По мнению Н.П. Будановой (1979), у больных ранними скрытыми формами сифилиса наблюдается низкий уровень фагоцитоза и бактерицидной активности крови в отличие от больных скрытой поздней инфекцией, когда эти показатели преформируются в достоверно повышенные и постоянные. Это достоверно подтверждает длительное течение скрытого сифилиса, называемого неведомым сифилисом.


Иммунитет, реинфекция и суперинфекция

Состояние иммунитета у больных сифилисом дискутировалось многими исследователями разных стран. Еще в 1886 г. Э. Ланч признавал возможность самопроизвольного выздоровления от сифилиса без терапевтического вмешательства. Роль инфекционного и неспецифического иммунитета в формировании сифилитического процесса отмечали С.Е. Горбовицкий (1954), Rockwell с соавт. (1964) и др. В последующем были опубликованы данные о спонтанном излечении сифилиса почти у 30% больных активными формами с серонегативацией (Lesinski, 1966; Joobad, 1970). Известно, что на антигенное влияние сложной мозаичной структуры бледных трепонем организм отвечает формированием специфических и неспецифических, т. е. инфекционных и неинфекционных факторов клеточного и гуморального иммуногенеза.
Варианты клинической симптоматики и периодов процесса возникают как проявление сложных взаимоотношений возбудителя и макроорганизма. Основным гуморальным фактором защиты при сифилисе являются антитела, способствующие элиминации антигена. Установлено значительное увеличение содержания IgM в ранних стадиях сифилиса и IgG в период вторичного рецидивного этапа. Количество циркулирующих иммунных комплексов также резко возрастает к вторичному периоду. Специфическое лечение устраняет иммунные комплексы только у 50% больных (Engels, Diezel W., 1980).
Исследование клеточного иммунитета показало, что в ранних стадиях сифилиса развивается состояние иммуносупрессии. J. Thompson и соавт. (1980) установили высвобождение супрессорными клетками иммуносупрессивных факторов. Полагают, что одним из этих факторов являются аутолимфоцитотоксины, угнетающие циркуляцию Т-лимфоцитов из тимусзависимых зон и снижающие ответ лимфоцитов в культуре с фитогемагглютинином (ФГА). J. Bos с соавт. (1980) и В.П. Федотов (1997) выявили снижение количества В-лимфоцитов у больных первичным и вторичным свежим этапом болезни, продолжающееся нарушением функциональной активности В-лимфоцитов при розеткообразований в стадии вторичного рецидивного периода. Реакция агломерация лейкоцитов с различными антигенами (кардиолипиновыми, липоидными, трепонемными), степень бласттрансформации лимфоцитов, нарастание титра гормональных антител также происходит с увеличением активности процесса во вторичном рецидивном периоде (Родин Ю.А., 1978; Антоньев А.А. с соавт., 1987). В связи с активным образованием множества полиморфных антител, отличающихся своеобразием биофизических, биохимических и иммуногенетических свойств, М. В. Милич (1979) полагает, что течение сифилитического процесса можно интерпретировать в разных вариантах с точки зрения иммуногенеза.
1-й вариант: обычное течение сифилиса формируется на фоне возникновения сенсибилизации Т– и В-лимфоцитов в ответ на антигенное стимулирование бледной трепонемой. Клинически проявляется возникновением первичной сифиломы с постепенным увеличением титра трепонемоспецифических антител.
2-й вариант возникает при состоянии толерантности клона тимусзависимых лимфоцитов при одновременном стимулировании лимфоцитов с преобладанием в крови IgM. В этих случаях развивается скрытое течение инфекции – латентная форма сифилиса.
3-й вариант: процесс формируется при выраженной толерантности клона бурсазависимых лимфоцитов в присутствии активных сенсибилизированных тимусзависимых лимфоцитов; гуморальный иммунитет характеризуется недостаточной концентрацией IgA и IgM, в связи с чем возникает недостаточность тремонемоспецифических антигенов. Процесс протекаете манифестными проявлениями, но с отрицательными серологическими реакциями.
4-й вариант характеризуется толерантностью Т– и В-лимфоцитов с недостаточностью гуморальных факторов, вследствие чего возникает неведомый поздний латентный сифилис.
