Такие медико-санитарные части, как правило, имеют
хорошо оснащенные физиотерапевтические отделения, в том чис-
ле и оборудование для подводного вытяжения.
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ
Остеохондроз позвоночника часто становится причиной стойких
нарушений трудоспособности. Однако в экспертной практике ди-
агноз остеохондроза еще не получил широкого распространения.
Обычно употребляются такие термины, как радикулит, ишиас,
деформирующий спондилез, спондилоартроз, брахиалгия, плечело-
паточный периартрит и др., хотя в подавляющем числе случаев
эти клинические формы обусловлены остеохондрозом. По числу
дней временной нетрудоспособности данная группа заболевания
стоит на третьем месте. Из общего количества больничных листов,
выдаваемых только невропатологами, больше 70% приходится на
различные клинические проявления остеохондроза [Тубер-
гриц Д. С., I960], а на некоторых предприятиях (особенно среди
рабочих тяжелого (физического труда) это заболевание занимает
второе место, уступая лишь гриппу [Хоцяиова А. К., Клио-
нер И. Л., 1961]. Многие из этих больных становятся инвалида-
ми. Только за первое полугодие 1959 г. по Москве из всех при-
знанных инвалидами с заболеваниями периферической нервной
системы 47,2% приходились на больных с поясничным остеохонд-
розом (данные ЦИЭТИН, 1964).
Хотя остеохондроз является частым поводом для экспертизы
трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок
еще велико (по нашим данным, 26%). Главными причинами оши-
бок являются отсутствие параллелизма между клинической кар-
тиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессиру-
ющий характер заболевания с частыми обострениями процесса,
недостаточное знакомство врачей ВТЭК общего профиля с вопро-
сами этиологии, патогенеза и новыми методами лечения, в том
числе оперативного.
При решении вопроса о временной нетрудоспособности, а тем
более об установлении группы инвалидности следует в первую
очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анам-
незом, а уже затем данными рентгенологических и других вспо-
могательных обследований. Главным симптомом, который приво-
дит к утрате трудоспособности, является боль. Наличие болевого
синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аг-
гравации) можно установить вполне объективно на основании: из-
менения конфигурации позвоночника (наличие сколиоза, чаще
гомолатерального, исчезновение физиологического лордоза в
23 Остеохондрозы позвоночника 353
поясничном ii шейном отделах, усиление кифоза в грудном отде-
ле), дефанса длинных мышц спины, чаще одностороннего, сохра-
няющегося при горизонтальном положении больного на животе,
резкого ограничения подвижности позвоночника до полной <бло-
кировки> и нарушения походки.
В норме стояние на одной ноге сопропождастся напряжением параверте-
бральных мышц на противоположноП стороне (контралатгрально). На стороне
опорной ноги (ипсилатерально) паравертебральные мышцы расслабляются. При
остеохондрозе с наличием острого или подострого люмбоишиалгического или ко-
решкового синдрома, если обследуемому удается стоять на больной ноге, ип-
силатеральная мышца не выключается. Этот симптом ипсклатерального напря-
жения паравертебральной мышцы ГПолянский Я. 10. и др., 1973] неоднократно
проверен нами у больных е поясничным остеохондрозом.
Представление о подвижности позвоночника дают наблюдения
за походкой больного, манерой сидеть, ложиться и вставать, <из-
лишними> движениями при одевании, раздевании (например, сня-
тие обуви с помощью палки и т. д.). Во время ходьбы он щадит
больную ногу, касаясь пола только носком; почти вся нагрузка
приходится на здоровую ногу. При сидении больной нагружает
лишь здоровую ягодицу, часто упираясь руками в подлокотник,
а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддер-
живая голову руками и упираясь в стол. Для поднятия предмета
с пола больной вынужден приседать на корточки или же накло-
нять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При груд-
ном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь о спинку
стула.
