Пациент как текущий обьект
Пациенты всех категорий, независимо от уровня патологии, представляют собой профессиональный объект для аналитика. Как таковой пациент является для аналитика работодателем и источником дохода, которого тот со своей стороны согласился обеспечить своими экспертными услугами. Кроме того, пациент представляет собой объект профессиональных и научных интересов аналитика, дающий ему возможность углубить свое понимание развития и функционирования человеческой психики и, таким образом, улучшить свою профессиональную подготовку и компетенцию. К этим менее непосредственным личностным аспектам", неотъемлемо присутствующим в любой психоаналитической работе с пациентами, будут добавляться те рациональные факты и информация о пациенте, которые определяют его как человека с «реально существующей» историей.
Будет ли аналитик в состоянии, помимо этих в большой мере рациональных и связанных с фактами аспектов взаимоотношений, воспринимать пациента как нынешнего участника в совместной работе, зависит от того, приносит ли пациент с собой во взаимоотношения ранее устано-вившуюся способность к эмоционально значимому сотрудничеству с другими людьми. Как подчеркивалось выше, такая способность требует, чтобы пациент достиг константности Собственного Я и объекта в своем развитии. Такое состояние дел в значительной степени ограничивает потенциальное наличие надежного сотрудничества категорией пациентов с патологиями невротического уровня. Уже имеющаяся у невротических пациентов способность к установлению текущих рабочих взаимоотношений в целом вскоре станет сочетаться и частично пропитываться появляющимися личными трансферентными ожиданиями, в которых пациент все в большей мере предлагает себя аналитику в качестве «ребенка». Правильное понимание аналитиком фазово-специфических посланий пациента и его успешная презентация себя в качестве нового эволюционного объекта для пациента могут затем способствовать установлению должного терапевтического альянса, как было описано в предыдущем разделе.
Хотя в ходе успешного аналитического лечения пограничные пациенты могут постепенно выстраивать структуры, требуемые для установления константности Собственного Я и объекта, до тех пор пока преобладает пограничная организация, текущая привязанность этих пациентов к аналитику склонна ограничиваться безличностными аспектами взаимоотношений, а также фактическим и рациональным знанием о работе с этими пациентами как о более или менее интересных профессиональных случаях. До тех пор пока пациент не способен воспринимать себя как личность, он также не может представлять себя как личность аналитику. Вместо этого эмоциональная значимость лечебных взаимоотношений для аналитика склонна ограничиваться и сосредоточиваться в тех областях, где пациент не только ищет объект, но и представляет себя в качестве объекта. На своем уровне привязанности можно наилучшим образом устанавливать контакт с пограничным пациентом и понимать его как эволюционно задержавшегося в развитии «ребенка» в идиосинкразически нарушенных взаимоотношениях с функциональным объектом, который все еще в основном представляет отсутствующие части дефективного Собственного Я пациента. Как будет рассматриваться позднее, такое отсутствие осмысленных текущих взаимоотношений с пациентом налагает особое бремя на аналитика и увеличивает его уязвимость со стороны контрпереносных развертываний в восприятии себя и пациента.
Ограничение текущего элемента безличностным и рациональным в представлении аналитика о пациенте как правило еще более усиливается в восприятии аналитиком своих психотических пациентов. Из-за частого тотального отвержения аналитика как либидинозного объекта такими психотическими пациентами аналитик чувствует себя покинутым, что подталкивает его к установлению хоть какого-нибудь диалога между собой и пациентом. Позднее, в соответствующем контексте, мы вернемся к различным результатам таких попыток.
Возрастающая текущая наполненность у обеих сторон в восприятии друг друга как правило характеризует успешное аналитическое лечение. Структурообразующие взаимодействия в лечении пациентов с более тяжелыми патологиями, чем невротические, когда они успешны, могут сделать возможным достижение константности Собственного Я и объекта с сопутствующей способностью к текущим рабочим взаимоотношениям между индивидами. Когда она установлена, текущая привязанность, включающая значимое и приносящее удовлетворение сотрудничество между пациентом и аналитиком, вероятно,будет усиливаться и расширяться, в то время как трансферент-ные аспекты взаимоотношений прогрессивно затухают. Это главным образом предстает как результат влияния аналитика как нового эволюционного объекта на формирование задержавшихся новых психических структур для пациента, включающих в себя, в конечном счете, интерна-лизованные нормы и идеалы.
