выполнении задания отнимать по 7 от 100, что использовалось в ходе диагностики. В дополнение к приступам паники и избеганию она сообщила о тяжелых депрессиях, несколько раз случавшихся у нее за последние 5 лет, и о наличии серьезного предменструального синдрома. Наконец она рассказала о том, что ежедневно выпивает от одной до трех небольших порций ликера, но не считает это проблемой.
Однако при диагностике ЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историю отношений пациента, особенно отмечая, как он реагирует на окончание отношений и как окружающие отзываются о пациенте. Может быть полезно подробно расспросить о том, как принимаются решения, и обратить внимание как на повседневные, так и важные жизненные решения. Также должна быть собрана информация о том, как пациент себя чувствует, если долго остается в одиночестве. Полезно также спросить у пациента, как он ведет себя, если с кем-то не согласен или если от него требуют сделать что-то неприятное либо унизительное. О наличии у пациента ЗРЛ может говорить и собственная реакция психотерапевта. Если психотерапевт обнаруживает, что начинает ощущать себя спасителем пациента или склонен делать для него необычные исключения, в которых тот якобы нуждается, следует предположить наличие у пациента ЗРЛ и начать собирать данные, подтверждающие или опровергающие этот диагноз.
Карен сообщила, что ее первый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж изменял ей со многими женщинами и был склонен к вербальной агрессии. Она много раз пробовала бросить его, но уступала многократным просьбам о возвращении. Наконец она смогла развестись с ним и вскоре познакомилась со своим нынешним мужем и вышла за него. Она описывала своего мужа как доброго, чуткого и отзывчивого. Карен заявляла, что предпочитает, чтобы кто-нибудь принимал за нее важные решения, и соглашается с людьми, чтобы избежать конфликта. Ее беспокоило одиночество, когда некому о ней позаботиться, и она сообщала о чувстве беспомощности при отсутствии поддержки со стороны. Она также сообщила, что легкоранима, поэтому старается не делать ничего такого, что могло бы вызвать критику.
Зависимость может быть частью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность и дифференцировать ЗРЛ от других расстройств, которые имеют некоторые сходные характеристики. Например, хотя непосредственными и привязчивыми кажутся пациенты и с гистрионным, и с зависимым расстройством личности, пациенты с последним диагнозом менее ярки, эгоцентричны и поверхностны, чем пациенты с первым диагнозом. Человек с ЗРЛ обычно пассивен, покорен, скромен и послушен; это контрастирует с активной манипулятивностью, общительностью, обаянием и склонностью очаровывать у человека с гистрионным расстройством личности. Человек с избегающим расстройством личности также испытывает сильную потребность в любви, но сомневается в ней и боится, что такая любовь невозможна; человек с ЗРЛ склонен доверять и искренне полагаться на людей, ожидая, что его усилия будут вознаграждены любовью и заботой. Агорафобические пациенты зависят от других людей довольно специфическим образом, — они нуждаются в надежном человеке для сопровождения их в различных местах, чтобы они не боялись приступов паники, случающихся, когда они одни. Агорафобические пациенты вообще более настойчиво говорят о своей зависимости, чем люди с ЗРЛ, активно требуя, чтобы их сопровождали везде, куда бы они ни пошли. Но бывают случаи, когда пациент удовлетворяет критериям и панического расстройства с агорафобией, и ЗРЛ, и тогда следует ставить оба диагноза (соответственно по Осям I и II).
Хотя Карен обращалась за лечением по поводу приступов паники и обнаруживала тотальные паттерны избегания в течение последних семи лет, она признавала, что многие из ее проблем существовали намного раньше приступов паники и агорафобии. Она не любила делать что-либо в одиночестве задолго до того, как у нее начались приступы паники, и у нее были такие мысли, как «Я никчемный человек», по крайней мере с третьего класса школы. Она явно удовлетворяла критериям ЗРЛ и панического расстройства с агорафобией, а также большой депрессии.
