Используются упражне
ния, дифференцированно укрепляющие перонеальную
группу мышц. Обоснованием целесообразности применения
подобных упражнений служат физиологические исследова
ния (Е. И. Глотова, 1955), указывающие на возможность
улучшения функционального состояния этой группы мышц
при врожденной косолапости. Активизации функции этой
мышечной группы помогает пассивная пронация
отве
дение стопы с последующей стимуляцией ребенка к актив
ному удержанию ее в корригированном положении, а так
же движения рефлекторного характера в ответ на так
тильные раздражения определенных поверхностей стопы.
Активное отведение стопы у детей более старшего возрас
та может быть достигнуто с помощью игрушки (напри
мер, ребенку дается задание откатить мяч наружной сто
роной стопы). В период пользования ортопедической обу
вью у ребенка постепенно воспитывается правильная,
эластичная походка с нагрузкой на всю подошвенную
поверхность стопы, с <перекатом> и достаточно широким
разведением передних отделов стоп.
После хирургического лечения больные также снабжа
ются ортопедической обувью и пользуются лечебной гим
настикой и массажем по вышеизложенной методике, воз
можности которой расширяются в связи с более старшим
возрастом детей. Не следует забывать об общем физическом
воспитании этой группы детей, двигательные возможности
которых были на определенном этапе развития резко сни
жены в связи с особенностями режима и лечебными меро
приятиями.
Глава XII
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ
ОИОРНО
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Дети с паралитическими заболеваниями и деформация
ми опорно
двигательного аппарата особенно нуждаются в
проведении восстановительного лечения в связи с необхо
димостью восстановления временно утраченных ими дви
гательных и бытовых навыков (ходьба, самообслужива
ние), а также воспитания у них трудовых навыков. Боль
шое значение для лучшей адаптации к учебе и труду
детей, страдающих двигательными расстройствами на поч
ве перенесенного полиомиелита, имеет систематически про
водимая тренировка их моторных возможностей.
Длительно проводимое комплексное лечение, в основе
которого лежат использование физических упражнений и
мероприятия педагогического характера, благоприятно
сказывается на детях, страдающих церебральными пара
личами. Плекситы, возникающие в результате родовой
травмы (акушерские параличи), резко снижают работо
способность больных вследствие преимущественного пора
жения верхних конечностей. Восстановительное лечение в
подобных случаях значительно улучшает функциональное
состояние двигательного аппарата.
1. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ПОЛИОМИЕЛИТЕ
а) Клинические особенности полиомиелита
При полиомиелите происходит гибель нервных двига
тельных клеток передних рогов спинного мозга с последу
ющими реактивными изменениями глиозной ткани, веду
щими к рубцеванию. Помимо указанных патологических
сдвигов в центральной нервной системе, при полиомиели
те наблюдаются нарушения, обусловленные функциональ
ными причинами
отеком нервных элементов, изменения
ми парабиотичеокого характера (Ю. М. Уфлянд, 1956).
В результате патологического процесса, развивающегося в
сером веществе спинного мозга, возникают функциональ
9 А. Ф
Каптелин чЇ"
НЫе отклонения со стороны мышечного аппарата, нередко
сопровождающиеся трофическими и сосудистыми расст
ройствами. Двигательные нарушения при полиомиелите
характеризуются выпадением функции отдельных мышц
и мышечных групп или снижением их основных функцио
нальных свойств (силы, тонуса, сократительной способно
сти) . Для полиомиелита характерно избирательное (моза
ичное) поражение различных мышц без определенной
системы, но чаще поражаются мышцы нижних конечно
стей (по нашим данным, основанным на исследовании бо
лее 1000 детей, перенесших полиомиелит, поражение мышц
нижних конечностей наблюдается в 72,3% случаев). На
рушение сочетанной деятельности различных мышечных
групп может повести к развитию контрактур. Наиболее
типичны сгибательные контрактуры в тазобедренном и ко
ленном суставах и контрактура стопы в положении по
дошвенной флексии. На фоне снижения функции мышц
у больных нередко возникают под влиянием стати
ческой нагрузки различные деформации в суставах ниж
них конечностей и искривление позвоночника. К по
рочным паралитическим установкам в голеностопном су
ставе относится пяточная, конская, варусная и вальгусная
стопа, а в коленном суставе
рекурвация (прогибание)
и вальгус (отклонение голени кнаружи). Нередки слу
чаи развития паралитического вывиха в тазобедренном
суставе.
