На спине делается средин-
ный разрез, который обрабатывается специ-
альным раствором для уменьшения кровоте-
чения из мышечных тканей. Мягко отделив
мышечные ткани, хирург закрепляет их осо-
быми металлическими зажимами. Далее, что-
бы получить <живой> слой, на который на-
кладывается костный трансплантат, хирург
также снимает наружный, корковый слой
позвонков, образующих искривление.
Имплантат по Люку, состоящий из двух L-
образных стержней и большого количества проволочек,
проходящих через нервный, или позвоночный, канал.
После того, как все стержни обмотаны проволочками,
концы проволочек закручиваются и загибаются вниз.
После декортикации позвонков удаляются
эластичные волокна (ligamentum flavum), со
единяющие позвонки. Через образующиеся
отверстия пропускаются проволочки, которые
проходят через нервный канал. Затем хирург
протаскивает проволочки вокруг костного
кольца каждого позвонка, образующего ис-
кривление, и после этого вводит первый L-
образный стержень, слегка сгибая его так,
чтобы его внешние очертания соответствова-
ли внешним очертаниям позвоночника. По-
местив стержень, действующий в качестве
рычага, между остистыми и поперечными
отростками позвонков, хирург перемещает его
в центр и обматывает проволочками для про-
чной фиксации в заданном положении. Точно
так же вводится второй L-образный стержень
с противоположной стороны. Затем концы
проволочек скручиваются и, чтобы не выдава-
лись вперед, загибаются вниз.
Костная стружка снимается с бедра или с
ребер и укладывается по всей длине вдоль
внешнего края стержней. Костный трансплан-
тат, сращиваясь с позвонками, повышает их
прочность. Так как два стержня и проволоч-
ная сетка обеспечивают высокую степень ус-
тойчивости, после операции по Люку нет
необходимости носить корсет.
Хотя степень фиксации при стержневой
имплантации по Люку значительно выше,
чем при стержневой имплантации по Харрин-
гтону, вероятность поражения спинного мозга
при использовании метода Люка значительно
выше, так как через нервный канал, в кото-
ром находится спинной мозг, пропускается
большое количество проволочек.
Некоторые хирурги относятся весьма кри-
тически к методу проволочной фиксации. Не
отрицая достоинств метода Люка, особенно
при лечении больных с неврологическими
расстройствами и расстройствами, обуслов-
ленными мягкостью позвоночной кости, они
считают, что этот метод не лишен серьезных
недостатков. Во-первых, очень велика вероят-
ность поражения спинного мозга. Во-вторых,
при применении большого числа проволочек
уменьшается площадь участка костной тран-
сплантации и, следовательно, площадь участ-
ка сращивания.
Метод Котреля-Дюбуссе
На основе уже известных методов Харрин-
гтона и Люка многие хирурги пытаются со-
здать новые, более надежные методы вытяже-
ния позвоночника. Одним из самых новых
(1984 г.) и уже широко применяемых методов
является метод Котреля - Дюбуссе. Ненадеж-
ности он не уступает методу Харрингтона, а
по прочности сращивания позвонков - мето-
ду Люка, что достигается за счет двух стерж-
ней и довольно большого числа точек крепле-
ния. Метод Котреля - Дюбуссе может рас-
сматриваться как один из наиболее надеж-
ных методов имплантации, с помощью кото-
рого обеспечивается не только коррекция ис-
кривления (спереди и сбоку), но и дерота-
ция.
При коррекции по этому методу хирург
открывает и готовит позвоночник точно, так
же, как и при коррекции по методам Харрин-
гтона и Люка. Однако вместо двух крючков
вверху и внизу искривленного участка здесь
используется несколько крючков, размещае-
мых вдоль позвоночника, и стержень люков-
ского образца крепится с вогнутой стороны
кривой. После закрепления стержня хирург с
помощью специального инструмента произ-
водит деротацию (<развертывание>) позвоноч-
ника при его вытяжении. Для фиксации стер-
жня, который держится на крючках, исполь-
зуют маленькие винтики, что позволяет обес-
печить заданное положение позвоночника и
после коррекции. Затем для компрессии вы-
пуклой стороны искривления вводится вто-
рой стержень. Оба стержня удерживаются с
помощью соединительных стержней меньше-
го размера, которые, пересекаясь с основны-
ми стержнями, образуют прямоугольник. На-
конец хирург укладывает вдоль позвоночника
костную стружку, которая, сращиваясь с поз-
вонками, образует единую сплошную кость.
При такой системе фиксации обеспечивает-
ся высокая степень прочности, поэтому нет
необходимости носить корсет после опера-
ции.
