У ребенка с поражением плечевого сплетения ограни
чено отведение руки (он обычно отводит ее не в полном
объеме и не строго во фронтальной плоскости, вынося не
сколько вперед), затруднена наружная ротация плеча
(больному не удается завести руку за голову), он не может
повернуть руку ладонью вверх; в связи с отвисанием кисти
снижена функция пальцевого охвата.
В результате нарушения функции ряда мышц верхняя
конечность принимает порочное положение
с приведен
ным плечам, пронированным предплечьем, опущенной
кистью, согнутыми пальцами.
При длительном сохранении порочной позы развивают
ся вторичные изменения суставно
мышечного аппарата,
еще больше снижается функция ослабленных мышц,
в результате преобладания тяги антагонистов разви
ваются контрактуры, верхняя конечность деформиру
ется.
Лечебная физкультура играет большую роль в консер
вативном лечении этой группы больных. С первых месяцев
жизни ребенка проводят две группы мероприятий: 1) лече
ние положением, способствующее уменьшению натяжения
нервных стволов, предупреждающее растяжение поражен
ных мышц и развитие контрактур, п 2) массаж и лечебную
гимнастику.
324
Путем соответствующей укладки или с помощью специ
альной пластмассовой шины верхней конечности придают
отведенное положение с ротацией плеча наружу, супини
рованным предплечьем, разогнутой кистью (Е. В. Лист,
1939). Подобное положение руки должно сохраняться
в часы между процедурами лечебной гимнастики. Лечеб
ная гимнастика в первые недели жизни ребенка носит пас
сивный характер: производится отведение руки строго во
фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация
предплечья, движения в лучезапястном суставе. Важно до
биться активного напряжения ребенком ослабленных
мышц. У ребенка грудного возраста это может быть до
стигнуто различным путем. Для того чтобы добиться удер
живания ребенком руки на весу напряжением дельтовид
ной мышцы и наружных ротаторов, руку многократно от
водят и ротируют наружу. Для усиления мышечного
чувства целесообразно пассивные движения сопровождать
вибрацией. Вызвать рефлекторное напряжение мышц
удается также путем раздражения определенных кожных
зон плеча.
Для укрепления мышц параллельно с гимнастикой про
водится массаж мышц лопаточной области, дельтовидной
мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной по
верхности предплечья.
Для стимуляции активных целенаправленных движе
ний у детей младшего (дошкольного) возраста могут быть
использованы различные игрушки. Например, можно до
биться активного отведения ребенком больной руки через
стремление и попытку достать игрушку.
Занятия лечебной гимнастикой с детьми более старше
го возраста проводятся с использованием, помимо пассив
ных движений, группы активных упражнений, проводимых
в облегченных условиях. К числу подобных упражнений
относится отведение руки по полированной панели при
положении больного лежа, отведение полусогнутой руки
в исходном положении стоя. Для сохранения правильного
направления движения руки во фронтальной плоскости
ребенок в положении лежа на спине должен стараться, от
водя руку, не отрывать ее от плоскости кушетки, а в поло
жении стоя, прислонившись спиной к стенке
не отры
вать руку от поверхности стены.
Наружная ротация плеча развивается у ребенка при
положении его лежа на спине, животе (с опущенным за
край кушетки предплечьем), стоя (ребенок заводит руки
йа затылок). Всякий раз после проведения лечебной гйМ
настики верхнюю конечность укладывают в положение
коррекции и удерживают д этом положении с помощью
мешочков с песком.
При остаточных явлениях пареза дельтовидной мышцы
могут быть использованы активные упражнения в отведе
нии плеча с помощью блоковой установки при тщательной
дозировке величины груза.
В связи с тенденцией к развитию у детей с акушерским
парезом нарушений осанки, выражающейся в сведении
плечевых суставов, используется группа упражнений для
мышц, сближающих лопатки. К ним относится отведение
рук в стороны и назад и кружение руками при положении
ребенка стоя и лежа па животе.
Большую пользу в восстановлении функции руки, осо
бенно кисти и пальцев, может принести выполнение рабо
ты, связанной с удерживанием руки на весу, а именно
картонажной работы (вырезывание, склеивание), изготов
ления игрушек из поролона и др. (трудотерапия).