При натяжении нервных корешков наиболее характерны симп-
томы Ласега, Нери, симптом <поклона>. Определенную ценность
для выявления аггравации имеет так называемый симптом посад-
ки [Лукачер Г. Я., 19701, который выявляется следующим обра-
зом: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытяну-
тыми ногами: при этом наблюдается сгибание в коленном суставе
одной или обеих ног. Если препятствовать сгибанию йог нажати-
ем на коленные суставы, туловище больного отклоняется назад
(рис. 200). У здорового человека сгибания ног или отклонения ту-
ловища назад не наблюдается. При остром радикулярном синдро-
ме дополнительное тыльное сгибание стопы (симптом поднятой
ноги Брагара) ведет к резкому усилению болей, поэтому отрица-
тельный симптом Брагара при положительном симптоме Ласега
также вызывает подозрение на аггравацию. В период стихания
острой фазы заболевания большинство больных при ходьбе не
могут широко выносить больную ногу, так как при этом возника-
ет боль в пояснице и в больной ноге [Фарбер М. А., 1975]. Иног-
да этот симптом носит перекрестный характер, т. е. появление бо-
лей в больной ноге при широком выносе здоровой. Подозрение на
аггравацию вызывают жалобы на резкие боли при нагрузке по
оси позвоночника вне периода обострения.
Боли (в том числе и головная) при шейном остеохондрозе
усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, проти-
ис. 2()0. Симптомы посадки.
/ - от цпцательны ii (при отсугс i пни боло1"1): 60.411110 и садится с пытяиутыми ногами: разгн-
r);inno позвоночника при этом нс нао.тюдастся: и ......,.-..........,,..,;; ,.иоложитольпыи -
ll(4ll.1CKTO])UW рИЗГП
воположную болевому синдрому; положение головы вынужден-
ное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся н ис-
чезновении или уменьшении головной боли при кратковременном
вертикальном вытяжении (2-3 мин) шейного отдела позвоночни-
ка. Некоторое значение имеет появление болей, в том числе ир-
радинрующих, при надавливании или перкуссии определенных
болевых точек.
Доказательством висцерального болевого синдрома (например,
кардиального) может служить возникновение его в связи с опреде-
ленными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом.
Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе боль-
шое значение для диагностики имеют нарушения чувствительнос-
ти и рефлексов, парезы и атрофия мышц. Обычно симптомы вы-
падения ограничиваются 1-2 нервными корешками. Полирадн-
кулярного синдрома при остеохондрозе почти не бывает. Харак-
терно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в
соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне
корешков Cs-Cg, Thg-Th)2 и Ls-Si. Однако не всегда эти нару-
шения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Расстрой-
ство чувствительности в виде <полукуртки>, <полукапюшона> спе-
цифично для шейного остеохондроза, особенно при вовлечении в
процесс пограничного ствола. Парестезии носят в основном субъ-
ективный характер. Что касается расстройства рефлекторной сфе-
ры, то наиболее часто отмечается снижение или отсутствие ахил-
лова рефлекса, реже коленного. Гипотония и особенно атрофия
мышц спины, ягодичной области, ноги, верхнего плечевого пояса
и руки характерны при длительном анамнезе заболевания. Неред-
ко наблюдаются вегетативные расстройства - цианоз или поблед-
нение, усиление потливости и снижение температуры дистальных
отделов конечностей. Снижение и асимметрия осцилляторного ин-
декса иногда являются причиной диагностических ошибок.
Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствитель-
ные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мы-
шечных групп), имея первостепенное значение для топической
диагностики, не могут сами по себе служить показателем потерн
трудоспособности. К сожалению, в практике экспертизы их роль
часто переоценивается. Исключение составляют нечасто встреча-
ющиеся истинные парезы дистальных отделов конечностей, симп-
томы <паралитического> ишиаса, т. е. парезы с расстройствами
функции тазовых органов, а также проводниковые и сегментарные
нарушения при шейной или грудной мнелопатии. Наряду с этим
выраженный болевой (рефлекторно-тонический синдром) даже при
полном отсутствии признаков выпадения приводит к нарушению
трудоспособности больного.
Клинические данные должны быть дополнены результатами
рентгенологического обследования. Нз всех рентгенологических
симптомов остеохондроза наибольшее значение имеют уменьше-
ние высоты межпозвонкового пространства, склероз замыкатель-
ных пластинок и статические изменения-выпрямление лордоза и
сколиоз. Последний симптом при горизонтальном положении боль-
ного иногда исчезает и поэтому не всегда выявляется на рентгено-
граммах, При шейном остеохондрозе, кроме того, необходимо ак-
центировать внимание на наличии ункоартроза, задних остеофи-
тов и гиперэкстеизнонной сублюксацин, обнаруживаемой на функ-
циональных снимках. Указанные рентгенологические признаки не-
сомненно могут быть причиной клинических проявлений остеохон-
дроза. Нередко, однако, <устрашающая> картина, особенно
при сопутствующем спонднлезе (в пожилом возрасте) с множест-
венными клювовндными и скобообразными остеофитами, бывает
случайной находкой.