К вопросу о бескорсетных методах
Нетрудно догадаться, что больные отдают
предпочтение бескорсетным методам Люка и
Котреля - Дюбуссе. Однако как ни привле-
кательны эти методы, надо помнить, что они
связаны с вхождением в позвоночный канал.
Выполнять эти операции необходимо пред-
ельно точно и надежно, от хирурга требуется
высокий уровень мастерства. Такие операции
не могут быть выполнены каждым хирургом,
и не могут быть рекомендованы каждому
больному.
В некоторых случаях, если, например,
больной страдает размягчением костей (осте-
омаляцией), при любой операции - по. Хар-
рингтону, Люку или Котрелю - вероятность
высокой степени прочности сращиваемых
позвонков мала. Поэтому такой больной обя-
зательно должен носить корсет после опера-
ции.
Прежде чем решиться на операцию, необ-
ходимо оценить степень риска с учетом со-
бственного состояния здоровья и сложности
.рекомендованной операции. При каких-либо
сомнениях следует обратиться к другому вра-
чу. При выборе хирурга особенно важное
значение имеют его опыт и уровень мастерст-
ва. Нельзя отрицать, что результаты опера-
ций, выполненные различными хирургами по
одним и тем же методам, могут быть совер-
шенно различными. Если у одного хирурга
неблагополучный исход операций имеет мес-
то в 15% случаев, то у другого случаи с
неблагополучным исходом могут быть крайне
редкими. Конечно, и хирург с 15% неблаго-
получных исходов постепенно приобретает и
опыт, и мастерство, но кому же хочется быть
подопытным кроликом.
Метод Двайера
В 1960-х годах австралийский хирург-ор-
топед Алан Двайер разработал очень необыч-
ный хирургический метод, применяемый при
лечении больных со сложным искривлением.
Вместо вытяжения позвоночника и сращива-
ния всех позвонков, создающих искривление,
Двайер предложил удалять несколько межпоз-
вонковых дисков в верхней части искривле-
ния. Образовавшееся пространство заполняет-
ся костным трансплантатом, внешние края
позвонков сжимаются с помощью специаль-
ных тросиков, что позволяет обеспечить деро-
тацию и выпрямление позвоночника.
Операция по методу Двайера выполняется
в положении больного лежа на боку. Разрез в
зависимости от искривления начинается под
лопаткой, проходит по боку грудной клетки и
заканчивается около паховой области. После
того как разрез сделан, бригада хирургов об-
рабатывает рассеченные мышечные ткани спе-
циальным раствором для уменьшения крово-
течения. Затем мышечные ткани отделяются
от жировых слоев, отводятся назад и закреп-
ляются особыми зажимами, что обеспечивает
доступ к позвоночнику.
Чтобы, предельно открыть позвоночник,
хирург и его бригада удаляют ребро и часть
реберного хряща, а затем отводят в сторону
печень, почку, селезенку и легкое. Открыв
позвоночник, бригада хирургов удаляет элас-
тические диски между позвонками верхней
части искривления. По причинам, пока еще
до конца не установленным, эти диски удер-
живают искривление в фиксированном пол-
ожении, а при их удалении искривление зна-
чительно легче корректировать.
Теперь позвоночник готов к вводу инстру-
ментария Двайера.
На боковой стороне каждого позвонка,
составляющего искривление, крепится ма-
ленький металлический колпачок с отверсти-
ем в центре. В это отверстие вставляется
винтик, который крутят до тех пор, пока он
не пройдет через центр позвонка. Точно так
же завинчиваются винтики на всех позвонках.
Затем в отверстия головок винтиков встав-
ляется гибкий металлический трос, а про-
странство, занимаемое ранее дисками, запол-
няется костной стружкой, снятой с удаленно-
го ребра. Костная стружка сращивается с
внутренними стенками позвонков в единую
сплошную кость.
С помощью специального устройства тро-
сик туго натягивается, стягивая позвонки, и
позвоночник выпрямляется. Чтобы повысить
надежность тросика, хирург обжимает голов-
ки винтиков на концах тросика, затем возвра-
щает все органы в их исходное положение и
закрывает рану.
В зависимости от типа искривления хи-
рург сначала производит деротацию, .а затем,
во время следующей операции, - выпрямле-
ние позвоночника. Интервал между операци-
ями может составлять 1-2 нед. Некоторым
больным после коррекции по методу Двайера
рекомендуется носить корсет в течение 4-6
нед после операции.
