По-видимому, остаточные боли после аппендэк-
томии нередко обусловлены неправильной диагностикой.
Абдоминалгический синдром может быть обусловлен раздра-
жением солнечного сплетения, в состав которого входят пп. splan-
chnici, vagus и phrenicusdextra. Клиническая картина характеризу-
ется болями в области пупка и спины (<солярный гвоздь>), повы-
шением артериального давления вследствие спазма сосудов брюш-
ной полости и торможением перистальтики.
Боли в правом подреберье нередко зависят от поражения ниж-
негрудных сегментов. Такие больные периодически лечатся по по-
воду диагноза холецистопатии. Мы наблюдали 41 больного с по-
добным симптомом.
Больная Т., 28 лет, инженер, поступила с жалобами на боли и чувство жже-
ния в грудном отделе позвоночника, правом подреберье и межлопаточной обла-
сти. Из-за болей просыпается по ночам. Кроме того, отмечает быструю уста-
лость мышц спины. Больна 3 года. Систематически лечится по поводу холеци-
стопатии, в том числе на курортах, но без эффекта. В анамнезе травма (авто-
мобильная авария).
Объективно: со стороны внутренних органов патологических изменений не
обнаружено. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подре-
берье. Печень не прощупывается. Функциональные пробы печени, данные дуоде-
17fi
нального зондирования, анализ желудочного сока, а также рентгенологическое
исследование желудка и желчных путей патологии не выявили. Общий анализ
крови и мочи в пределах нормы. ЭК.Г без изменений. Имеются незначительный
левосторонний сколиоз в среднегрудном отделе и выпрямление шейного лордоза,
напряжение длинных мышц спины справа; нагрузка по оси позвоночника и пер-
куссия остистых отростков Tha-Thii болезньнны. Объем движений (особенно
разгибание) в грудном отделе ограничен. Гипестезия корешков Thio-Tilia, боль-
ше справа. Сухожильные рефлексы повышены, брюшные-оживлены; патологи-
ческие рефлексы отсутствуют. На спондилограммах дегенеративные изменения
среднегрудного и нижнейшейного отделов позвоночника. На эпидурограмме про-
трузия диска Thu-ia. Ликвородипамические пробы блока не выявили: спинномоз-
говая жидкость прозрачная, белок U,264 r/.i. После курса консервативной тера-
пии (индуктотермия, радоновые ванны, паравертебральные блокады, вытяжение,
ганглиоблокаторы, массаж, лечебная гимнастика) приступы болей в правом под-
реберье полностью исчезли. Ремиссия продолжалась 2 года, но затем приступы
возобновились, в связи с чем потребовался повторный курс консервативного
лечения, а через год-оперативное вмешательство (задняя костнопластическая
фиксация позвоночника). В настоящее время жалоб не предъявляет. Срок на-
блюдения после операции 5 лет.
Указания на возможность расстройства функции мочевыводя-
щих путей при грудном остеохондрозе встречаются в работах Love
и Schorn (1965), которые приводят 22 случая нарушения функции
мочевого пузыря. Мы наблюдали 25 больных остеохондрозом с ти-
пичными приступами почечной колики и дизурическими расстрой-
ствами. Четверо из них ранее перенесли неосложненный компрес-
сионный перелом позвоночника. Тщательное урологическое иссле-
дование (обзорные рентгенограммы, экскреторные урограммы, ана-
лизы мочи и др.) позволило полностью исключить урологические
заболевания. Дегенеративный процесс позвоночника локализовал-
ся на уровне Thg-Li. У одного из этих больных на дискограммах
обнаружен разрыв диска Thu-iz. Половая слабость воз-
можна при грудных остеохондрозах: у женщин потеря или ослаб-
ление либидо, у мужчин снижение потенции. Этот симптом заре-
гистрирован нами у 19 больных. У 1 больного Arseni и Nash на-
блюдали приапизм и сатириазис: в этом случае у мужчины 21 года
с 18 лет отмечалось повышенное половое влечение, а в 19 лет раз-
вился стойкий приапизм без нарушения эякуляции. При операции
была удалена кальцифицированная центральная грыжа диска Thiz,
и больной полностью избавился от нарушений в половой сфере.
Таким образом, для грудного остеохондроза наряду со стати-
ческими и неврологическими нарушениями и соответствующими
рентгенологическими данными постоянно характерны висцераль-
ные расстройства.
Нередки, однако, случаи гипердиагностики грудного остеохонд-
роза. Мы неоднократно консультировали больных, страдавших ор-
ганическими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта,
диафрагмальными грыжами, у которых отраженные боли в спине
явились типичной ирритацией симпатических образований в груд-
ной и брюшной полости (зоны Геда-Захарьина). Эти симптомы
необоснованно трактовались как висцеральные и подкреплялись
рентгенологическими данными, которые носили характер опондиле-
за, встречающегося почти у всех лиц старше 40-50 лет. Как спра-
12 Остеохондрозы позвоночника 177
ведливо указывает Matzen (1968), <мы далеко зашли бы, объясняя
каждый неясный болевой синдром в грудной или брюшной поло-
сти как всртеброгенный>.
10. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
ГРУДНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Учитывая проекционные искажения, связанные с наличием ребер
и физиологического кифоза, спондилограммы в прямой и боковой
проекциях снимают во время вдоха, раздельно для верхнего и
средненижнего грудного отделов позвоночника. У подавляющего
большинства больных с грудным остеохондрозом можно обнару-
жить определенные рентгенологические признаки двоякого рода;
зависящие от дегенерации диска и связанные с изменениями в са-
мих позвонках.
Симптомы дегенерации дисков выявлены нами у .всех 202 об-
следованных, причем у каждого из них имелось по нескольку рент-
генологических признаков, указывающих на изменения в межпоз-
вонковых дисках (рис. 95). Частота
различных рентгенологических сим-
птомов у больных остеохондрозом
грудной локализации была следую-
щей: сколиоз - у 74, увеличение
физиологического кифоза - у 29,
уменьшение высоты дисков - у 202,
склероз замыкательных пласти-
нок - у 202, передние и боковые
остеофиты-у 181, задние остеофи-
ты-у 5, хрящевые вдавления в
тела позвонков - у 93, обызвеств-
ления дисков - у 46, уменьшение
высоты тел позвонков и клиновид-
ная деформация-у 38, ротация
тел позвонков-у 17, консолидиро-
ванные переломы тел позвонков -
у 40. Такие рентгенологические при-
знаки остеохондроза, как уменьше-
ние высоты диска, склероз замыка-
тельных пластинок и остеофиты,
встречались в грудном отделе так
же часто, как и в других отделах
позвоночника, но обычно захваты-
вали большее количество сегмен-
тов.
Сколиоз, как правило, выражен
нерезко и носит локальный харак-
тер. У 17 больных выявлена незна-
чительная торсия. Увеличение фи-
Рис. 95. Спондилограмма больной
А. Склероз замыкательных пла-
стинок, передние остеофиты и
уменьшение высоты межпозвон-
кового диска Thio-ii. Посттравмз-
тический остеохондроз после пе-
ренесенного компрессионного пе-
релома тела Thii.
Рис. 96. Рентгенограмма (и
трителовые грыжи Шморля
и томограмма (б) больного О. Множественные в,ну-
знологического кифоза отмечалось у 129. По-видимому, незначи-
тельные статические изменения в грудном отделе обусловлены его
малой подвижностью. Уменьшение высоты тел позвонков за счет
их уплотнения, особенно участков, прилегающих к замыкатель-
ным пластинкам, констатировано у 38 больных. Деструктивные
изменения обнаружены не были. Для остеохондроза грудной ло-
кализации характерны хрящевые вдавления в теле позвояков (ис-
тинные грыжи Шморля), лучше выявляющиеся на томограммах
(рис. 96). Этот признак констатирован у половины наших боль-
ных. Нередки и множественные обызвествления дисков. Усиление
кифоза в сочетании с клиновидной деформацией на почве перене-
сенной болезни Шейермана - May отмечено у 40 человек.
У большинства больных имелись передние и боковые остеофи-
ты различной формы, величины и направления. Задние остеофиты
встречаются очень редко. Лучше они выявляются на томограммах
и на рентгенограммах с прямым увеличением. Кальцифицирован-
ные фрагменты грыжи дисков в просвете позвоночного канала, опи-
санные Scharfetter (1966), мы не встречали.
У многих больных грудной остеохондроз сочетается с остеохонд-
розом других отделов позвоночника. В настоящем разделе анализу
подвергаются <чистые> формы поражения грудного отдела позво-
ночника; это имеет важное практическое значение для прогноза и
особенно методики лечения. Так как в грудном отделе обычно по-
ражается несколько сегментов, бесконтрастной спондилографии
(конечно, наряду с клиническими данными) отводится решающая
роль. Если же результаты спондилографии оказываются сомни-
тельными, особенно при наличии несоответствия с клинической
картиной, показаны контрастные методы исследования.
J2 179
Контрастные методы исследования. Пневмомиелография-
контрастирование содержимого позвоночного канала введением
воздуха или кислорода в субарахноидальное пространство.
Методика ее заключается в следующем. Накануне вечером
больному делают очистительную клизму и внутрь дают 1 г кар-
болена. Утром больного не кормят. Исследование производится
на столе рентгеновского аппарата в положении больного на боку.