Все же описанная выше рентгенологическая картина при на-
личии даже умеренных клинических симптомов всегда свидетель-
ствует о возможности тяжелых обострении под влиянием допол-
нительных факторов. При тяжело протекающем заболевании (осо-
бенно в начальной стадии) рентгенологические признаки могут
быть минимальными, а в поясничном отделе в 15% случаев, но
нашим данным, на обычных рентгенограммах патология вообще
не обнаруживается. Это обстоятельство заслуживает особого вни-
мания, так как существует тенденция переоценивать значение
рентгенологических данных. Более точную информацию можно
получить благодаря контрастным исследованиям, но их примене-
ние показано только при подготовке к оперативному вмеша-
тельству. ""
Смещение позвонка, даже большое, обнаруженное на рентге-
нограмме, может протекать бесснмитомно и для экспертизы дает
мало информации. Мало того, нам известны случаи аггравации
больных с ссылкой на наличие смещения. В таких случаях боль-
шое значение имеет определение показателя нестабильности, ко-
торый, как правило, прямо пропорционален клиническим прояв-
лениям, т. е. чем он больше, тем выраженное болевой и другие
симптомы, и, наоборот, нулевое его значение указывает на фиб-
розный анкилоз (блок). Простота и возможность проведения
рентгенофункциональных проб практически в любой обстановке, а
также документированная точность при динамическом наблюде-
нии еще больше увеличивают ценность метода.
Такие исследования, как осциллография, электромиография,
реоэнцефалография, изучение состава ликвора, косвенно подтвер-
ждая диагноз, имеют больше дифференциально-диагностическое
значение, но служить критерием при решении вопроса о трудоспо-
собности не могут. Особое внимание при экспертизе трудоспособ-
ности следует обратить на анамнез, профессию больного и фазы
заболевания. У большинства больных заболевание начинается ост-
ро в виде поясничного люмбаго, грудного или шейного простре-
ла и обусловлено физическим напряжением (например, при по-
пытке поднять тяжесть, падении, резком повороте туловища или го-
ловы и т. д.). Значительно реже (главным образом при шейном
и грудном остеохондрозе) заболевание начинается без видимой
причины. При тщательном опросе обычно удастся установить
связь :itU")o.KuaiiiiH с постоянной мнкротрсИшатизацнсй, неблаго-
приятными профессиональными условиями работы и метеорологи-
ческими факторами. Второй особенностью заболевания является
выраженная двухфазность развития: в первый период боли лока-
лизуются в области иозиоиочиика (например, люмбалгня), а во
втором периоде присоединяются корешковые боли в области руки
или ноги (например, ишиалгия). Корешковые боли обычно быва-
ют односторонними II захватывают определенный дерматом. На-
много реже боли с самого начала начинаются в ноге или руке.
Третьей особенностью является уменьшение болевого синдрома
при прекращении нагрузки на позвоночник (например, в положе-
нии лежа) и, наоборот, усиление болей при движении и нагрузке.
Этот признак, кроме того, имеет днфференциально-диагностичес-
кое значение (например, отграничение от злокачественных ново-
образований или метастазов в позвоночник). Висиеральные и го-
ловные боли, обусловленные остеохондрозом, также усиливают-
ся при нагрузке на позвоночник.
Очень важным моментом при экспертизе грудоснособности
является определение характера течения и стадии процесса. Ос-
теохондроз как хроническое заболевание характеризуется дли-
тельным течением с обострениямн и ремиссиями. Продолжитель-
ность обострения различив: от 1 нед до нескольких месяцев, а
частота-1-2 раза в год и более. Обострения почти всегда обус-
ловлены механическим воздействием (травма, физическое напря-
жение, длительное пребывание в неудобной позе, вибрация, рез-
кие движения), неблагоприятными профессиональными условия-
ми работы или, реже, <простудным> фактором. В то же время
возможны длительные ремиссии, достигающие степени практи-
ческого выздоровления: при этом рефлекторно-тонические синдро-
мы почти полностью отсутствуют, другие же симптомы сохраня-
ются.
Прогноз при остеохондрозе в смысле полного выздоровления
всегда сомнителен и во многом зависит от частоты и длительнос-
ти обострения, клинической формы, полноценности консерватив-
ного или оперативного лечения, правильности трудоустройства
больного.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64