Метод Цильке
Метод немецкого хирурга Цильке во мно-
гом идентичен методу Двайера, однако здесь
вместо тросика используется гибкий стер-
жень, а с помощью особого инструмента де-
ротация позвоночника осуществляется срав-
нительно легко одновременно с его выпрям-
лением. При коррекции по методу Цильке во
многих случаях второй операции не требует-
ся, однако больные должны носить корсет до
полного заживления позвоночника. ,
Позвоночник открывается точно так же,
как и при коррекции по методу Двайера.
Открыв позвоночник, бригада хирургов, пре-
жде чем ввести инструментарий, удаляет со-
ответствующие диски и связки.
Как видно при коррекции по
методу Цильке хирург не закрывает боковые
стороны позвонков металлическими пластин-
ками. Вместо этого на боковой стороне каж-
дого позвонка, образующего искривление,
делается небольшое отверстие, в которое
вставляется винт с U-образной головкой или
гайкой. Так же, как при методе Двайера, все
винтики завинчиваются до тех пор, пока
они не пройдут через центр позвонков.
Введение стержневого имплантата Цильке. Гиб-
кий стержень, пропускается через отверстия в головках
винтиков, вставляемых в позвонки. С помощью специ-
альной системы крепления
обеспечиваются деротация и выпрямление позвоночни-
ка.
В первый
и последний позвонки искривления вставля-
ются винтики особого типа, которые служат
для закрепления концов стержня после деро-
тации и выпрямления позвоночника.
Затем гибкий стержень пропускается через
отверстия в головках винтиков, а для дерота-
ции применяется специальная шина, которая
устанавливается в заданном положении. При
задействовании ручки рычага обеспечиваются
деротация и выпрямление позвоночника. За-
тем то пространство, где раньше находились
удаленные хирургом диски, заполняется кос-
тной стружкой, снятой с ребра. После этого
затягиваются гайки, снимается шина и накла-
дываются швы.
Оценка хирургами методов коррекции
Двайера и Цильке
В настоящее время врачи-ортопеды, спе-
циалисты в области лечения сколиоза, разде-
лились на 2 группы, по-разному оцениваю-
щие степень риска и эффективность методов
коррекции Двайера и Цильке. В частности, д-р
Винтер, всемирно известный хирург, сделав-
ший сотни операций на позвоночнике, оце-
нил их положительно.
Он считает, что методы Двайера и Цильке
могут быть применены при коррекции ис-
кривлений порядка -40-70Ї. При операциях
по Двайеру и Цильке сокращается площадь
вмешательства. Если вынуть 2 диска и создать
искусственный анкилоз между тремя позвон-
ками, то некоторые искривления можно свес-
ти к нулю. Если предположить, что при
деформации одного диска искривление со-
ставляет 15Ї, то, вынув 3 диска, можно откор-
ректировать искривление в 45Ї до 0Ї. Качество
коррекции по Двайеру и Цильке значительно
выше, чем другими методами. .
Несмотря на то что при операции рассе-
кается довольно большой участок, а также
смещаются почка и некоторые другие органы,
больные чувствуют себя довольно хорошо.
Кровопотери в данном случае невелики, боль-
ные испытывают не столь острую боль, как
при операциях по Харрингтону и Котрелю
Дюбуссе.
Степень риска здесь меньше, а вероят-
ность паралича значительно ниже, чем при
других операциях, так как искривление поз-
воночника не удлиняется, а укорачивается и,
следовательно, спинной мозг не растягивает-
ся.
Д-р Винтер утверждает, что операции в
положении больного лежа на спине не могут
быть рекомендованы во всех случаях, однако
в некоторых наблюдениях идиопатического
сколиоза при одиночном люмбальном и оди-
ночном тораколюмбальном искривлениях бо-
лее 45Ї он скорее всего рекомендовал бы
метод Цильке. При операциях по Цильке
достигается более высокая степень коррек-
ции, больной чувствует себя гораздо лучше, а
длительность восстановительного периода зна-
чительно меньше. Кроме того, вероятность
осложнений в положении больного лежа на
спине значительно ниже, чем при выполне-
нии вмешательства в положении больного
лежа на животе.
С другой стороны, не менее известный
хирург Кейм говорит: <Я считаю, что опера-
ции в положении больного лежа на спине
оправданы лишь в некоторых особых случаях,
в частности при острых формах сколиоза и
очень сильном искривлении. Такие операции
могут быть рекомендованы больным с невро-
логическими расстройствами, обусловленны-
ми сколиозом. Однако операции "в положении
лежа на спине далеко не всегда оправданы в
обычных случаях. При доступе к позвоночни-
ку со стороны живота выше степень риска и
вероятность осложнений, операция продол-
жается дольше и, так как хирург работает в
непосредственной близости к основным орга-
нам, значительно повышается вероятность
длительных осложнений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15