В отличие от нарциссических удовлетворений эволюционного объекта как части его фазово-специфически информативного «генеративного удовольствия··, нарциссический контрперенос склонен мешать лечению, либо вызывая видимые осложнения, либо исключая определенные области взаимодействий из аналитического процесса.
От пациента как от объекта нарциссического контрпереноса аналитик может ожидать, чтобы он доказывал своим прогрессом всемогущество или громадную профессиональную компетентность аналитика, чтобы он действовал в качестве манекена для демонстрации его умений внешнему миру, включая коллег аналитика; для обеспечения аналитика аплодирующей аудиторией из одного человека; для принесения аналитику славы и для осуществления его амбиций. От аналитического кандидата можно ожидать;, что он будет оставаться преданным учеником и неавтономным эго аналитика после окончания личного анализа кандидата. Во всех этих функциях от пациента ожидается сохранение идеализированного образа аналитика вместо его использования в качестве мотивации и модели для структурообразующих интернализаций в анализе. Если такое состояние дел остается не обнаруженным заинтересованными сторонами, то от уровня сохраняемой идеализации зависит, до какой степени будет затрудняться и добавочно осложняться достижение пациентом автономии или даже идентичности из-за нарциссического контрпереноса на него аналитика.
Как указывалось выше, серьезный и часто длительный вред, который может приносить пациенту нарциссический контрперенос аналитика, вероятно, является главной причиной того, что аналитики не поощряют желание пациентов делать их объектами для переменной фазово-специфической идеализации. Однако так как возобновленное структурообразование в психоаналитических взаимодействиях требует периодов такой идеализации, лекарством от нарциссического контрпереноса аналитика не может быть его отказ от роли фазово-специфического идеального объекта для своих пациентов. Вместо этого ему следует научиться проводить различие между идеализацией его пациентом как трансферентного объекта и как нового эволюционного объекта, а также между теми идеальными объектными ролями, которые предлагаются ему пациентом, и теми ролями, которые исключительно или дополнительно определены его собственными побуждениями использовать пациента как нарциссическую подпитку.


Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ
Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы
Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому развитию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях специфически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитического понимания как прежде всего результата интегратив-ного использования аналитиком своих аффективных и рациональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и родственных связей.
В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.
О природе психотической патологии
Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.
Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика — стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.
Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.
Так как регрессия в шизофрении идет глубже, чем в других главных психозах, и так как пациенты с утратой внутреннего переживания Собственного Я весьма наглядно представляют те проблемы, с которыми сталкиваешься в попытках вступить в контакт с недифференцированной психикой, в данном разделе я ограничусь главным образом описанием некоторых общих принципов фазово-специфического психоаналитического подхода к этим наиболее регрессивным изо всех психических расстройств. Однако прежде чем начать обсуждение попыток аналитика возобновить утраченный диалог между пациентом и отдельным человеческим миром объектов, представляется уместным дать краткое резюме некоторых относящихся к делу аспектов используемой концептуализации.
Я не разделяю мнения кляйнианцев и многих современных эмпирических психологов (Stern, 1985) о том, что первичное переживание Собственного Я в некоторой форме присутствует с начала жизни. Вместо этого, я предпочитаю точку зрения, описанную в части 1 этой книги, согласно которой репрезентации Собственного Я и объекта становятся дифференцированными наравне и одновременно из общей матрицы недифференцированных репрезентативных регистрации, которые образуют примитивную психику. Самые ранние взаимодействия, а также их повторения в наиболее тяжелых формах психических расстройств, не включают в себя ни переживание Собственного Я, ни переживание объекта и поэтому представляют взаимоотношения лишь в объективном смысле. Все же в этих субъективно-допсихологических взаимодействиях собирается репрезентативный первичный материал, в котором частичные аспекты будущего Собственного Я и будущего объекта постоянно аккумулируются как все еще недифференцированные и перемешанные друг с другом, пока не произойдет их дифференциация во второй половине первого года жизни.
