Гонорея у женщин

Гонорея у женщин имеет две отличительные особенности. Во-первых, из-за анатомического своеобразия мочеполовых органов она в значительном большинстве случаев даже при остром течении болезни почти или совсем не вызывает заметных болевых ощущений. Сопутствующие гонорейной инфекции выделения – бели – зачастую бывают относительно скудными и не привлекают внимания больных, поэтому около 90% больных гонореей женщин сами к врачу не обращаются. Во-вторых, гонорея у женщин обладает мно-гоочаговостью: обычно очаги воспаления одновременно существуют в уретре, шейке матки, в больших железах преддверия (бартолиновых), а нередко и в прямой кишке. Наружные половые органы и влагалище, выстланные плоским эпителием, у взрослых здоровых женщин, как правило, не поражаются. Они вовлекаются в процесс крайне редко, только у маленьких девочек, а также у женщин инфантильных, пожилых или беременных, т. е. лишь в тех случаях, когда имеют место временная или постоянная гормональная перестройка организма и изменение факторов естественного иммунитета.
Как и у мужчин, гонорея у женщин может быть свежей, протекая остро, подостро или торпидно (вяло), хронической и латентной. Вялые, хронические и латентные случаи гонореи у женщин встречаются относительно чаще, чем у мужчин. Различают две основные клинические разновидности гонореи у женщин: 1) гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вестибулит, вульвит, вагинит); 2) восходящая гонорея, или гонорея верхних отделов мочеполовой системы (эндометрит, воспаление придатков матки – сальпингит и оофорит, пельвиоперитонит). Кроме того, у женщин чаще, чем у мужчин, бывают восходящие поражения мочеполовой системы: цистит и пиелонефрит, в происхождении которых наряду с гонококками важная роль принадлежит бактериям кишечной группы и стафилококкам.
Вторичная инфекция зачастую является причиной вестибулита и вульвита у больных острой гонореей. В этих случаях гнойные выделения из влагалища, шейки матки и уретры мацерируют покровный эпителий преддверия и самого влагалища, на которых образуются мелкие эрозии и гиперемия. Вульвит и вестибулит сопровождаются болью, жжением и зудом в области наружных половых органов. Если гонококки проникают в большие железы преддверия, то развивается бартолинит, нередко двусторонний. Клиника его зависит от глубины воспаления. При поражении одного лишь устья протока железы последнее видно как красное пятно на более бледной слизистой оболочке («гонорейное пятно»). Когда воспаляется весь проток железы, он прощупывается в виде болезненного тяжа или продолговатой опухоли, при надавливании на которую из устья появляется гной (каналикулярный бартолинит). Закупорка выводного протока инфильтратом или воспалительным отеком приводит к образованию ложного абсцесса в больших железах преддверия в виде болезненной подвижной припухлости. Ложный абсцесс почти не вызывает нарушений общего состояния и обычно вскоре самопроизвольно вскрывается. Но при смешанной инфекции с гноеродными бактериями происходит гнойное расплавление окружающей клетчатки. Такой истинный абсцесс сопровождается повышением температуры тела, нарушением общего состояния и резкой местной болезненностью.
Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает аналогичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже при острой форме заболевания. Распространение воспаления на шейку мочевого пузыря сопровождается симптомами уретроцистита (учащенные императивные позывы к мочеиспусканию, боли в конце его и т. д.).
При хроническом уретрите иногда определяется заметная инфильтрация стенки уретры при пальпации ее со стороны влагалища.
Эндоцервицит (обычно в сочетании с уретритом) – самое частое проявление гонореи у женщин. Гонококки, внедряясь в многочисленные железы шейки матки и обусловливая поражение слизистой оболочки, приводят к гиперемии и отечности шейки матки и появлению выделений из канала шейки матки, которые в виде гнойно-слизистой ленты стекают в задний свод влагалища. Вокруг канала шейки матки образуется ярко-красная эрозия. Обильные гнойные выделения из канала шейки матки мацерируют эпителий влагалища, меняют бактериальный состав и кислотность влагалищного секрета, что, в свою очередь, способствует воспалению влагалища (вагиниту). Но этот вагинит обычно вызван не гонококками непосредственно, а является неспецифическим. При остром вагините обильные выделения из влагалища могут быть причиной опрелости и дерматитов кожи бедер.
Проникновение гонококков в полость матки вызывает воспаление ее слизистой (эндометрит) и мышечной оболочки (метроэндометрит). При этом нарушается общее состояние, повышается температура тела, возникают тупые схваткообразные боли внизу живота, нарушается менструальный цикл, появляются серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости матки. Более подробно клиническая картина и течение восходящей гонореи (эндометрит, аднексит, периметрит, пельвиоперитонит) описаны в руководствах по гинекологии.


