а-дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел); б-
дисковаскулярный конфликт; в - грыжа диска; г - слипчивый арах-
ноидит, сдавливающий корешок; д - спондилолистез, спондилоради-
кулярный конфликт.
ханизма ремиссии, или <модели выздоровления,
созданной самой болезнью>, открыло бы пути
для разработки наиболее рациональной терапии.
Известно несколько причин ремиссии: на-
ступление фиброзного анкилоза, т. е. самопро-
извольная иммобилизация пораженного сегмен-
та; уменьшение реактивного отека корешка;
адаптация корешка, т. е. приспособление его к
новой анатомической ситуации; гибель корешка,
уменьшение отека и набухания диска. Послед-
ний механизм, по-видимому, имеет место при
начальных дегенеративных изменениях, когда
эластичность и гидрофильность диска еще мало
изменены.
Многие авторы видят причину обострения и ремиссии в под-
вижности ядра диска и изменении размера грыжевого выпячива-
ния. Однако Falconer, McGeorge и Begg (1948) на сериях миело-
грамм установили, что несмотря на ремиссии, величина грыжевого
выпячивания остается неизменной. По мнению Charnley (1951),
выпяченный диск-это фиксированный клин из плотного мате-
риала, а не мягкая грыжа, которая вправляется наподобие пахо-
вой. Некоторые видят причину обострения и ремиссии в наступаю-
щих вазомоторных изменениях в корешке. Иногда пролапс диска
высыхает, рубцово организуется и в конечном счете обызвествля-
ется. По выражению Reischauer, он <увядает>.
Известно, что максимальное число больных остеохондрозом
наблюдается в возрасте 30-50 лет. После 50 лет, несмотря на
прогрессирование анатомических изменений в костно-хрящевом
аппарате позвоночника, клинические симптомы резко уменьшают-
ся. Это объясняется нарастанием процессов фибротизации диска
с естественной иммобилизацией позвоночника, а также уменьше-
нием отека диска. Так, по данным Dencher и Love (1939), если
среди молодых людей (25-30 лет) набухание пролабированного
диска встречается у 43%, в среднем возрасте (от 31 года до
50 лет)-у 28%, то среди лиц старше 50 лет-только у 5%.
Можно согласиться с заключениями некоторых авторов, что если
симптомы остеохондроза не начали проявляться до 50 лет, то они
вряд ли возникнут в пожилом возрасте.
Нестабильность позвоночника
Гармоничная функция позвоночника зависит от нормальных ана-
томических взаимоотношений двигательного сегмента. Он состоит
50
из пары смежных позвонков, соединенных между собой межпоз-
вонковым диском, двумя истинными (синовиальными) суставами
и комплексом связочного аппарата. Суставные отростки парал-
лельны друг другу и расположены в определенной плоскости, ха-
рактерной для данного отдела. Как указывалось выше, движения
позвоночника совершаются в следующих плоскостях: сгибание и
разгибание-в сагиттальной, боковые наклоны тела-во фрон-
тальной, вращательные-по оси позвоночника. Несмотря на раз-
нообразие и большой объем движения, складывающегося из сум-
мы подвижности каждого сегмента, позвоночник в целом остается
достаточно стабильным.
Недостаточность любого из указанных анатомических компо-
нентов независимо от причины (травма, дегенерация, опухоль,
аномалия) некоторое время компенсируется мышечными усилия-
ми. Со временем, однако, мышцы гипотрофируются, нарушаются
удерживающая функция связочного аппарата и буферные свой-
ства диска. Даже обычная нагрузка приводит к избыточной под-
вижности, а затем к смещению одного позвонка по отношению к
другому. Межпозвонковый диск утрачивает свои основные функ-
ции: амортизационную и способность фиксации тела одного по-
звонка относительно другого. Эта патологическая подвижность
в несвойственной позвоночнику горизонтальной плоскости наруша-
ет его устойчивость, т. е. наступает нестабильность позвоночника.
Деформируется форма позвоночного канала и межпозвоиковых
отверстий, перемещаются ось позвоночника и центр тяжести тела,
что еще больше увеличивает нагрузку на мышечно-связочный ап-
парат. Позвоночник таких больных не выдерживает вертикальных
нагрузок, главным образом в положении сидя, когда даже в нор-
мальных условиях резко возрастает внутридисковое давление.
Клиника нестабильности сегмента проявляется функциональной
несостоятельностью позвоночника, когда на первое место высту-
пает болевой синдром, причем боли в зависимости от пораженно-
го участка локализуются в шейном или поясничном отделе, иног-
да иррадиируюти всегда появляются или усиливаются при стато-
динамических нагрузках, т. е. при переходе от горизонтального
положения в вертикальное, при любых движениях, а также при
поднятии тяжестей. Для разгрузки позвоночника при ходьбе боль-
ные нередко пользуются палкой или костылями, а в сидячем по-
ложении-упором рук в сиденье стула или поддерживают голову
руками. Часто они вынуждены прибегать к ортопедическим изде-
лиям: корсету, специальному поясу, шине для фиксации шеи и
головодержателю. В горизонтальном положении боли обычно ис-
чезают.
Второй характерный симптом-напряженность мышц спины и
быстрая их утомляемость, вследствие чего такие больные постоян-
но стремятся разгрузить позвоночник (рис. 29).
