, 1985).
Исполняя в ролевой игре роль того или иного человека из прошлого, пациенты могут воспринять «плохого» родителя (или сиблинга) в более мягких понятиях. Они могут начать сочувствовать или сострадать родителям, которые травмировали их. Они могут увидеть, что сами по себе не были и не являются «плохими», но что у них сформировался неизменный негативный образ, потому что родители были расстроены и изливали свой гнев на них. Они также могут увидеть, что у родителей имелись ригидные нереалистичные стандарты, установленные произвольно. Следовательно, пациенты могут смягчить установки по отношению к себе.
Поведение родителей становится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственные представления о себе не были основаны на логике или рассуждениях, но являются продуктами неразумных реакций родителей. Утверждение родителя «Ты ничего не стоишь» принято как обоснованное и включено в систему убеждений пациента, — даже притом что сам пациент может в действительности не считать этот ярлык оправданным. Логическое обоснование для «повторного проживания» определенных эпизодов детства может быть дано в рамках более общей концепции обучения, зависимого от состояния человека. Чтобы «проверить реальностью» обоснованность схем, происходящих из детства, эти убеждения должны быть извлечены на поверхность. Повторное переживание такого эпизода облегчает появление доминирующих структур («горячих схем») и делает их более доступными. Таким образом, пациент может исправить их.
Использование воображения
Использование воображения при лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Beck et al., 1985). Те же самые методы могут быть использованы при лечении расстройств личности, чтобы позволить пациенту снова пережить травмирующие события из прошлого и таким образом реструктурировать опыт и, как следствие, производные от этого опыта установки.
Логическое обоснование этой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующем событии, можно испытать интеллектуальный инсайт относительно того, почему пациент имеет негативный образ себя, но это не изменяет этот образ. Чтобы изменить образ себя, необходимо вернуться в прошлое и воссоздать ситуацию. Когда взаимодействия оживлены, активизируется неверная интерпретация (наряду с эмоциями) и может произойти когнитивное реструктурирование.
Одинокая женщина 28 лет успешно вылечилась от панического расстройства за 12 посещений психотерапевта. Но было очевидно, что эти симптомы существовали в контексте избегающей личности. Пациентка решила, что она хочет продолжить лечение расстройства личности после того, как паническое расстройство прошло.
У пациентки была типичная для избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуаций и, следовательно, имела очень немного контактов с представителями другого пола, хотя очень стремилась выйти замуж. Кроме того, у нее была высокая профессиональная квалификация, но она не решалась браться за работу, требующую большей ответственности.
В течение первых нескольких сессий с психотерапевтом она получала стандартную когнитивную психотерапию для проблем личности. Во время одного посещения, после того как она не сумела выполнить домашнее задание, она сказала психотерапевту, что особенно расстроилась потому, что не сделала домашнее задание. Психотерапевт спросила ее, где локализовано это чувство. Пациентка ответила, что чувствовала его где-то в животе. Тогда психотерапевт спросила ее, существует ли образ, связанный с тем, что ее расстроило. Она ответила так: «Я вижу, как прихожу на сессию. Вы кажетесь огромнее, чем есть в жизни; вы критикуете и унижаете меня; вы похожи на человека, наделенного огромной властью».
Психотерапевт спросила, бывало ли у нее такое ощущение раньше и когда. Пациентка ответила, что испытывала это много раз в детстве во время стычек с матерью. Ее мать много пила и часто проявляла раздражительность по отношению к ребенку, когда была пьяна. Однажды девочка рано пришла домой из школы, и мать отругала ее за то, что та разбудила ее.
Психотерапевт попросила, чтобы она воссоздала в воображении это переживание. Пациентка представила следующее: «Я пришла домой и позвонила. Мать подошла к двери. Она посмотрела на меня. Она казалась очень большой. Она смотрела на меня и кричала, что я ее разбудила. Она сказала: "Как ты смеешь прерывать мой сон!" Она сказала, что я плохая и поступила неправильно».
Пациентка извлекла из этого опыта (и других подобных случаев) следующее: «Я — плохой ребенок» и «Я не права, потому что расстроила мать».
Психотерапевт попыталась добиться других объяснений подобного поведения. Пациентка рассказала, что мать много пила, была раздражительной и легко срывалась; однако пациентка не могла перестать считать себя ответственной за поведение матери.
Психотерапевт попробовала воздействовать на «взрослую часть» пациентки, чтобы справиться с могущественной памятью. Она «смоделировала» для пациентки то, что было бы подходящим ответом матери, если бы ребенок был зрелым и обладал навыками взрослого. Пациентка опробовала эти возражения с психотерапевтом, играющим роль матери. Каждый раз, когда она использовала их, она все меньше сомневалась, пока наконец не оказалась способна произносить их с определенной степенью уверенности: «Я ни в чем не виновата, ты ведешь себя безрассудно, придираясь ко мне без особых причин. Я не сделала ничего плохого».
Затем пациентка попыталась оживить ситуацию в воображении, снова позвонив в дверной звонок, но на сей раз, вместо того чтобы сжаться и почувствовать свою беспомощность, она уверенно ответила матери, произнеся вышеупомянутые высказывания.
Более года проводились «проработка», использование ролевых игр, индукция фантазий, а также проверка и оценка убеждений. Со временем степень убежденности пациентки существенно изменилась. Вместе с тем произошло и явное изменение симптоматики. Пациентка стала намного менее самокритичной и в конечном счете решилась бросить работу, слишком простую для ее квалификации, и занять более высокую должность.
