Излечение достигнуто только у 29 больных
( основном при латеральных грыжах), улучшение-у 22, а у 40
эффекта не было (у 16 из них наблюдались параплегии и 6 умер-
ли после операции). У 3 из 9 больных, оперированных И. М. Ир-
гером (1972), вмешательство не оказало благоприятного влияния
на степень моторных, чувствительных и тазовых нарушений. Одна
из главных причин неудовлетворительных результатов-необрати-
мые изменения в спинном мозге (гематомиелия, миеломаляция
и др.), наступающие при запоздалом оперативном вмешательстве.
Мы наблюдали 2 таких больных, оперированных в различных
нейрохирургических отделениях. Приводим выписку из одной исто-
рии болезни.
Больная И., 41 года, кладовщица, поступила в нейрохирургическое отделе-
ние 12.10.60 г. Жалобы на онемение, нарушение болевой чувствительности и сла-
бость в левой ноге, боли в грудном отделе позвоночника и в области сердца,
затруднение при мочеиспускании. Давность заболевания 10 мес. За это время
дважды была госпитализирована в районную больницу по поводу грудного ра-
дикулита. Проводились курсы консервативной терапии, однако заболевание про-
должало прогрессировать и симптомы неуклонно нарастали. Травму отрицает, но
длительное время приходилось поднимать большие тяжести.
Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Че-
репномозговые нервы и верхние конечности в норме: походка нарушена, при-
храмывает и подтягивает левую ногу. Незначительный правосторонний сколиоз
и напряженность мышц спины. Перкуссия на уровне остистых отростков 17-
Thg и нагрузка по оси позвоночника вызывают локальную боль. Снижение мы-
шечной силы в дистальных отделах обеих ног, особенно слева. Ограничение ак-
тивных движений в левой стопе и пальцах. Выраженное повышение тонуса
мышц-сгибателей и разгибателей обеих ног. Расширение рефлексогенной зоны
коленных и ахилловых рефлексов, ярче слева. Клонус коленной чашки и стопы
слева, клоноид стопы справа. Справа вызываются симптомы Бабинского, Пус-
сега, Гроссмана, Россолимо, Жуковского и Менделя-Бехтерева, слева-те же
пирамидные знаки, но более яркие. При паретических явлениях проводникового
характера, более грубых в левой ноге, отмечаются чувствительные нарушения,
более яркие в правой ноге. Болевая и температурная чувствительность снижена
с уровня Thii, постепенно углубляется к дистальным отделам. Вместе с тем глу-
бокая мышсчно-суставная и тактильная чувствительность нарушена преимущест-
венно слева. При ликвородинамических пробах (на уровне Ls-4) обнаружен ча-
стичный блок; в ликворе 2,31 г/л белка, цитоз 15/3. Результаты рентгеноскопии
грудной клетки, ЭКГ, анализы крови и мочи без отклонения от нормы. На спон-
дилограммах незначительный правосторонний сколиоз средегрудного отдела
позвоночника, склероз замыкательных пластинок на уровне Thr-n. Thg-io, сни-
жение высоты диска и переднебоковые остеофиты Ths-o. На миелограммах (по-
сле введения 2,5 мл майодила субокципитально) отмечена остановка контрастно-
го вещества на уровне Thg.
На основе приведенных клинико-рентгенологических данных заподозрена
опухолевидная природа заболевания, скорее всего экстрамедуллярная опухоль,
расположенная субдурально, слева. 1.11.60 г. операция: ламинэктомия. Вскрыта
утолщенная твердая мозговая оболочка. Спинной мозг не пульсирует, несколько
утолщен на уровне The. Ликвор в рану не поступает. Слева пересечены два -зуб-
ца зубовидной связки и корешок Thg. Спинной мозг отодвинут, на передней его
поверхности гладкое вдавление. После рассечения переднебоковой стенки ду-
рального мешка и задней продольной связки обнаружено плотное грыжевое вы-
пячивание диска овальной формы размером 1,5х2 см. Произведены удаление
1-рыжи и выскабливание диска. Гистологическое исследование выявило выражен-
ное дегенеративное изменение волокнистого хряща. В послеоперационном перио-
де прогрессировала нижняя спастическая параплегия с нарушениями функции
тазовых органов.
Повторно больная поступила в нейрохирургическое отделение через 2 года
с полной параплегией и более выраженными тазовыми расстройствами. Невро-
логические данные и ликворные изменения указывали на наличие блока.
24.10.62 г.-повторная операция на месте старого рубца с дополнительной ла-
минэктомией Thu. Обнаружен обширный костный конгломерат между суставны-
ми отростками и головками ребер. Произведено иссечение обширных рубцовых
масс, спаивающих твердую мозговую оболочку со спинным мозгом на большом
протяжении, после чего ликвор начал поступать с обеих сторон. Спинной мозг
атрофичен, синюшного цвета, местами руб.цово изменен. В послеоперационном
Периоде назначен курс рентгенотерапии и систематически проводилась лечебная
гимнастика в шинно-гильзовом аппарате. При дальнейшем наблюдении в течение
2 лет какого-либо улучшения не выявлено.