Помимо перечисленных специальных упражнений, ши
роко используются общеукрепляющие упражнения. Для
общего физического развития ребенка и улучшения его
двигательных возможностей целесообразно использовать
элементы подвижных игр и спортивных упражнений
пе
реброску мяча, броски мяча в корзину, обучение ходьбе
на лыжах (с палками) и плаванию, физические упражне
ния в воде (бассейне, ванне) показаны детям старшего
дошкольного и школьного возраста.
Специальные физические упражнения, применяемые
ппи акушерском параличе (старший детский возраст)
1
е упражнение. И. п.
стоя, руки опущены. Актив
ное отведение рук в стороны
вдох, возвращение в и. п.
выдох (3
4 раза).
2
е упражнение. И. п.
стоя, руки согнуты в локтевых
суставах, пальцы удерживают рамку Мошкова. Содруже
ственная супинация предплечья левой и правой рук.
3
е упражнение. И. п.
стоя, больная рука заложена
за спину. Поднимая руку, попытаться положить ее на за
тылок и возвратиться в и. п.
4
е упражнение. И. п.
стоя вплотную к стене, при
слонясь к ней спиной. Отведение руки в сторону без отры
ва ее от стены.
5
е упражнение. И. п.
сидя, руки на столе, опирают
ся на локти, кисти соединены ладонными поверхностями.
Тыльное сгибание в лучезапястном суставе с самопомощью.
6
е упражнение. И. п.
сидя за столом. Захватывание,
удерживание, перемещение мелких предметов пальцами.
7
е упражнение. И. п.
лежа на спине, руки вдоль те
ла. Отведение больной руки по полированной панели из
пластмассы.
8
е упражнение. И. п.
лежа на спине, локти макси
мально отведены и согнуты, в руках палка. Ротация в пле
чевых суставах с подниманием палки.
9
е упражнение. И. п.
лежа на животе; руки вдоль
тела. Поднимание корпуса с отведением руки назад и воз
вращение в и. п.
10
е упражнение. И. п.
лежа на животе, предплечье
больной руки опущено за край кушетки. Ротация плеча
наружу со стремлением положить предплечье па кушетку.
Глава XIII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ НА ПОЧВЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА
Деформации, развивающиеся в суставах при инфек
ционном их поражении, носят выраженный характер. Осо
бенно значительны изменения в суставах при неспецифи
ческих инфекционных артритах: инфектартрите, наблю
дающемся у детей (болезнь Стплла), и инфекционном
артрите у взрослых (разновидностью которого является бо
лезнь Бехтерева). Заболевание неспецифическим инфек
ционным полиартритом носит общий характер
отмеча
ются изменения в почках, миокарде, печени. Со стороны
опорно
двигательного аппарата вначале отмечается атро
фия мышц и остеопороз. В дальнейшем изменения в су
ставах сводятся к расслаиванию хряща, узурации сустав
ных поверхностей с возможностью их анкилозирования,
появляются также изменения в периартикулярных тканях.
При болезни Бехтерева в результате постепенного обызве
ствления связочного аппарата развивается неподвижность
позвоночника и крупных суставов проксимальных отделов
конечностей.
Большого внимания и длительной восстановительной
терапии требуют изменения в суставах деструктивно
про
лиферативного характера (деформирующие артрозы), раз
вивающиеся при неблагоприятных соотношениях сустав
ных поверхностей, нарушающих условия статики, возни
кающих в результате повторной травматизации,
перегрузки, а также у лиц пожилого возраста. Для данной
группы заболеваний характерны хронически протекающие
дистрофические дегенеративные процессы, сопровождаю
щиеся разрушением суставного хряща в сочетании со
сложными реактивными репарационными процессами
гиперпластического типа, сопровождающимися костными
разрастаниями. В результате данного процесса развивают
ся изменения деформирующего характера, ведущие к раз
личным двигательным расстройствам, нередко сопровож
дающимся болевым синдромом. Ортопедическим лечением
пользуются больные с последствиями заболеваний суста
вов и позвоночника в виде контрактур, анкилозов в пороч
ном положении и стойких ограничений движения.
Восстановительное лечение с широким использовани
ем лечебной физкультуры применяется в подобных случа
ях как самостоятельное средство (например, при началь
ной степени деформирующего артроза и деформирующего
спондилоза) и в сочетании с хурургическим лечением.
В настоящем разделе руководства приводится методи
ка восстановительного лечения больных с наиболее тяже
лыми и более часто встречающимися последствиями забо
левания суставов и позвоночника. К таким заболеваниям
относится инфекционный неспецифический полиартрит
(у. детей и взрослых), деформирующий артроз, межпоз
вонковый остеохондроз и деформирующий спондилоз.
1. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОЛИАРТРИТАХ
а) Клинические особенности
инфекционного неспецифического полиартрита
В основе этиологии и патогенеза инфекционного неспе
цифического полиартрита (ревматоидного артрита, по
Е. М. Тарееву) лежит инфекция и изменение реактивности
организма в результате его сенсибилизации. Заболевание
наблюдается у взрослых и у детей чаще дошкольного воз
раста (3
6 лет) и сопровождается изменениями в опорно
двигательном аппарате, снижающими общую работоспо
собность организма. Возникающие изменения при отсут
ствии лечения могут сохраниться, фиксироваться и привес
ти больного к инвалидности. Заболевание начинается
обычно остро, с повышения температуры тела и припух
лости сустава. Повторное повышение температуры сопро
вождается вовлечением в процесс новых суставов. Для
инфекционного полиартрита характерно множественное
поражение суставов. Изменения в суставах в большинство
случаев носят стойкий характер
суставы принимают
веретенообразную или шаровидную форму, увеличиваются
в объеме. Отмечается выпот в полости сустава и воспали
тельный отек периартикулярных тканей, резкая болезнен
ность и ограничение движений. В дальнейшем воспали
тельные явления стихают, частично восстанавливается
функция сустава. Вместе с тем происходит фиброзное
утолщение и последующее сморщивание капсулы, разру
шается суставной хрящ. Укорочение сухожилий в зоне
развития воспалительного процесса и рефлекторная про
тивоболевая реакция напряжения мышц ведут к раз
витию мышечных контрактур. Деформированные суставы
особенно рельефно, выступают на фоне общей атрофии
мышц.
В ходе дальнейшего развития процесса появляются из
менения в хрящевой ткани
происходит рассасывание
хряща. Развиваются дегенеративные изменения костно
сус
тавных поверхностей, краевые узуры суставных поверхно
стей, лишенных хряща.
На заключительном этапе болезни могут возникнуть
деструктивные изменения суставных отделов костей, су
жение суставной щели и в результате прорастания кост
ных трабекул анкилозирование суставов (чаще в порочном
положении).
Атрофия мышц имеет генерализованный характер, но
вместе с тем наблюдается преимущественное поражение
разгибателей и мелких мышц кисти (М. Г. Астапенко,
1966), четырехглавых и ягодичных мышц. По мнению
большинства авторов, атрофия мышц носит рефлекторный,
нервнотрофический характер. При данном заболевании в
связи с рецидивирующими приступами болей в суставах и
ограничением движений резко снижаются общие физиче
ские возможности больных.
330
б) Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении инфекционного
неспецифического полиартрита
В остром периоде болезни и в периоде обострений ре
комендуется полный покой. При улучшении общего состоя
ния (снижение температуры, уменьшение припухлости су
ставов и боли) необходимо активизировать больного, так
как длительная неподвижность в суставах может повести
к стойкому ограничению движений в них, контрактурам,
анкилозированию. Для предупреждения развития дефор
маций и порочных установок в суставах (сгибания в тазо
бедренных, коленных суставах, подошвенного сгибания
стоп) нижним конечностям должно быть придано по воз
можности правильное (разогнутое) положение. Для удер
жания конечностей в подобном положении могут быть ис
пользованы мешки с песком, шины (проволочные, пласт
массовые) , поддерживающие стопы в правильном
положении.
Для предупреждения отрицательного влияния давле
ния одеяла на стопы над ними должна быть помеще
на деревянная или металлическая рамка. Для предупреж
дения развития сгибательных контрактур в лучезапястных
суставах и суставах пальцев больному может быть нало
жена на ночь пластмассовая или гипсовая шина, обеспе
чивающая пальцам и кисти более правильное (функцио
нальное) положение. Следует практиковать также смену
положения в суставах нижних и верхних конечностей на
протяжении дня.
В подострой фазе болезни должна быть применена
лечебная гимнастика (УегЬае
пе, ЬеЬепгге, 1963) с целью
легкой мобилизации суставов, физические упражнения
вначале носят пассивный характер
производятся осто
рожные покачивания в пораженных суставах небольшой
амплитуды (в пределах безболезненного выполнения дви
жений).
В дальнейшем, с уменьшением воспалительных явле
ний и боли, амплитуда производимых движений увеличи
вается.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54