Венерическую лимфогранулему дифференцируют с сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, герпесом, туберкулезом кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермией, туляремией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями, актиномикозом.
Лечение направлено на причину заболевания и на профилактику келоидизации, деформирующих рубцов. Этиотропная терапия показана в первую очередь. Наиболее эффективными являются антибиотики тетрациклинового ряда. Назначают доксициклин по 100 мг внутрь, 2 раза в сутки в течение 3 нед; олететрин – 2 г/сутки, 2-3 нед перорально; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь, 3 нед. В качестве патогенетических средств используют иммунокорригирующие препараты – метилурацил, левамизол (декарис), циклоферон, иммунофан и др. Также применяют витамины, ангиопротекторы, проводят физиотерапевтические процедуры.
Полагают, что может быть эффективен азитромицин (сумамед) в увеличенных дозах, назначаемых в течение 2-3 нед.
Прогноз при ранних формах венерической лимфогранулемы благоприятный; при поздних формах менее благоприятный, т. к. имеют значение глубина, интенсивность воспаления и степень вовлечения в процесс внутренних органов. Возникновение повторных случаев заболевания не зарегистрировано.
Профилактические мероприятия: выявление и лечение источников заболевания и половых партнеров, контрольное наблюдение за пациентами после проведенного лечения, профилактические осмотры населения в эндемичных регионах.

Глава 9. Паховая гранулема

Паховая гранулема (син.: венерическая гранулема, тропическая паховая гранулема, язвенная гранулема половых органов, склерозируюшая гранулема, 5-я венерическая болезнь, донованоз) – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественной локализацией поражения в урогенитальной области. Чаще встречается в Индии, в южных областях Китая, Гвинее, Индонезии, Южной и Латинской Америке, в Австралии и Африке. Описаны случаи болезни в США, Франции, Испании, Португалии, Турции.
Этиология. Возбудитель заболевания – палочка Арагана – Вианны, или Calymatobacteruim granulomatis, впервые описан Донованом (1905) и с тех пор называется тельцем Донована. Это плеоморфные палочки с закругленными концами, имеющие овоидную или бобовидную форму, образующие капсулу, грамотрицательные. Природа возбудителя окончательно не исследована. Ряд микробиологов полагают, что этот микроорганизм ближе к роду Klebsiella.
Клиника. Впервые паховая гранулема клинически описана Маc Leod в 1882 г. под названием «серпигинирующая язва половых органов».
Инкубационный период зависит в значительной степени от реактивности организма и может варьировать от 24 ч до 6 мес. и более. Первичный аффект, или гранулематозный шанкр, начинается с островоспалительного узелка – папулы или пустулы, которые быстро изъязвляются. В результате аутоинокуляции по периферии первичного аффекта возникают дочерние язвы – сателлиты, часто сливающиеся с образованием серпигинирующих участков с полициклическими очертаниями. Дно язв яркое, сочное, бархатистое, покрытое скудным серозно-гнойным или сукровичным отделяемым с неприятным зловонным запахом. Края язв отечные, гиперемированные, несколько приподнятые, болезненные.
Заболевание встречается у женщин и мужчин приблизительно одинаково часто. Основной локализацией процесса являются половые органы и анальная область. Значительно реже наблюдается экстрагенитальная локализация – в области паховых складок, на щеках, губах, шее, туловище, волосистой части головы, а также на слизистых оболочках носа, рта, гортани, глотки. Эти поражения обильно васкуляризированы (вид красной говядины), легко кровоточат при контакте. Несмотря на клинически выраженный язвенный распад тканей, значительных изменений в общем самочувствии не происходит. Незначительно выражена и реакция регионарных лимфатических узлов. При расположении очагов язвенных гранулем в паховых областях с отеком окружающих тканей может возникнуть впечатление увеличенных лимфатических узлов. Но сами лимфатические узлы в процесс не вовлекаются и потому данный симптом именуется псевдобубоном. В зависимости от особенностей симптоматики выделяют следующие разновидности процесса: язвенная, веррукозная, гипертрофическая и некротическая. При диссеминации возникают поражения печени, селезенки, костей, суставов, легких. В тяжелых случаях возможно развитие септического состояния с лихорадкой, анемией, интоксикацией и летальным исходом. Хроническое рецидивирующее течение при отсутствии рационального лечения или вообще без лечения продолжается от 2-3 до 30-40 лет. При этом возможны тяжелые осложнения – псевдоэлефантиаз половых органов, стриктуры уретры, деформация анальной области, парапроктит, проктит, деструкция влагалища и наружных половых органов.
Дифференциальный диагноз проводят со злокачественными новообразованиями, вторичным сифилисом, венерической лимфогранулемой, амебиозом, мягким шанкром на основании обнаружения возбудителя бактериоскопическим методом (окраска мазков по методу Романовского-Гимзы), т. к. возбудитель паховой гранулемы не культивируется на стандартных питательных средах.
Лечение. Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию тканей, хотя для окончательного разрешения инфильтрации и язвенной деструкции требуется длительное лечение. Рецидив может возникнуть через 6-18 мес, несмотря на эффективность начальной терапии.
Рекомендуемые схемы лечения.
Триметоприм-сульфаметоксасол (бисептол, бактрим, септрим) по 2 табл. 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки, не менее 3 нед. Лечение необходимо продолжать до полного регресса очагов.
Альтернативные схемы.
Ципрофлоксацин 750 мг внутрь 2 раза в сутки, 3 нед. Эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, 3 нед. Стрептомицин по 1 г внутримышечно 1 раз в сутки в течение 1-3 нед. Если не наступает улучшение в первые несколько дней, рекомендуется добавить гентамицин 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч.
Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением до разрешения признаков заболевания.
Лица, имевшие половые контакты с больными паховой гранулемой, должны быть обследованы и пролечены если они имели половые контакты в течение 60 дней до возникновения процесса, и при наличии у них симптомов и признаков данной болезни. Беременные и кормящие женщины должны получать эритромицин (сульфаниламиды в этом состоянии противопоказаны). В тяжелых случаях возможно введение гентамицина по описанной схеме.
Лица с ВИЧ-инфекцией и паховой гранулемой лечатся по приведенным схемам с обязательным добавлением внутривенно гентамицина по 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 3-5 сут.
Профилактика включает общегосударственные социальные меры по обеспечению медицинским обслуживанием диспансерного типа населения эндемичных зон.