Другой случай успешного использования воображения: психотерапия одного человека, работавшего на предприятии, принадлежавшем семье его жены. Проблема, с которой он пришел, состояла в том, что он надоел родственникам жены, так как плохо исполнял свои обязанности. Он заявил психотерапевту: «Мой тесть (который также был его боссом) не любит меня. Я знаю, что он будет критиковать меня, поэтому я просто ничего не делаю. Я всегда боюсь, что он будет критиковать меня». Психотерапевт попросил его представить в воображении и подробно описать последнее столкновение с боссом. Пациент представил себе босса, возвышающегося над ним и говорящего: «Я так разочарован в тебе. Разве ты не видишь, какие проблемы ты нам создал?» Эмоции, которые вызвала эта сцена, — позор, печаль и желание удалиться, — были такими же, как и те, которые пациент испытывал еще ребенком, когда мать ругала его за плохую учебу. Когда он был ребенком, никто не помогал ему в учебе, но в случае неудач он слышал: «Никто не учится так плохо, как ты. А мне опять придется унижаться перед учителем».
Пациент научился отличать прошлое от настоящего и «увидел», что, хотя он и реагировал на босса как на свою мать, это все же разные люди, а он уже не ребенок. При этом он не смог бы достичь подобного «эмоционального понимания», сравнивая прошлый и нынешний опыт и поведение босса с поведением матери на словах.
Стратегии, описанные в этой главе, будут более детально описаны в последующих главах в контексте определенных расстройств личности.


Часть II. Клиническое применение
Глава 6. Параноидное расстройство личности
«Параноидным» подходом к жизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM-III-R шизофрении параноидного типа (ранее — параноидная шизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидное расстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время как параноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но при этом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987). Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большой теоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований; однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этими двумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результаты исследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так как ПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистам недостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющими параноидную, но не психотическую симптоматику.
За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.
Особенности параноидного расстройства личности
Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны от постоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн, замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощью из-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывала эти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главные источники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняют вещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроить мою начальницу против меня».

Таблица 6.1. Диагностические критерии для параноидного расстройства личности по DSM-III-R
А. Начинающаяся в ранней взрослости и проявляющаяся в различных контекстах глубокая и необоснованная склонность интерпретировать действия людей как преднамеренно унижающие или угрожающие, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:
1) безосновательные ожидания больного, что другие будут эксплуатировать его или причинять ему вред;
2) неоправданные сомнения в лояльности или надежности друзей или партнеров;
3) обнаружение скрытого унижающего или угрожающего значения в нейтральных замечаниях или событиях, например подозрения в том, что сосед выносит мусор рано утром, чтобы досадить ему;
4) больной питает неприязненные чувства и не прощает оскорбления или неуважения;
5) не доверяет другим из-за необоснованного опасения, что информация будет использоваться против него;
6) чувствителен к неуважительному отношению и быстро реагирует гневом или отвечает контратакой;
7) неоправданно ставит под сомнение преданность супруга или внешнего партнера.
Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnosticand Statistical Manualof Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
Энн рассказала о своей давнишней склонности приписывать злобные намерения другим и не желала рассматривать альтернативные объяснения действий ее коллег. Она описала себя как чувствительную, ревнивую, обидчивую и гневливую; однако не было никаких признаков расстройств мышления, галлюцинаций или других симптомов психоза. Несмотря на ясные диагностические критерии, указанные в DSM-III-R , поставить диагноз ПРЛ нелегко, так как эти клиенты редко приходят на психотерапию со словами: «Доктор, моя проблема в том, что я параноик». В случае Энн ее паранойя была очевидна с начала лечения, но нередко это расстройство намного менее очевидно в начале лечения и легко может быть не замечено. Например, случай Гэри: холостой рентгенолог 30 лет, имел постоянную подругу, но жил с родителями. Он работал полную рабочую неделю и учился в аспирантуре. Гэри описывал себя как хронически раздражительного и сообщал о проблемах, вызванных беспокойством, приступами тревоги и бессонницей. Он сказал, что пришел на психотерапию, потому что его симптомы усилились из-за трудностей в учебе. В течение интервью он говорил открыто и казался откровенным. Первое интервью отличалось тем, что он не хотел, чтобы его семья знала, что он ходит на психотерапию, «потому что они не верят в это». Он также не хотел использовать свою страховку из-за беспокойства по поводу конфиденциальности, сказав при этом: «В больнице я вижу, сколько конфиденциальной информации лежит доступной для всех».
Когнитивная психотерапия, сфокусированная на обучении навыкам более эффективного преодоления стресса и тревоги и на исследовании его страхов, эффективно проходила обычным образом в течение шести сессий. В начале седьмой сессии он описал несколько случаев, когда методы постепенного расслабления «не работали». При обсуждении этих эпизодов он делал комментарии типа «Похоже, я не хочу расслабляться», «Возможно, я боюсь людей, которые только берут у меня», «Я не хочу, чтобы он украл мою идею» и «Каждая мелочь, которую ты сообщаешь, используется против тебя». Наконец он описал людей вообще как «готовых взять от вас все, что можно». В ходе дальнейшего обсуждения выяснилось, что подозрительный, оборонительный подход к межличностным контактам давно был характерен для него и играл центральную роль как в его проблемах со стрессом и тревогой, так и в его трудностях с эффективным использованием методов расслабления.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75