Под влиянием статической нагрузки у больных полио
миелитом особенно часто развиваются тяжелые формы
плоскостопия с выраженной стойкой деформацией сводов
стопы (из 543 детей, исследованных нами в восстано
вительном периоде полиомиелита, у 236 больных, т. е.
в 42,9%, отмечены плоско
вальгусные стопы). В возникно
вении паралитических форм плоской стопы большую роль
играет поражение задней большеберцовой мышцы. Вслед
ствие поражения мышц живота (особенно наружной косой
мышцы) в процессе статической нагрузки у больных обра
зуется паралитический сколиоз, характеризующийся
большей частью С
образным боковым искривлением. Ско
лиоз обнаружен нами (А. Ф. Каптелин, 1961) у 7,3% детей
в восстановительном периоде болезни.
По нашим данным, возникновение сколиоза у больных,
перенесших полиомиелит, зависит от следующих причин:
1) поражения мышц, поддерживающих позвоночник (на
блюдалось у 50 из 73 больных со сколиозом), и особенно
часто мышц живота; 2) нарушения нормальных условий
статики (односторонняя атрофия ягодичных мышц, анато
мическое укорочение одной йоги)
у 13 больных; 3) по
рочных установок тела, имеющих характер компепсатор
ных приспособлений (например, наклон корпуса в сторону
при попытках отведения руки больным с параличом дель
товидной мышцы)
у 3 больных; 4) от сочетания различ
ных причин
у 7 больных.
Заслуживает внимания тот факт, что у половины детей
(37) боковое искривление зависело от поражения мышц
живота, у 12 больных
от поражения мышц спины и жи
вота и только у одного больного
от изолированного по
ражения мышц спины.
Трофические нарушения при полиомиелите выражают
ся в атрофии мышц, а в ряде случаев ведут к укорочению
конечности (хромота). Отклонения в походке усугубляют
ся бессознательным стремлением компенсировать функ
циональные нарушения с помощью наклона и раскачива
ния корпуса, прогибания в суставах нижних конечностей
и др.
В течение болезни различают несколько стадий: ост
рый паралитический период и период нарастания парали
чей (2
2/2 недели от начала заболевания), восстанови
тельный период (1
2 года) и период остаточных явлений
(резидуальный). Наиболее эффективно лечение в раннем
восстановительном периоде (6
12 месяцев от начала забо
левания).
В период остаточных явлений также наблюдаются
сдвиги со стороны функции мышц, но они не связаны
с динамикой в течение основного процесса, а преимуще
ственно зависят от укрепления мышц, находившихся в
неблагоприятных для функции условиях (например, рас
тянутых в связи с контрактурой в суставе). По мере уст
ранения деформации создаются условия, благоприятству
ющие улучшению работы мышц, облегчающие их крово
снабжение, питание.
В настоящее время благодаря широко проводимой вак
цинации заболевания полиомиелитом носят единичный ха
рактер и не сопровождаются значительными двигательны
ми расстройствами. В связи с наличием значительного
числа детей и взрослых, перенесших спинальную форму
паралитического полиомиелита, наибольшее значение име
ют пути улучшения опорно
двигательной функции на позд
них этапах болезни.
Приведенные клинические данные подчеркивают необ
ходимость проведения систематического восстановительно
го лечения. Терапия при полиомиелите направлена на
устранение патологических явлений з центральной нерв
ной системе и периферическом нервно
мышечном аппара
те, основана на патогенетических принципах и носит
комплексный характер (С. Э. Ганзбург, Е. Д. Заблудов
ская, А. Ф. Каптелин, Е. В. Лист, X. М. Фрейдин, 1959).
В процессе лечения используются в сочетании лечебная
физкультура (лечебная гимнастика, физические упражне
ния в воде, тренировка в ходьбе, массаж), теплолечение,
лекарственная терапия (дибазол, прозерин, галантамин,
витамины, рибофлавин и др.). В позднем периоде болезни
для расширения функциональных возможностей больных
прибегают также к хирургическим вмешательствам: пе
ресадке мышц, артродезу (замыкание суставов), оператив
ной фиксации позвоночника и др.
б) Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении полиомиелита
Для применения лечебной физкультуры при заболева
нии полиомиелитом имеется ряд предпосылок. Общее воз
действия физических упражнений на организм больного
приводит к нормализации ряда жизненных функций. Уси
ление интенсивности нервных импульсов от суставно
мы
шечного аппарата к двигательным клеткам коры и спин
ного мозга оказывает стимулирующее влияние на нару
шенную функцию нервных элементов. Специальная
тренировка, проводимая адекватно функциональному
состоянию ослабленных мышц, способствует их укреп
лению.