Таким образом, напряженностью гуморального иммунитета и активностью Т– и В-лимфоцитов объясняются случаи незаражения сифилисом – от 30 до 45% (в зависимости от частоты половых контактов), приводимые в литературе (Григорьев П.С., 1946; Милич М.В., 1972 и др.). В то же время активностью гуморально-клеточных факторов иммуногенеза, формирующихся в процессе сифилитической инфекции при отсутствии терапии, объясняются случаи самоизлечения, которые также опубликованы в литературе рядом авторов (ЛангЭ., 1886; Горбовицкий, 1966; Милич М.В., 1972). Однако практические многолетние наблюдения свидетельствуют, что подобные «отмобилизованность» и специфичность иммуногенеза возникают чрезвычайно редко и поэтому возможны как рецидивы сифилиса, так и возникновение повторных заражений, именуемых реинфекцией. Так как обычно рецидивы у больных при рационально проведенном лечении проявляются клинико-серологически (серорецидив), то принципиальная позиция в трактовке и лечении может существенно отличаться. Такая же ситуация складывается и в отношении диагностики, трактовки и лечения реинфекции, суперинфекции.
Дифференциальная диагностика реинфекции, суперинфекции и рецидива основывалась на жестких критериях, выработанных со времен В.М. Тарновского (1904). Повторное заражение, или реинфекция, диагностировалось с учетом клинико-серологических и эпидемиологических данных (классические установки).
1. Возникновение первичной сифиломы на ином месте, не соответствующем локализации твердого шанкра, бывшего ранее.
2. Обнаружение в отделяемом твердого шанкра большого количества бледных трепонем.
3. Наличие сопутствующего склераденита.
4. Переход вначале отрицательных КСР в положительные.
5. Обнаружение активных проявлений сифилиса у полового партнера при конфронтации.
6. Полноценное лечение бывшего ранее сифилитического заболевания.
7. Отрицательные КСР до повторного заражения на протяжении не менее 1-2 лет.
8. Обязательная регистрация первичного и повторного инфицирования в одном учреждении.
Многолетний анализ этих условий и трудности их практического осуществления вызвали оживленную дискуссию на страницах журнала «Вестник дерматологии и венерологии», поднятую по инициативе М. В. Милича с соавт. (1977). Учитывая опыт С. Т. Павлова, В. А. Рахманова, К. Р. Аствацатурова, участники дискуссии С. И. Довжанский (1978), Ю. К. Скрипкин с соавт. (1978), Л. А. Штейнлухт (1978) и др. справедливо полагали, что перечисленные критерии диагностики реинфекции не только чрезмерны, но и практически невыполнимы.
М. В. Милич с соавт. (1977), Ю. К. Скрипкин и Г. Я. Шарапова (1978), М. В. Яцуха (1982) и др. считают, что диагноз реинфекции может быть установлен на любом этапе сифилитического процесса – в стадии первичного серонегативного и серопозитивного периода (при иной локализации твердого шанкра), во вторичном свежем и вторичном рецидивном периоде, а также при раннем скрытом сифилисе. Непременным условием при постановке диагноза реинфекции следует считать факт наличия нового источника заражения, имеющего активные наружные проявления болезни в период контакта, полноценное лечение больного при первом заражении, обусловившем успешную инволюцию сифилитической симптоматики с негативацией серореакции. М. В. Милич и соавт. (1977) обращают особое внимание на то обстоятельство, что возможно возникновение реинфекции с симптомами только серологическими без клинических проявлений на коже и слизистых оболочек, т. е. с бессимптомным течением. Наибольшая вероятность такого варианта реинфекции может объясняться предшествующей активацией иммунных барьерных свойств макроорганизма.
Состояние нестерильного и неспецифического инфекционного иммунитета у больных сифилисом начинает формироваться еще в первичном серонегативном периоде, хотя иммунофлюоресцирующие и трепонемоспецифические антитела и IgM определяются через 7-10 дней от момент заражения. В связи с этим при повторном инфицировании (т. е. реинфекции) инкубационный период укорачивается, а твердый шанкр, возникший в более быстрый срок, имеет меньшую величину.
Врожденный естественный иммунитет к сифилису возможен чрезвычайно редко, поэтому в большинстве случаев при контакте с инфицированным объектом развивается это заболевание. Приобретенный иммунитет к сифилису не формируется, поэтому излечившийся от сифилиса может заразиться им – возникает реинфекция. Описаны многочисленные случаи неоднократных повторных заражений сифилисом. Учитывая, что при наличии активной сифилитической инфекции в организме возникает состояние нестерильного, инфекционного иммунитета, в этом периоде возможна невосприимчивость к новому заражению сифилисом до тех пор, пока напряженность иммунитета достаточна. Но иногда в те относительно небольшие промежутки времени, когда интенсивность гуморально-клеточного иммунитета резко понизилась, возможна и суперинфекция. Интересно, что суперинфекция возможна еще в инкубационном периоде, а также в первые 10-12 дней первичного, или так называемого серонегативного, периода и более часто в третичном периоде при значительной длительности его существования.