Третий симптом - ограничение подвижности какого-либо отде-
ла или всего позвоночника при гипермобильности на уровне по-
саженного сегмента.
Окончательно <нестабиль-
ность> устанавливается рент-
генологически на функцио-
нальных спондилограммах в
боковой проекции с макси-
мальным сгибанием и разгиба-
нием шейного или поясничного
отдела позвоночника в поло-
жении больного стоя. С целью
устранения движений в тазо-
бедренных суставах и опреде-
ления истинного объема дви-
жений в позвоночнике следует
фиксировать тазобедренные
суставы. На рентгенограммах
определяется направление сме-
щения позвонка (кзади - рет-
ролистез, кпереди - анте- или
<псевдолистез>, вбок - лате-
Рис. 29. Вынужденное положение боль- ролистез). Смещение позвонка
ной для разгрузки поясничного отдела жрт впяпятт, с няппявпр
позвоночника при его нестабильности, может совпадать с направле
нием движения туловища или
ретроградно (<идущий против
движения>), т. е. в противоположном направлении. Кроме того,
измеряется величина смещений от пунктирной линии, соединяю-
щей заднюю поверхность тел позвонков. Направление смещения
устанавливается по расположенному выше в данном сегменте по-
звонку (см. рис. 115).
Таким образом, под термином <нестабильность позвоночника>
подразумевается важнейший клинико-рентгенологический синдром
остеохондроза, проявляющийся функциональной несостоятельно-
стью позвоночника, особенно в условиях статодинамической на-
грузки, и обусловленный патологическим смещением позвонков
относительно друг друга в горизонтальной плоскости.
О нестабильности позвоночника имеются указания уже в пер-
вых публикациях по остеохондрозу [Hildebrandt, 1933; Putti,
1933]. Knutson (1944), Leikkonen (1959), Я. П. Цивьян (1961,
1971), Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1964), А. А. Корж (1965),
И. Л. Тагер и Н. С. Мазо (1968), И. А. Мовшович (1970),
В. А. Костин, Ю. А. Целищев (1972), Fitzgerald и Newman
(1976), Н. И. Хвисюк (1977), С. С. Сергеев (1977) рассматрива-
ют отдельные аспекты данной проблемы с акцентом на механоге-
нез. Я. Л. Цивьян, например, рассматривает нестабильность, воз-
никающую вследствие ламинэктомии. Н. И. Хвисюк (1977), обсле-
довавший клинико-рентгенологическими, биомеханическими и па-
тофизиологическими методами 395 больных с нестабильностью
позвоночника, делит их на три группы: 1) аномальная нестабиль-
ность (спондилолистез Lg) на почве недоразвития позвонка-37
больных (9,37%); 2) дегенеративная нестабильность, обусловлен-
ная остеохондрозом,-341 больной (86,33%); 3) посттравматиче-
ская нестабильность после обычной или операционной травмы
позвоночника-17 больных (4,3%).
В норме за счет эластичности диска и связочного аппарата
смещения позвонков в горизонтальной плоскости возможны при
максимальном сгибании или разгибании в пределах 2 мм. При
остеохондрозе вещество диска постепенно выдавливается, сни-
жается высота диска, происходит подвывих в межпозвонковых
суставах, что приводит к <расшатанности> между телами позвон-
ков и в конечном итоге к их патологическому смещению. Это сме-
щение в дал-еко зашедших случаях остеохондроза обнаруживается
на обычных спондилограммах, а в более ранней стадии-при вер-
тикальных нагрузках, т. е. на функциональных рентгенограммах.
Величина этого смещения достигает 1,5 см, а скорость развития-
приблизительно 1 мм в год. При нестабильности одного сегмента
имеется остеохондроз смежных сегментов. В зависимости от лока-
лизации они имеют свои особенности, например в шейном отделе
основной феномен проявляется гиперэкстензионной сублюксацией.
Проведя функциональное рентгенологическое исследование у
514 больных шейным остеохондрозом, мы выявили довольно от-
четливые патологические смещения с четко выраженными симп-
томами нестабильности у 152 (30%). В поясничном отделе пато-
логическое смещение обнаружено у 122 из 460 обследованных
26/о), из них скрытое-у 37. В грудном отделе такого рода сме-
щения нам не удалось выявить, что несомненно вызвано фикса-
цией позвонков ребрами с грудиной в виде жесткого каркаса.
В связи с этим диски подвергаются меньшей статодинамической
нагрузке. Исключением являются единичные случаи смещения на
уровне Thii и Thiz, где такой фиксации нет.
Наш опыт полностью согласуется с убедительными данными
Я. Л. Цивьяна (1971) и Н. И. Хвисюка (1977) о тяжелых биоме-
ханических нарушениях после ламинэктомии, особенно обширных,
если не были своевременно приняты профилактические меры. Л.а-
минэктомия сопровождается не только удалением остистых отро-
CTKOli it дужек (а иногда и суставных отростков). При этом неми-
нуемо iioi рождаются обширный мышечный массив и комплекс
заднего связочного аппарата. Внутридисковое собственное давле-
ние снижается на 25-30%, составляя 1,9 кг/см по сравнению с
2,6 кг/см до ламинэктомии. При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы. Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64