С помощью физических упражнений можно преду
предить развитие контрактур и других реформаций
опорно
двигательного аппарата (Т. С. Зацепин, 1935). Ле
чебная физкультура облегчает освоение навыков пере
движения, самообслуживания, трудовых навыков и улуч
шает общее физическое развитие ребенка. Путем комп
лексного использования массажа, физических упражнений
и физиотерапии нередко удается уменьшить нейротрофи
ческие изменения.
Методика лечебной физкультуры различна на разных
этапах болезни (С. И. Уарова
Якобсон, 1935; А. Е. Штерн
герц, 1957; М. В. Курелла, 1957; А. Ф. Каптелин, 1961;
Н. В. Головинская, 1962; КаЬа1, КлоИ, 1953; Ьегоу, 1956).
В остром периоде, когда наступает стабилизация парали
чей и улучшается общее состояние больного, осторожно
применяют ограниченные по объему пассивные движения
в суставах и легкий болеутоляющий массаж, преимуще
ственно в форме поглаживания. Парализованным ко
нечностям и туловищу придают правильное поло
жение.
В восстановительном периоде (с появления у больного
активных движений до 2
3 лет от начала болезни) про
водят строго дозированную тренировку мышц, соответст
вующую их функциональным возможностям. Благопри
ятные условия для функции двигательного аппарата со
здаются путем улучшения общего состояния организма
больного, поддержания на определенном уровне тонуса
мышц, улучшения их кровоснабжения и питания, повы
шения возбудимости нервно
мышечной системы. В период
остаточных явлений полиомиелита функциональное со
стояние опорно
двигательного аппарата может быть улуч
шено другими путями. Методика лечебной физической
культуры в этом периоде направлена не только на укреп
ление ослабленных мышц, но и на: 1) развитие у больного
компенсаторных приспособлений и укрепление мышц,
функция которых имеет особенно большое значение для
статики (например, четырехглавой и ягодичной мышц),
2) улучшение общего физического развития и здоровья
ребенка, 3) выработку новой функции двигательного ап
парата на основе анатомической перестройки, достигну
той хирургическим путем (например, посредством опера
ции пересадки мышц), и 4) восстановление у больного
бытовых возможностей и способности к труду (реабили
тация больного).
Методика лечебной физкультуры в восстанови
тельном периоде полиомиелита имеет опре
деленные особенности. Следует учесть, что лечение, при
меняемое в восстановительном периоде, может иметь из
вестный успех и в резидуальном периоде болезни, особенно
в тех случаях, когда больной недостаточно интенсивно и
правильно лечился. Физические упражнения, подобранные
5 соответствии с характером двигательных нарушений,
должны применяться лишь в оптимальных для функции
мышц условиях. Последнее достигается путем: 1) органи
зации правильного гигиенического и двигательного режи
ма, 2) применения лечения положением, способствующего
сближению точек прикрепления растянутых мышц, 3) ис
пользования теплолечения и 4) воздействия приемами
массажа.
Нужно стремиться (в проделах ограничений, необхо
димых для предупреждения деформаций) к максималь
ной активизации режима детей в условиях постельного
.содержания. Это может быть достигнуто с помощью обще
Комплексное использование теплолечения [горячее
укутывание (КнЬолувЬа, 1954), теплые ванны, парафин,
соллюкс] II массаж (рис. 71) улучшают условия кровооб
ращения мышц, попытают возбудимость нервно
мышеч
ного аппарата. Наиболее правильно сочетать физические


Рис, 71. Массаж мышц голени с одновременным прогреванием
соллюксом.
укрепляющей гимнастики, игр, не требующих большой
подвижности, игрушек, вызывающих у ребенка желание
произвести движение.
Правильные взаимоотношения между сегментами ко
нечности при снижении поддерживающего влияния мышц
могут быть достигнуты путем использования специальных
шин, мешков с песком, мягких валиков и т. д.
Таким образом, обеспечивается правильное положение
с определенной степенью физиологического натяжения
мышц, препятствующее их перерастяжению или чрезмер
ному расслаблению. Благодаря этому обеспечивается по
стоянный поток проприоцептивных афферентных им
пульсов.


Рис. 72. Разгибание ноги в коленном суставе,
облегченное исходным положением и водной
средой.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54