Отсутствие эффекта в приведенном наблюдении было вызвано
главным образом запоздалым удалением грыжи диска. В дальней-
Рис. 100. Заднебоко-
вой чресплевральный
доступ (через пятое
межреберье справа) к
телам грудных позвон-
ков (по Коржу, Та-
лышинскому и Хвисю-
ку).
а - линия рассечения
мягких тканей; б - зона
доступности справа; в -
схема доступа. / - тела
Th-The; 2 - непарная
вена; 3- рассеченная ме-
диастинальная плевра:
4 - пищевод; 5 - легкое.
шем развился рубцово-атрофический арахномиелит среднегрудного
отдела Разъединение спинного мозга от рубцовых спаек (на по-
вторной операции) практически ничего не дало: остались пара-
плегия с анестезией и тазовыми нарушениями, цистит и пра.восто-
ФР- В 1965 г. больная умерла от уросепсса.
и iyw т. Hulme предложил операцию удаления грыжи диска
боковым экстраплевральным доступом с резекцией головок двух
соседних ребер и расширением межпозвонкового отверстия Изб
?РЇ""T выздоровление наступило у 4. Perot и Munro
(l>b>) модифицировали латеральный доступ к грыже, пользуясь
вместо парамедиального разреза тканей обычной трансплевраль-
нои торакотомиеи. Грыжу удаляют через про.сверленный позади
межпозвонкового отверстия ход. Авторы оперировали 2 больных с
отличными результатами. О преимуществах передней декомпрес-
сии трансторакальным доступом сообщают Paul и соавт (1975
Анатомо-хирургические исследования [Корж А А и др 19681
приведенные на 46 трупах, показали, что наилучший обзр пере
небоковои поверхности тел грудных позвонков (особенно средний
и нижний) получается при заднебоковом чресплевральном доступе
через пятое или восьмое межреберье (рис. 100). Вследствие ана-
томических особенностей (расположение аорты) целесообразнее
применять правосторонний доступ. Наиболее полное обоснование
дискэк.томии с передним спондилодезом (корпородез) при грудных
остеохондрозах дает Я- Л. Цивьян (1963).
Техника операции по Цивья и у. Правосторонним чресплевраль-
ным доступом, соответствующим уровню поражения, обнажают пораженный
диск. При помощи тонкого долота делают тотальную резекцию пораженного
диска вместе с замыкательными пластинками тел смежных позвонков. Задние
участки диска удаляют костной ложкой. В межпозвонковый дефект вставляют
губчатый аутотрансплантат, взятый из гребня кпыла подвздошной кости. На-
кладывают на 3-6 мес гипсовый корсет. Показанием к этой операции автор
считает одиночное поражение грудного диска с компрессией или без компрессии
элементов спинного мозга. При множественном поражении грудных дисков
Я. Л. Цивьян предлагает передний спондилодез с удалением содержимого дис-
ков из сформированного паза. При этом используют сплошной аутотрансплантаг
из большеберцовой кости, который укладывают в общем ложе.
Несмотря на то что тотальная дискэктомия с передним спон-
дилодезом Я1вляется наиболее радикальной операцией при остео-
хондрозах позвоночника, в грудном отделе эта операция, по на-
шему мнению, показана только при одиночных и, реже, при мно-
жественных поражениях диска, но без компрессии элементов спин-
ного мозга. Чаще всего компрессия спинного мозга вызывается
обширным задним выпадением диска. Именно тогда и показана
ламинэктомия с удалением грыжи и выскабливанием диска. Кро-
ме того, операция должна быть срочной. Доказательством этого
является приведенный выше пример. Вследствие технических труд-
ностей удаления всех пораженных дисков трансплевральным до-
ступом можно действительно ограничиваться стабилизацией, но
она без дискэктомии является паллиативным средством и поэтому
оперировать передним трансплевральным доступом нет необходи-
мости. Наиболее простой в этих случаях мы считаем малотравма-
тическую заднюю костную фиксацию позвоночника по известным
методикам Генле-Уитмена или Чаклина, применяемым при ско-
лиозах (укладывание сплошного трансплантата в ложе между
остистыми отростками и дужками после предварительного обна-
жения губчатой поверхности).
Любая из перечисленных операций (за исключением удаления
грыжи диска) должна производиться при отсутствии эффекта на-
стойчивого консервативного лечения. Речь идет о выраженных бо-
левых симптомах и функциональной недостаточности грудного от-
дела позвоночника в виде быстрой утомляемости спины, невоз-
можности долго сидеть, стоять, потребности принять горизонталь-
ное положение несколько раз в день, корешковых и висцеральных
(торакальные и абдоминальные) синдромах.
