Это может быть один из наименее вредных способов, которым аналитик отказывается в защитных целях от своих намерений понимания, но все же этот способ, в особенности когда он становится привычным, долговременным, может эффективно мешать или вообще воспрепятствовать аналитику действовать в качестве фазово-специфически способствующего развитию объекта для пограничного пациента.
Уход от эмоционального контакта с пациентом, видимо, представляет более серьезную защитную реакцию со стороны аналитика на враждебные нападки и критику пациента. Как правило, в защитный уход аналитика вовлечена нарциссическая обида, а также мстительное покидание пациента. Когда к этой форме защиты, часто рационализируемой как тщательное следование аналитической нейтральности и воздержанию, неоднократно прибегают с одним и тем же пациентом, в это, как правило, вовлечен контрперенос аналитика. Само собой разумеется, что если и когда аналитик отрезает свое восприятие значимых посланий от мира переживаний пациента, невозможно никакое аналитическое понимание пациента, а также никакие взаимодействия с ним, которые могли бы считаться психоаналитическим лечением.
Несомненно, что наиболее деструктивным защитным откликом аналитика на агрессивные манифестации пограничного пациента будет его открыто выраженная контрагрессия. Что делает данный предмет обсуждения особенно проблематичным, так это то, что все большее число авторов утверждает, что при обращении с агрессивной и самодеструктивной вербализацией и поведением пациента следует рекомендовать целенаправленное и даже драматизируемое выражение контрагрессии аналитика (Little, 1951; Searles, 1965, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987). Обобщая рекомендацию Винникотта (1949) относительно таких частичных раскрытий в лечении избранных групп пациентов, эти авторы хотят сделать такое раскрытие обычно применяемым и якобы эффективным терапевтическим инструментом, заставляющим пациентов с тяжелыми расстройствами, как говорится, «признать свою агрессию и ее воздействие на аналитика».
Хотя спорная природа оправданий для раскрытия аналитиком своих личных эмоциональных содержаний пациенту уже демонстрировалась в предыдущем разделе, сходные оправдания для целенаправленного выражения контрагрессии аналитиком представляются даже еще более несостоятельными. Нижеследующие краткие презентации случаев могут проиллюстрировать некоторые более реалистические ожидания развития состояний пациентов и лечебных взаимоотношений после выраженной аналитиком контрагрессии, чем те, в которые верят сторонники такой процедуры.
Первый случай был рассказан мне коллегой, который начал собственный личный анализ главным образом под впечатлением результата лечения им пограничного пациента. Пациент был холостяком средних лет, на которого врач все более сердился из-за самодеструктивного поведения пациента между сессиями. Пациент вроде бы с благодарностью принимал конфронтации с реальностью и интерпретации аналитика, однако не показывая какого-либо улучшения своего поведения вне лечения. Врач начал думать, что, возможно, данный пациент никогда не сможет почувствовать и показать свою реальную и открытую агрессию в лечебных взаимоотношениях, если ему не покажут, что он делает по отношению к своему врачу и если на него не будет направлен справедливый гнев врача. Наконец однажды врач позволил себе дать волю гневу, говоря пациенту едва контролируемым голосом, что тот разрушает все, что он получает, что он притворно соглашается с тем, что он получил от врача, лишь для того, чтобы на следующий день превратить все это в дерьмо и бросить в лицо врачу. Пациент ничего не сказал, пошел домой и застрелился.