В данной системе отсчета предполагается, что самые ранние репрезентативные осадки психики состоят единственно из недифференцированных мнемических регистрации удовлетворения до тех пор, пока дифференциация самостных и объектных репрезентаций не-сделает переживание фрустрации как психически представленной агрессии возможным и мотивированным. Аккумулирующееся накопление все еще недифференцированных репрезентаций удовлетворения может рассматриваться в качестве первых регулирующих структур психики, а также в качестве сырого материала, из которого будут возникать и становиться дифференцированными репрезентации Собственного Я и объекта. Эти самые ранние структуры все еще находятся исключительно на службе получения удовлетворения и возникают в этой связи. Я предположил, что недостаточное развитие этих структур склонно обеспечивать недостаточный базис для прочной дифференцированности с возникающей в результате базисной слабостью всей психической структуры и с сохраняющейся предрасположенностью в дальнейшей жизни к регрессивной утрате эмпирической дифференцированности между Собственным Я и объектом. Представляется вероятным, что такая качественно и количественно недостаточная аккумуляция недифференцированных репрезентаций удовлетворения составляет специфическую и базисную эволюционную неудачу в психотической патологии в целом и в шизофреническом психозе в особенности.
Однако хотя витальность, крепость и чувственная разносторонность первых репрезентаций Собственного Я и объекта будут, таким образом, зависеть от природы ранних взаимодействий мать — дитя, которые обеспечивают недифференцированный сырой материал для этих сущностей, любые репрезентации, основанные на взаимодействиях между СобственнымЯ и объектом, могут накапливаться лишь после того, как диалог между ними стал эмпирически возможен. Как неоднократно бывало в терапиях с шизофреническими пациентами, любая регрессия к эмпирическому повторению стадий, предшествующих дифференциации, неизбежно лишает переживание его взаимодействующего качества. Восстановление утраченного диалога и таким образом субъективного переживания пациентом своего существования, явно представляется тогда первостепенной задачей его лечения.
Так как шизофреническая регрессия выходит за пределы субъективной психологии, к стадии развития, предшествующей первичной дифференциации репрезентаций Собственного Я и объекта, базисное эволюционное расстройство не может быть активировано в аналитических взаимоотношениях. Однако даже если оценка Фрейдом (1914а) этого состояния верна, неанализируемость в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности лечения посредством фазово-специфического применения психоаналитического знания (Blanck and Blank, 1979). Даже если базисное расстройство имеет столь раннее происхождение, что его нельзя повторить как объектные взаимоотношения, оно все еще повторяет себя в фазово-спе-цифических взаимодействиях между пациентом и его аналитиком.
При условии, что психотическая патология понимается как происходящая в результате полной или частичной утраты дифференцированности вследствие базисной недостаточности самых ранних психических репрезентаций, психоаналитическое лечение таких пациентов, по-видимому, имеет как краткосрочные, так и долгосрочные задачи и цели: во-первых, восстановить дифференциро-ванность между СобственнымЯ и либидинальным объектом в мире переживаний пациента, делая таким образом диалог возможным и снова делая пациента психологически живым; во-вторых, поддерживать и сохранять эту дифференцированность, для того чтобы защитить пациента от рецидива; и в-третьих, помогать дальнейшей структу-рализации его психики, таким образом улучшая уровень его патологии. О первых двух стадиях речь пойдет в этой главе, а третья стадия будет рассматриваться главным образом в связи со структурообразующими процессами, которые характеризуют психоаналитическое лечение пограничных пациентов.
Восстановление диалога
Образы Собственного Я и объекта всегда подразумевают друг друга в человеческом мире переживаний. Когда появляется или исчезает один из них, то же самое происходит и со вторым. В эмпирическом мире человека не может существовать переживание Собственного Я без переживаемого объекта и наоборот. Это простая базисная истина, на которой аналитику приходится основывать свой подход, когда он сталкивается с пациентом, утратившим фундаментальную дифференцированность в своем репрезентативном мире. Для восстановления утраченного состояния аналитик вынужден становиться объектом в мире переживаний пациента. Если это ему удается, его успех будет сопровождаться одновременным появлением чувства переживания Собственного Я у пациента.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81