Глава 10. Эктопаразитарные инфекции


Лобковый педикулез

Лобковые вши, или площицы (Pediculis pubis), представляют собой одну из разновидностей паразитов человека группы вшей – Anoplura, питающихся кровью и всю жизнь проводящих на теле человека.
Известно два вида вшей: Pediculus pubis и Pedicukis humanus. Последний вид делится на два подвида – Pediculus humanus capitis, обитающий на волосистой части .головы, и Pediculus humanus corporis, обитающий на теле.
Лобковый педикулез отличается паразитированием вшей в волосах лобковой области, нижней части живота, бедер, возможно перемещение на волосы подмышечных впадин, груди, бороды и усов. У мужчин с растительностью на теле лобковые вши могут распространяться на спину, область ануса и промежности. У молодых женщин и детей паразитов можно обнаружить в бровях, в области ушей, ресниц и затылка. Площицы прикрепляются коготками к основанию волос и внедряются в устья фолликулов. Они обладают также способностью приспосабливать свою окраску к цвету кожи, поэтому не всегда хорошо различимы.
Клиника. Инкубационный период от момента заражения до появления приступа зуда от 7-10 дней до 4 мес. Лобковые вши вызывают зуд различной интенсивности, поэтому обычно возникают расчесы – экскориации, мацерация, экзематизация, присоединяется вторичная инфекция. На месте укусов лобковых вшей появляются небесно-голубые и напоминающие тень или синюшно-сероватые пятна.
Диагноз устанавливают путем визуального осмотра. Взрослых вшей можно видеть невооруженным глазом, иногда с помощью лупы. Одновременно обнаруживаются гниды, прикрепленные цементирующей субстанцией к волосам. Часто на месте бывших укусов остаются синюшные или голубоватые пятна, также на пораженных местах можно видеть крошки ржавого цвета – экскременты вшей. Дифференциальный диагноз проводят с пиодермией (типа импетиго), микробной экземой, себорейным дерматитом и нейродермитом.
Лечение лобкового педикулеза осуществляется смазыванием пораженных участков 5-10% серой или белой ртутной мазью в течение 2-3 дней или 10% (для детей) – 20% водно-мыльной эмульсией бензил-бензоата или 33% серной мазью 1-2 дня. Современные средства: ниттифор (ниттифоводно-спиртовой раствор – педикулоцидного действия), крем «перметрин» – наносят на 10 мин на зоны поражения и смывают. Шампунь Линдан 1% наносят на 4 мин и затем смывают водой – 1 раз в сутки, 1-2 дня. Линдан не рекомендуется беременным кормящим женщинам и детям младше 2 лет). Перметрин или пиретрины с бутоксидом наименее токсичны, их наносят 1 раз в сутки на зоны поражения и смывают через 10 мин; применяют 1-2 дня.
Рекомендуемые препараты не наносят на область век. При наличии педикулеза ресниц назначают глазную мазь, которую наносят на края век 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Профилактика. Особенно часто лобковый педикулез наблюдается улиц, ведущих беспорядочную половую жизнь. Около 1/3 больных лобковым педикулезом обычно имеют другие венерические заболевания. Поэтому ранняя диагностика лобкового падикуле-за, чистоплотность, повышение санитарной культуры – основные меры профилактики. Одновременно в связи с возможными беспорядочными половыми контактами всех больных, их половых партнеров, необходимо обследовать на сифилис, хламидиоз, гонорею и другие ЗППП.