В другом случае молодая и весьма смышленая пограничная пациентка лечилась у молодого аналитика, который консультировался со мной по поводу кризиса в лечении. Аналитик в течение нескольких месяцев подвергался крайне злобным оскорблениям и острому сарказму со стороны пациентки. Классические интерпретации переноса не работали, пациентка также не реагировала благоприятным образом на попытки аналитика интенсифицировать атмосферу поддержки в аналитическом сеттинге. Будучи истощенным и думая, что только мазохист станет продолжать такую разновидность взаимоотношений, аналитик наконец решил отплатить пациентке той же монетой, выражая ей свой «оправданный» и «объективный» гнев. В следующий раз, когда пациентке удалось спровоцировать его на гневный выпад, аналитик сказал ей, что ее постоянная враждебность и обесценивание вызвали у него к ней интенсивную неприязнь и что он не уверен, сможет ли он продолжать с ней работать, если ее враждебное поведение будет продолжаться. Откликом пациентки не было возрастание чувства реальности, это также не привело к восприятию аналитика как подлинного и человечного. За выражением аналитиком своего гнева также не последовало осознание пациенткой своего воздействия на аналитика. Вместо этого пациентка реагировала крайне возросшей враждебностью, утверждая, что аналитик обманывал ее, притворяясь, что она и ее лечение ему интересны, тогда как в действительности он питал к ней сильную враждебность. Она угрожала написать о злоупотреблении аналитика доверием, требуя, чтобы он возвратил ей деньги, которые она ему добросовестно платила. Она отказалась лежать на кушетке, так как не могла чувствовать себя в безопасности, когда аналитик находился сзади нее. Оказалось, что хотя параноидальная реакция пациентки была обратимой, выраженный аналитиком гнев повторил некоторые из первоначальных травм пациентки и лечебные взаимоотношения нельзя было спасти. К счастью, было возможно лучше помочь пациентке в последующем лечении с другим аналитиком.
Третий пример реконструируется из записей женщины средних лет, которую лечили в психиатрической больнице от депрессивного состояния. Пациентка в течение шести лет проходила анализ по причине своего высокоуровневого пограничного расстройства. В начале анализа она выливала упреки и критику на своего аналитика, пока однажды аналитик грубо и явно раздраженно не сказал ей, что если пациентка не прекратит свои неконтролируемые агрессивные нападки, он прекратит ее лечение. Поведение пациентки мгновенно изменилось, казалось, что вся ее направленная на аналитика агрессия прошла. Начиная с этого времени, она, казалось, напряженно работала над своими проблемами, получала существенное, хотя главным образом интеллектуальное знание о себе и развила непоколебимую идеализацию аналитика, которого считала божественным. Все время, пока продолжался анализ, она оставалась существенно свободной от расстраивающих психических симптомов, но демонстрировала случающиеся временами приступы мигрени, а также умеренно повышенное кровяное давление. Однако два года спустя после вызванного главным образом аналитиком окончания анализа она была госпитализирована в психиатрическую больницу в связи с депрессией с суицидальными побуждениями.
Три представленных случая являются примерами различных путей, которыми пограничные пациенты могут реагировать на открытые выражения контрагрессии аналитика. Эти отклики будут варьировать в соответствии с уровнем структурализации эмпирического мира пациента, а также в соответствии с преобладающим у него способом пытаться овладеть собственной агрессией в лечебных взаимоотношениях. Первый случай демонстрирует в своей суровой простоте, что может произойти, когда грубо нарушается хрупкая балансировка избыточной агрессии пограничного пациента. Представляется вероятным, что неожиданная агрессивная вспышка врача была воспринята пациентом как лишившая его не только образа врача как «абсолютно хорошего» объекта, но и его привычной разрядки агрессии. Резкая объектная утрата с переполненностью агрессией сделала сохранение переживания Собственного Я остро невозможным, приведя к его конкретной импульсивной деструкции.
Во втором случае образ аналитика как хорошего объекта также был утрачен, но пациентка смогла продолжить свои взаимоотношения с аналитиком как с отдельным объектом, прибегая к временному параноидному решению. Этот случай также показывает, что агрессивное поведение аналитика, когда оно повторяет инфантильные травмы пациента, может навсегда разрушать хорошие перспективы для действия в качестве нового эволюционного объекта для пациента.
Наконец третья пациентка развила защитную идеализацию аналитика, последовавшую после выражения им своего гнева и угрозы прекратить лечение пациентки. В отличие от идеализации образа аналитика в качестве нового эволюционного объекта, эта защитная идеализация привела не к структурообразующим интернализациям, а к возвышению образа аналитика над всякой фрустрацией-агрессией, которая была бы необходима для мотивации и приведения в движение таких интернализаций. Эта пациентка стала послушной ученицей божественной власти и наслаждалась относительной психической стабильностью под всемогущей защитой аналитика, в то время как ее психические переживания агрессии были заменены соматическим канализированием не допускаемых до разрядки давлений влечений. Однако ее ситуация стала непереносимой после утраты идеализируемого ею аналитика, к которому она никогда не была в состоянии развить индивидуальное отношение и от которого поэтому она была неспособна отказаться и оплакать его. Вместо этого она показала неспособность к этому, развив депрессивное состояние, когда за утратой аналитика в качестве внешнего объекта последовала неспособность пациентки сохранять образ аналитика живым в качестве психически представленного хорошего интроекта.