Оперативное лечение грудного остеохондроза проведено нами
у 68 больных в возрасте от 27 до 56 лет со сроками заболевания
от 3 до 12 лет (табл. 8).
При операции Генле-Уитмена наиболее часто фиксировали
5-6 грудных сегментов с учетом охвата крайних непораженных
дисков. У 3 больных одномоментно ф.иксировали и верхнепояснич-
190
Таблица
Характер операции и результаты лечения больных грудным остеохондрозом
ный отдел. Обычно стабилизацию осуществляли с обеих сторон
или на стороне более выраженного болевого синдрома. В качест-
ве трансплантатов использовали аутокость (из большеберцовой),
лиофилизированную или формалинизированную аллокость
(рис. 101). У 12 из 41 больного задняя костная пластика соче-
талась с фиксацией пластинами Каплана (рис. 102) для более
надежного получения анкилоза. Недостаток метода в необходимо-
сти повторной операции через 1-l/g года для удаления металло-
конструкции. Ношение корсета до наступления анкилоза (обычно
в течение 9-12 мес) было обязательным.
Методика операции задней костнопластической фиксации по Гепле-Уит-
мену. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе линей-
ным разрезом по средней линии спины послойно рассекают мягкие ткани до вер-
шины остистых отростков. Широким позвоночным раснатором (чтобы не прова-
литься в позвоночный канал) поднадкостнично отделяют мягкие ткани от боко-
вой поверхности остистых отростков и полудужек до суставных отростков. Рану
тампонируют марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим рас-
твором хлорида натрия. Более крупные сосудистые ветви коагулируют. При дву-
сторонней фиксации аналогичные действия производятся и на противоположной
стороне. С обнаженных остистых отростков и полудужек широким, слегка жело-
боватым острым долотом удаляют кортикальный слой до спонгиозной ткани.
В тщательно подготовленное костное ложе укладывают большие костные транс-
плантаты, предеарительно отмоделировав их при наличии выраженного кифоза.
Спонгиозная поверхность трансплантата должна быть обращена к спонгиозной
ткани воспринимающего ложа, а по бокам укладывают аутостружку для сти-
муляции остеогенеза. Фиксацию осуществляют капроновыми швами, проведен-
ными через остистые отростки и предварительно просверленные в нескольких ме-
стах трансплантаты. Количество швов соответствует числу стабилизируемых поз-
вонков. После дополнительной фиксации пластинами Каплана (обычным спосо-
Рис. 101. Спондилограммы больного Т
LJ.-. год поел,
гомотрапсплан
Ф-и-зированн.моДВусторонней "костнопластической
ми на уровне Т- Тц.
тической фиксации
плас.на.и 1
Thi2 у больного И. ""-"P"мaтичecкoгo остеохондроза ТЬц-
произ.едсн 20 бо..
Дения была такая же как в-
хондрозом. 4 больным дискэкто больных с шейным остео-
Дмодезом на средне- и нижней PHHM <окончатым> сп-
изведена трансплеврал" позвоночника -
" - зароки-
Диально а большой межреберных сосудов неп "ровапня

..,."... уиине см. Стабилн-
Л о-- -о Л. до опера. ___
____
еохондрозы позвоночника
мес поел
-Tlig-TI
193
зацию сегментов осуществляют по методу <окоичатого> спондилодеза на уровне
Ths-Thio единым кортикальным формалинизированным трансплантатом. Про-
дольную связку и медиастинальную плевру зашивают. Расправляют легкое. Ра-
ну послойно зашивают наглухо. Дренаж в плевральную полость на уровне де-
сятого межреберья, через который выводят остаточный воздух. Дренаж удаля-
ют через 2 сут.
Приводим историю болезни.
Больной Л., 34 лет, шофер, страдал интенсивными упорными болями в те-
чение 9 лет. Многократные курсы консервативного лечения в стационаре не дали
эффекта, и больной полностью потерял трудоспособность (инвалид II группы).
На рентгенограммах (рис. 103) остеохондроз на уровне Т-б и Ths-io. Право-
сторонним трансплевральным доступом произведены тотальная дискэктокия и
передний <окончатый> спондилодез с применением двух костных кортикальных
трансплантатов да уровне Ths-e, Тпа-ю. Послеоперационный период без ослож-
нений. На функциональной постели (без гипсовой кроватки) больной находился
в течение месяца. После подъема иммобилизацию осуществляли сначала гипсо-
вым, а затем облегченным корсетом ленинградского типа в общей сложности
5 мес. К этому времени наступил анкилоз (рис. 104).
Ламинэктомия с интрадуральным удалением срединной гры-
жи (1х1.5 см) сопровождалась выскабливанием пораженного дис-
ка у 2 больных со спинальными расстройствами на уровне Thio-ii
и Thii_i2.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64