Теоретическое осмысление
Всесторонние критерии ЗРЛ в поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этим расстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе» (Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Но Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) придерживаются иного подхода и в случае одного пациента с ЗРЛ формулируют главную проблему как тревогу при принятии самостоятельных решений, хотя не считают это общей проблемой всех подобных пациентов. Действительно люди с ЗРЛ часто одновременно чрезвычайно застенчивы и очень боятся принимать независимые решения, но всестороннее когнитивно-поведенческое осмысление должно включать в себя не только эти две характеристики.
ЗРЛ может рассматриваться как происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себя неадекватными и беспомощными и поэтому неспособными жить самостоятельно. Они рассматривают мир как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где им не выжить в одиночку. Во-вторых, они делают вывод, что решение проблемы их неадекватности в пугающем мире заключается в том, чтобы попробовать найти кого-то, кто умеет справляться с жизненными трудностями, защитит и позаботится о них. Зависимые люди решают, что стоит отказаться от ответственности и подчинить свои потребности и желания другому человеку в обмен на заботу. Такая адаптация, конечно, несет в себе неблагоприятные последствия. С одной стороны, полагаясь на других в решении проблем и принятии решений, человек имеет мало возможностей овладеть навыками, необходимыми для независимости. Некоторые люди никогда не обучаются навыкам самостоятельной жизни (таким как уверенность в себе, решение проблем и принятие решений), в то время как другие не осознают навыков, которыми обладают, и поэтому не используют их, таким образом закрепляя свою зависимость. Кроме того, мысль о том, чтобы стать более компетентным, может пугать зависимых людей, потому что они боятся, что, если они станут менее нуждающимися, их бросят и им придется жить самостоятельно, хотя они совершенно к этому не готовы.
Такие изменения имеют несколько дополнительных неудобств для зависимого человека. Он всегда должен быть очень внимателен к тому, чтобы доставлять удовольствие другому человеку и избегать конфликта ввиду опасения поставить под угрозу значимые отношения и остаться одному. Так не может быть и речи об уверенности в себе и выражении собственного мнения. К тому же зависимый человек может казаться настолько безнадежным, бедствующим и прилипчивым, что ему трудно найти такого партнера, который захочет или сможет удовлетворять его потребности сколь угодно долго. Если такие отношения заканчиваются, человек чувствует себя полностью опустошенным и не видит никакой альтернативы тому, чтобы искать новый объект для зависимости.
Карен сообщила, что у нее всегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»). Она сказала, что он только один раз рассердился на нее из-за какого-то пустяка, а в остальном все было хорошо. Свою мать она описывала как более властную и сообщала, что они часто конфликтовали, но в то же время обсуждали любые вопросы. Карен также сообщила, что в школе поняла, какая она тупая и «недостаточно хорошая». Карен утверждала, что в католической школе учителя часто высмеивали ее, и ей нравилось болеть и не ходить в школу, а иногда она прогуливала.
Карен рано вышла замуж и сменила зависимость от отца на зависимость от мужа, не успев пожить самостоятельно. Ей было очень трудно расставаться со своим первым мужем, даже при том что он был жесток с ней и изменял ей и она восприняла расставание как катастрофу. Вскоре после развода она нашла нового мужчину и почувствовала большое облегчение, обретя партнера, который снова будет заботиться о ней.
Основными убеждениями человека с ЗРЛ являются следующие: «Я не могу выжить без кого-то, кто будет заботиться обо мне», «Я слишком неадекватен, чтобы жить самостоятельно», «Если мой супруг (родитель и т. д.) бросит меня, я развалюсь на части», «Если бы я был более независимым, я находился бы в изоляции и одиночестве» и «Независимость означает, что ты должен все делать сам». Главное когнитивное искажение при ЗРЛ — дихотомическое мышление относительно независимости. Зависимые личности полагают, что человек может быть либо полностью беспомощен и зависим, либо полностью независим и одинок, без каких-либо градаций между этими двумя состояниями. Они также обнаруживают дихотомическое мышление относительно своих способностей: либо они делают все «правильно», либо полностью «неправильно». Конечно, так как они считают себя неспособными действовать адекватно, они обычно делают вывод, что совершенно неправильны, неумелы и являются полными неудачниками. Они также склонны обнаруживать когнитивное искажение «катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений. Они заходят намного дальше нормального уровня беспокойства, когда прекращение отношений вызывает грусть;
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75