Ни в одном из вышеприведенных примеров пациент не переживал и не делал то, что от него ожидал врач в качестве отклика на его свободное выражение контрагрессии. Гипотезы, согласно которым пограничный пациент будет чувствовать облегчение, когда он .ощутит, что у аналитика есть агрессивные чувства, сходные с его собственными, не срабатывают, когда пациент является мишенью для таких чувств. Вместо этого открытое направление аналитиком своей агрессии на пациента неизменно переживается последним как несущее угрозу и разрушительное для его хрупкого равновесия черно-белого переживания мира. Независимо от того, проистекает ли открытая агрессия от пациента или от аналитика, она является признаком неудачи в обращении с фрустрацией структурированным и адаптивным способом. Открытие того, что у аналитика нет никаких лучших, чем у пациента, способов переживать и справляться с фрустрациями в аналитических взаимоотношениях, может усилить тревогу пограничного пациента до крайней черты.
Помимо подлинного контрпереноса, большая часть агрессии, которую аналитик спланированно выражает пациенту, в основном проистекает от его комплиментарных и эмпатических откликов на вербально и невербально передаваемые пациентом способы переживания себя и аналитика. В большинстве случаев сообщаемые пациентом агрессивно окрашенные самостные и объектные репрезентации принадлежат к его нарушенным и задержанным ранним взаимоотношениям и являются таким образом информативными о природе и истории эволюционной неудачи пациента. Как таковые самостные и объектные репрезентации пациента являются трансфе-рентными по своей природе, что делает неизбежным идентификацию аналитика с ними и проигрывание этих ролей и функций, для того чтобы активно войти в трансферентный мир пациента.
Однако, хотя повсеместно признается, что активное принятие аналитиком трансферентных ролей и функций в аналитических взаимоотношениях лишает аналитика его позиции в качестве нового эволюционного объекта и поставщика аналитического понимания, активное принятие аналитиком функции трансферентного агрессора для пограничного пациента, по-видимому, является, по крайней мере потенциально, фазово-специфически прямо вредоносным действием с точки зрения пациента. Нехватки в психической структуре пограничного пациента характерно отражают недостатки в его ранних структурообразующих взаимодействиях, препятствуя установлению им константности Собственного Я и объекта. Эти нехватки часто связываются с некоторой комбинацией недостаточной базисной безопасности, обилием фрустраций и отсутствием фазово-специфически идеализируемых моделей для функционально-селективных идентификаций. Это означает, что в тех областях, где не произошла интернализация и где функциональный объект остался носителем неинтер-нализованных структур пациента, фрустрация может быть представлена лишь как недостаточно сдерживаемая нар-циссическая ярость. Это агрессия, получаемая аналитиком через его комплиментарные и эмпатические отклики на вербальные и невербальные коммуникации пациента. Данная агрессия особенно информативна относительно определенных областей, где у пациента отсутствует структура и где поэтому он отчаянно зависит от функционального объекта. В этой ситуации решающе важно, как аналитик концептуализирует аналитические взаимоотношения и свою собственную роль в них. Если он считает, что его функция состоит в помощи пациенту в возобновлении его задержанного структурообразобания, аналитик будет стремиться активировать структурообразование, снабжая пациента фазово-специфическими мотивациями и моделями для интернализации. Если аналитик остается пассивным или подходит к пациенту иными, чем фазово-специфические подходящие пути, он склонен содействовать статус-кво в трансферентном продолжении пациентом своих задержанных форм переживания и привязанности. Если он пытается стать пациенту новым родителем, конкретно пытаясь компенсировать ранние фрустрации и де-привации пациента, он склонен чрезмерно интенсифицировать перенос пациента и лишать его перспектив использовать аналитические взаимоотношения для возобновления психического развития.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81