В связи с трудностями определения излеченности сифилиса, диагноз реинфекции или суперинфекции бывает весьма затруднительным. Вот почему многие сифилидологи считают более правильным устанавливать у таких пациентов факт повторного заражения, не уточняя диагноз реинфекции или суперинфекции (Павлов С. Т., 1975), хотя наличие реинфекции подтверждает излечимость сифилиса и отсутствие стойкого приобретенного иммунитета к нему.


Первичный период сифилиса

Предшествует первичному периоду сифилиса инкубационный период – время от момента внедрения бледной трепонемы (заражения) до появления первых признаков болезни. Длительность этого периода варьирует от 3 нед до 2-3 мес. и более. В этот период происходит адаптация бледной трепонемы к новым условиям существования. Она размножается, приобретает и активирует вирулентность и проникая в лимфатические капилляры и щели, периваскулярные пространства, затем в мелкие сосуды, с током крови диссеминирует по всему организму. Увеличение длительности инкубационного периода стало более частым из-за широкого применения пенициллина, его производных и других антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний или гонореи. Часто при одновременном заражении гонореей и сифилисом, гонорея проявляется раньше, через 2-3 дня или через неделю. Назначаются антибиотики в дозах, излечивающих гонорею, но недостаточных для ликвидации сифилиса, но тем не менее извращающих течение сифилитической инфекции. Инкубационный период в таких случаях удлиняется до 3-6 мес. Особое внимание приходится уделять наблюдению за больными острой гонореей с невыявленным источником инфекции. Ряд других факторов также могут способствовать удлинению инкубационного периода – старческий возраст, сопутствующие заболевания (алкоголизм, туберкулез, малярия, анемия, одновременное заболевание сифилисом и мягким шанкром). Иной вариант наблюдается при проникновении бледных трепонем одновременно в два отдельных участка кожи. Так, O.K. Шапошников (1987) наблюдал больного с биполярными шанкрами, у которого вторичная стадия сифилиса в виде сифилитической алопеции развилась через 30 дней после возникновения обоих шанкров.
С появлением твердого шанкра, или первичный сифиломы, начинается первичный период сифилиса, продолжающийся 6-7 нед. Принятое деление на первичный серонегативный период (первые 2-3 нед), когда РВ отрицательная, и первичный серопозитивный период (вторые 3-4 нед), когда РВ становится положительной, хотя и является условным, тем не менее имеет большое практическое значение, т. к. позволяет дифференцировать активность течения процесса, характер терапии и высказать предположения о прогнозе заболевания.
В редких случаях, когда бледные трепонемы проникают непосредственно в ток крови, сифилитический процесс начинается без твердого шанкра, а непосредственно с появления вторичных высыпаний (безглавый сифилис). Так может происходить при переливании крови от больного сифилисом донора, у хирурга при ранении рук во время операций, проводимой больному сифилисом, у патологоанатома во время вскрытия трупа больного сифилисом.
После внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые оболочки происходит быстрое ее распространение по лимфатическим путям с развитием лимфангита. Полагают, что лимфатическая система не только служит транспортировке бледных трепонем, но и является местом их интенсивного размножения. Предпочтительное поражение лимфатических путей объясняется факультативным анаэробизмом бледной трепонемы, т. к. в лимфе содержание кислорода ниже, чем в артериальной и венозной крови. Этим обстоятельством объясняется и менее активное распространение бледных трепонем гематогеннно и по периневральным пространствам.
Локализация первичной сифиломы характеризует способ инфицирования. При половом заражении твердый шанкр располагается в области наружных половых органов: у мужчин – на головке полового члена, на коже внутреннего листка крайней плоти; у женщин – в области больших или малых половых губ, на коже задней спайки или на слизистой оболочке шейки матки. При извращенных половых контактах возникают орофарингеальные и анальные твердые шанкры. Реже встречаются экстрагенитальные первичные сифиломы, располагающиеся на губах, кистях рук, щеках, в области век, шеи, груди, волосистой части головы и т. д. Чаще наблюдаются единичные твердые шанкры. В последние годы отмечается возникновение биполярных сифилом (на половых органах и на губах), «целующиеся» – на соприкасающихся поверхностях малых половых губ, шанкры-отпечатки в области венца головки полового члена и множественные микрошанкры, часто осложняющиеся баланопоститом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55