Гонорея у девочек

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполовым путем вследствие нарушения гигиенических правил при прямом контакте с больными взрослыми или через предметы, загрязненные выделениями, содержащими гонококки. У девочек старшего возраста заражение порой происходит при попытках к половому акту. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею девочек. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки обусловливают у маленьких девочек воспаление наружных половых органов, влагалища, уретры, а нередко одновременно и прямой кишки. У девочек старшего возраста гонорея протекает подобно заболеванию у взрослых женщин.
Острый гонорейный вульвовагинит возникает через 5-7 дней после заражения и характеризуется ярко-красной гиперемией и отечностью больших половых губ, слизистой оболочки преддверия влагалища и промежности. При вагиноскопии находят гиперемию и отечность стенок влагалища. Обильное гнойное или гнойно-слизистое отделяемое из влагалища нередко приводит к мацерации и воспалительным поражениям кожи промежности и внутренних поверхностей бедер. Больных беспокоят чувство жжения и зуда в области половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании (если имеется уретрит). Когда же заболевание с самого начала протекает малосимптомно (торпидная свежая гонорея), а также в случаях хронических гонорейных вульвовагинитов, субъективные расстройства обычно отсутствуют, а внимание родителей привлекают только желтоватые гнойные пятна на белье детей.


Гонорейные проктит и фарингит

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гнойным секретом из половой щели у женщин и девочек, либо при извращенном половом акте у мужчин-гомосексуалистов. Поражаются только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера заднего прохода, где гонококки находят благоприятные условия для существования. Гонорейный проктит редко протекает остро. Значительно чаще бывает малосимптомное, хроническое течение этого заболевания. Особенно часто гонорейный проктит встречается у больных гонореей девочек и женщин, много реже – у мужчин.
При остром гонококковом проктите отмечаются боль при дефекации или зуд в заднем проходе, при образовании трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах проктита никаких жалоб больные не предъявляют, а внешние проявления заболевания отсутствуют. Только при ректоскопии обнаруживают гиперемию, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки, а иногда – эрозии на слизистой оболочке прямой кишки.
Среди других первичных очагов гонококковой инфекции, локализующихся вне мочеполовых органов, за последние годы упоминают о гонорейных фарингитах и тонзиллитах. Особое внимание им уделяют зарубежные ученые, так как обычно фарингеальная (тон-зиллярная) гонококковая инфекция связана с заражением при извращенном (орогенитальном) половом контакте. Клинически она протекает подобно катаральному воспалению банальной природы, зачастую не вызывая субъективных симптомов, а обнаруживаясь лишь при бактериологическом исследовании. Не подвергавшиеся санации, такие асимптомные очаги могут быть причиной диссемини-рованной инфекции (гонококкового сепсиса).


Диссеминированная гонорейная инфекция

Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большинстве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они, размножаясь в крови (гонококкемия), заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абсцессы, перигепатит), кожи.
Диссеминации гонококков способствуют длительно нераспознанное течение болезни, нерациональное лечение, менструация и беременность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксикации, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.
Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух основных формах. Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный, сепсис, клинически подобный септицемии или сеп-тикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококком, менингококком и т. д.). Именно при этой форме на первый план выступают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикардия, ознобы и проливные поты, различные высыпания на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некротических элементов). Как правило, одновременно возникают полиартриты с гнойным выпотом в суставах.
Чаще наблюдается относительно легкое течение диссеминиро-ванной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадочная реакция умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают суставные поражения. Такую форму иногда характеризуют как «доброкачественный гонококковый сепсис». Вероятно, в одних случаях фактически речь идет о преходящей бактериемии с последующими метастатическими поражениями суставов в виде моно– или олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других случаях – о легкой форме сепсиса, обусловленной своеобразием реакции организма. «Доброкачественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней могут возникнуть эндокардит с поражением аортального и других клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.
Характер и течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса любой этиологии. Не зависят они и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, многие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококковой инфекции (при гонорейных артритах) выделяются, как правило, типичные возбудители, высокочувствительные к пенициллину и другим противогонорейным препаратам. Гонорейные артриты, следовательно, являются одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т. е. они обусловлены непосредственным проникновением возбудителей в периартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бактериальными артритами другой этиологии. Пораженный сустав содержит гнойный выпот. Наличие гонококков в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-геморрагические высыпания на коже помогают заподозрить гонорейную природу артрита. Выявление гонококков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз. Гонорейные артриты легко поддаются лечению пенициллином. Своевременно начатая терапия приводит в течение нескольких дней к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако, если лечение начато с большим опозданием, то может развиться деструкция сустава с последующим анкилозом.


Гонорея глаз

Гонорея глаз служит частым проявлением гонококковой инфекции новорожденных (гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных). Новорожденные инфицируются при прохождении через родовые пути, но возможно и внутриутробное заражение амниотической жидкостью. Случаи инфици-рования ребенка обслуживающим персоналом или передача инфекции от инфицированного новорожденного медицинскому персоналу, и другим детям весьма редки. Инкубационный период варьируется от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание может проявиться в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит манифестирует значительным отеком обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При своевременно начатом лечении воспаление распространяется из резко гиперемированной, отечной конъюнктивы в роговицу с формированием иридоциклита. Поражение роговицы проявляется ее отеком, уплотнением с формированием тускло-сероватых инфильтратов, которые могут изъязвляться, оставляя поверхностное или более грубое помутнение.
Неонатальная офтальмия новорожденных развивается при проникновении воспаления вглубь глаза, поражая его внутренние оболочки. При этом может возникнуть изъявление с последующим рубцеванием и потерей зрения. Лечение проводится антибиотиками с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил-на-трия, через 2 ч после перевода ребенка из родблока в детскую палату повторяют закапывание в глаза свежего однодневно приготовленного 30% раствора сульфацил-натрия – альбуцида.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55