Производят люмбальную пункцию и ликвородинамические пробы
на уровне Ls-Li. Извлекают 10 мл ликвора (для анализов). Нож-
ной конец стола поднимают на 15-30Ї (у головного конца стола
должен быть упор). Через пункционную иглу медленно (3-4 мин)
шприцем вводят 20 мл воздуха или кислорода. Затем выпускают
еще 10 мл ликвора и снова вводят 20 мл воздуха. Так, дробными
порциями выводят 30 мл ликвора и вводят для исследования пояс-
ничного отдела 40 мл, а для грудного или шейного-60 мл возду-
ха (или кислорода). Удобнее всего пользоваться специальным
тройником с переключателем. Иглу извлекают и производят рент-
геновские снимки. Однако для исследования поясничного или
нижнегрудного отдела позвоночника, не изменяя положения стола,
делают снимки в боковых и задних, а иногда и косых проекциях.
При необходимости исследуют вышележащие отделы позвоночни-
ка, которым придают возвышенное положение путем изменения и
наклона стола и положения больного. Чтобы предупредить про-
никновение воздуха в желудочки головного мозга, по окончании
исследования больного укладывают в положение с приподнятым
тазом, транспортируют в палату и помещают на кровать с припод-
нятым под углом 15-20Ї ножным концом в положении лежа на
животе. Через 2-3 дня введенный эндолюмбально воздух расса-
сывается и больного переводят на обычный режим.
Для грыжевого выпячивания на пневмомиелограмме в боковой
проекции характерно оттеснение кзади или остановка газового
столба (рис. 117). Преимущество пневмомиелографни в ее отно-
сительной безопасности благодаря полному спонтанному рассасы-
ванию воздуха, возможности повторения этого исследования, не-
значительном раздражении нервных элементов. Однако метод име-
ет ряд недостатков: слабая контрастность газа (поэтому качество
рентгенограмм должно быть идеальным); невозможность выявить
заднебоковые грыжи в шейном отделе, мелкие протрузии в груд-
ном и даже крупные грыжи на уровне Lg-Si, вследствие отсутст-
вия давления на дуральный мешок; головная боль, иногда рвота,
в течение нескольких дней отмечающиеся у некоторых больных
после исследования. Лишь у 18 из 25 больных полученные резуль-
таты не вызывали сомнения. По данным М. В. Цывкина, приме-
нением горизонтального хода луча при рентгенографии можно
увеличить число положительных находок (более 50%).
Миелография рентгенопозитивными контрастными вещест-
вами для диагностики грудного остеохондроза не нашла широкого
применения вследствие возможности осложнений и трудности оп-
ределения мелких грыжевых выпячиваний. Крупные же пролапсы
Рис. 97. Миелограммы больного Д. Дефект наполнения на уровне Tilio-Tim,
обусловленный грыжей диска, верифицированной на операции (ламинэктомия).
в грудном отделе встречаются чрезвычайно редко. В качестве
контрастного раствора мы применяли майодил, при котором до-
вольно отчетливо выявляются опухолевидные образования, а так-
же крупные грыжевые выпячивания (рис. 97).
Более достоверные сведения о состоянии диска дает диско-
графия. Однако если в поясничном и шейном отделах позвоноч-
ника она относительно легко выполнима (трансдурально для
нижнепоясничного отдела и передним доступом-для шейного), то
в грудном отделе имеются серьезные препятствия для осуществле-
ния этого исследования. Не говоря уже о множественном пора-
жении дисков при грудном остеохондрозе, трансдуральный подход
из-за опасности повреждения спинного мозга, естественно, исклю-
чается. Латеральным доступом нами исследовано 18 нижнегруд-
ных и верхнепоясничных дисков (Thg- Li) у 10 больных (рис. 98).
Выщележащие межпозвонковые пространства исследовать не уда-
валось из-за анатомического соотношения между дисками и го-
ловками ребер. По перечисленным причинам дискография в груд-
ном отделе не получила широкого распространения.
Перидурография-введение контрастного вещества в пе-
ридуральное пространство для диагностики задних грыж дисков
и реактивного перидурита [Асе Я. К., 1965; Дорбаидзе Н. Ш.,Фай-
зиев Ф., 1968; Благодатский М. Д" Мейерович С. И., 1973; Ну-
Рис. 98. Дискограмма больного Н. Дегенерация с подсвязочпым разрывом диска
Thi 1-12.
дель М. Д.,1963, и др.]. Эпидуральное пространство представляет
собой узкое цилиндрическое вместилище, расположенное между
твердой мозговой оболочкой и стенкой позвоночного канала и про-
стирающееся от большого затылочного отверстия до крестца и сак-
рального канала. Заполнено эпидуральное пространство жировой
клетчаткой, которая окружает нервные корешки и венозные спле-
тения. Твердая мозговая оболочка плотно сращена с краями боль-
шого затылочного отверстия и надежно изолирует эпидуральное
пространство от полости черепа и субарахноидального пространст-
ва спинного мозга.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64