Чесотка

Чесотка относится к инфекционным паразитарным заболеваниям, возникающим вследствие внедрения в кожу клешей, которые обусловливают зудящий дерматоз.
Этиология. Возбудитель – чесоточный клещ человека – Sarcoptes scabiei. Клещи широко распространены в природе. Известно более 20 видов чесоточного клеща. Разнообразие вариаций объясняется тем, что клеши паразитируют на многих млекопитающих и существуют в непрерывном адаптационном процессе. Поэтому виды клещей подразделяют на эндопаразитическую форму, или антропофильную, обитающую только на человеке, и эктопаразитическую, обитающую как на животных, так и на человеке. У детей наиболее часто обнаруживают антропофильных клещей.
Чесоточные клещи имеют овальную черепахообразную форму, невидимы невооруженным глазом (размеры самки – около 0,1 мм в длину и 0,25 мм в ширину). Самец имеет меньшие размеры, после копуляции он погибает. Оплодотворенные самки прогрызают отверстие в эпидермисе до росткового слоя и, проделывая чесоточные ходы, откладывают яйца. Чесоточные ходы расположены параллельно поверхности эпидермиса, длина их 5-10 мм (иногда до 10 см). Продолжительность жизни самки достигает 2 мес. За это время, продвигаясь по коже, самка откладывает до 50 яиц, из которых через 6 дней появляются личинки, превращающиеся через 14-15 дней в половозрелых особей. Вне тела человека, при комнатной температуре, длительность жизни клеща составляет от 5 до 14 дней. При температуре более 60°С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении или при понижении температуры до 0°С погибают мгновенно. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2-3 мин.
Эпидемиология. Клещи по своей природе являются кровососущими паразитами. Однако многие из них питаются не кровью, а чешуйками, роговыми клетками поверхностных слоев кожи человека и животных. Заражение чесоткой происходит чаще при непосредственном, обычно половом, контакте здорового человека с больным или опосредованно через предметы, которыми пользовался больной. В детских коллективах заболевание может передавиться через мягкие игрушки, спортивный инвентарь, письменные принадлежности. Заражение также может произойти в спортзалах, в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при нарушении санитарного режима.
Патогенез. Заражению часоткой способствуют плохие гигиенические условия, загрязненность кожи, повышенная потливость, астенизирующие хронические заболевания – гипотрофия, вегето-дистония, сахарный диабет, диэнцефальная патология с ожирением.
Клиника. Инкубационный период варьирует от 10 дней до 1-1,5 мес. Зуд – первый и характерный симптом заболевания, особенно усиливающийся в ночное время, в тепле постели. Одновременно можно констатировать наличие чесоточных ходов и парных морфологических элементов. Чесоточный ход проецируется в виде тонкой сероватого цвета линии длиной от 1 мм до 1-1,5 см. На конце чесоточного хода может просвечивать самка в виде темной точки. На месте входа и выхода самки выявляются такие морфологические элементы, как микровезикулы или папуловезикулы, а иногда могут быть волдыри или пустулы. Локализация высыпаний разнообразная, но принято считать, что излюбленными местами являются межпальцевые складки кистей, сгибательные поверхности лучезапястных суставов, передние края подмышечных впадин, живот и поясница, в области прилегания пояса, области ареол молочных желез у женщин и аногенитальная область у мужчин. Атипичными папулезно-пустулезными элементами манифестируется чесотка на разгибательных поверхностях локтевых суставов и в области лопаток (симптом Арди-Горчакова). У взрослых высыпания обычно отсутствуют на лице, шее, волосистой части головы, в межлопаточной области (так называемые иммунные участки). С большим трудом чесоточные ходы обнаруживаются у чистоплотных лиц, часто моющихся или по роду своей профессии применяющих мыла, содержащие деготь, серу (серно-дегтярное мыло), обладающие проти-вомикробным и антипаразитарным действием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55