Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека к расстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, а именно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.
В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».
Переход к заболеванию Оси II. Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда у людей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно и дисфункциональным способом.
Изменения в организации личности
Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка» станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образа себя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянно возвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).
Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.
Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожном расстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверять реальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивный больной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, не способен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты и отклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, видимо, опирается на временную невозможность применения рациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем наши умозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку» системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника в проверке реальностью» для пациента.
Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, и становится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивные процессы.
Как указано ранее, способ использования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности. Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этих данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональными убеждениями и установками пациентов.
Изменения в когнитивной организации
Многие из основных убеждений, которые мы обнаруживаем при расстройствах Оси II, становятся очевидными, когда у пациента развивается генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство. Например, некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение (или установка) «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» станет таким: «Если рядом со мной не будет всегда кто-то сильный, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до следующего: «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.
Более того, убеждения, которые пациент имел до развития депрессии (или другого расстройства Оси I), становятся намного более сильными и всеобъемлющими, например «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка». Убеждения, связанные с самим собой (негативный образ себя), также станут акцентуированными и расширенными до такой степени, что заполнят собой Я-концепцию (Beck, 1967), ввиду чего пациент постоянно будет возвращаться к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные убеждения или мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением.
Когнитивный сдвиг
Иллюстрацией сдвига в когнитивных функциях при переходе от расстройств личности к состоянию тревоги и затем к депрессии могут служить переживания Сью. Насколько она себя помнила, она всегда сомневалась в том, принимают ли ее люди. Когда ее отношения с Томом оказались под угрозой, эти спорадические сомнения трансформировались в непрерывное волнение. По мере того как она погружалась в депрессию, ее убеждение, что она может оказаться нежеланной, сменялось убеждением, что она является нежеланной.
Точно так же установки Сью, связанные с будущим, изменялись от хронической неуверенности к постоянному опасению и в конечном счете, когда ее состояние становилось еще более депрессивным, к утрате веры в будущее. К тому же она была склонна в состоянии тревоги делать катастрофические прогнозы на будущее, а в состоянии депрессии полагала, что такая катастрофа уже произошла.
Когда Сью не находилась в состоянии клинической депрессии или тревоги, она была способна воспринимать некоторую позитивную информацию о себе: она была «хорошим человеком», внимательным и верным другом и добросовестным работником. При возникновении тревоги она могла отмечать наличие у себя этих положительных качеств, но они казались ей менее релевантными — возможно, потому что они очевидно не гарантировали ей стабильных отношений с мужчиной. С началом депрессии она затруднялась признать наличие у себя положительных качеств и даже не могла думать о них; когда же она все-таки была способна признать их наличие, она была склонна обесценивать их, так как они противоречили ее образу себя.
Мы уже отметили, что дисфункциональные убеждения пациентов становятся ярче выраженными и более жесткими при развитии аффективных расстройств. До этого Сью лишь иногда подтверждала убеждение «Я не могу быть счастлива без мужчины». По мере того как у нее развивались тревога и депрессия, это убеждение менялось на такое: «Я всегда буду несчастна без мужчины».
Иллюстрацией усиления когнитивной дисфункции от расстройства личности до тревоги и далее до депрессии является постепенное ухудшение способности осуществлять проверку реальностью. В состоянии тревоги Сью была способна рассматривать свои катастрофические ожидания с некоторой долей объективности. Она могла понимать, что мысль «Я всегда буду одна и несчастна, если эти отношения разрушатся» — не больше чем мысль. Когда она погружалась в депрессию, мысль о том, что она действительно всегда будет несчастна, уже была не просто возможностью; для нее это было действительностью, фактом.
В психотерапии долговременные убеждения, которые формируют матрицу расстройств личности, изменить наиболее трудно. Если убеждения связаны только с аффективными и тревожными расстройствами, улучшение состояния происходит быстрее, так как эти убеждения менее устойчивы. Так, человек может перейти от депрессивного способа действий к нормальному в результате психотерапии, медикаментозной терапии или просто с течением времени. Наблюдается сдвиг энергии (катексис) от одного способа к другому. Когда происходит этот сдвиг, проявления «расстройства мышления» при депрессии (систематические негативные искажения, чрезмерное обобщение, персонализация) значительно сглаживаются. «Нормальный» способ действий при расстройствах личности более устойчив, чем депрессивный или тревожный. Так как схемы при нормальном способе действий более полно представлены в когнитивной организации, они труднее поддаются изменению. Эти схемы определяют отличительные характеристики нормальной личности и расстройств личности. В рамках каждого расстройства личности доминируют определенные убеждения и стратегии, которые образуют характерный профиль. Эти отличительные особенности будут рассмотрены в следующей главе.

Глава 3. Когнитивные профили
Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе. Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами.
Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).
Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.
Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.
Чрезмерно развитые и недоразвитые паттерны
У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности, систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показано в табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствие одних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток одних качеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75