Пациент в качестве «ребенка»
Под этим выражением я подразумеваю сохранившиеся инфантильные и детские аспекты в личности пациента, которые обусловлены задержками и регрессиями к различным стадиям формации его психики. Однако, используя метафору, возможно различать в пациенте «детей» двух типов, которые я называю трансферентный ребенок и развивающийся ребенок. В то время как проявления первого ребенка склонны довольно скоро заявлять о себе и доминировать на психоаналитической сцене, второй из них может вначале быть всего лишь потенциально возможным во многих формах фиксированной психопатологии. Образы обоих этих детей будут формироваться в психике аналитика в основном как результат его накапливающегося комплиментарного и эмпатического понимания способа восприятия пациентом себя и своих объектов. Как будет видно, с этими двумя детьми в пациенте аналитик будет сталкиваться и устанавливать связи совершенно различным образом в ходе своей работы с пациентом.
Трансферентный ребенок принадлежит полностью к прошлым эволюционным объектам пациента, хотя, не осознавая этого, он пытается постоянно воссоздавать их в своем образе аналитика. Трансферентный ребенок в пациенте не имеет и не может иметь каких-либо других объектов, кроме своих образов первоначальных объектов, и поэтому способен лишь к повторению с ними анахронических взаимодействий, в которых ничего не будет изменяться или не сможет быть изменено. Трансферентный ребенок повторяет и продолжает неудавшиеся эволюционные взаимодействия, на которых застрял пациент или его части. Объектам тех взаимодействий не удалось помочь ему достигнуть той точки в своем развитии, где он был бы в состоянии обходиться без них и выбирать собственные новые объекты. Каковы бы ни были причины этого, Трансферентный ребенок эмпирически достиг конечной точки своего развития. У него нет потребности изменяться, а также нет мотива или возможности возобновления развития. Он лишь способен и мотивирован к повторению и продолжению тех эволюционных взаимодействий, которые не смогли пойти далее и которые представляют единственные известные ему способы объектной привязанности. Вот почему ему не смогли бы помочь и новые родители, независимо оттого, сколь бы любящими и хорошими они ни были; его значимые другие могут быть лишь реинкарнациями тех эволюционных объектов, которые потерпели неудачу и таким образом содействовали в создании его таким, каков он есть. Он является не только продуктом неудачи, но и ее персонификацией, состоянием дел, которое не может быть изменено без того, чтобы не разрушить его.
Развивающийся ребенок по большей части представлен остающимися потенциальными возможностями пациента для психического роста, равнозначными его более или менее сохранившейся отзывчивости на новый эволюционный объект при условии, что последний занимает фазово-специфическую позицию и обладает требуемым авторитетом. Как указывалось ранее, эти качества эволюционного объекта обеспечиваются для аналитика трансферентным ребенком в пациенте, хотя для этой части пациента — лишь для целей повторения. Развивающийся ребенок будет после его активации, признания и эмпирического принятия становиться «аналитическим ребенком», с которым будут начаты и продолжены возобновленные эволюционные взаимодействия.
Хотя оба «ребенка» являются аспектами пациента, которые имеют отношение к потерпевшим неудачу и задержанным областям его психического развития, трансферен-тный ребенок представляет собой результат этой неудачи с фиксированными паттернами и способами переживания, в то время как развивающийся ребенок большей частью представляет неосуществившиеся аспекты развития, которые не материализовались. Чем больше та психическая структура, которая развилась до и вне эволюционной остановки пациента, тем в большей мере эта структура склонна поддерживать развивающегося ребенка в пациенте. Таким образом, в то время как у психотических пациентов характерным образом отсутствует инсайт вглубь своего состояния, а также какое-либо длительное желание изменения, пограничные пациенты, как правило, знают, что что-то у них не в порядке и обычно, будучи не в состоянии определить это вполне ясным образом, ищут помощи в связи с этим нечто по собственной инициативе. Невротические пациенты с достигнутой константностью Собственного Я и объекта постоянно хорошо осознают недостаточную интеграцию своего мира переживаний, показывая сознательную мотивацию к предпринимаемой попытке изменения, а также способность к развитию терапевтического альянса со своими аналитиками. Я кратко рассмотрю несколько относящихся к делу моментов в связи с этими двумя аспектами ребенка в пациенте; первый аспект склонен исчезать, а второй, которому оказывают поддержку, — расти в успешных психоаналитических взаимодействиях.
Физический рост человека с рождения и до наступления совершеннолетия должен проходить параллельно соответствующему психическому развитию от первой примитивной энграммы до относительной автономии взрослого индивида по отношению к себе и своему объектному миру. Как говорилось в первой части этой книги, развитие психически представленного мира переживаний происходит при взаимодействиях между переживающим и воспринимающим Собственным Я и воспринимаемым миром объектов. В этом процессе взаимодействия, относящиеся к младенчеству и детству индивида, являются самыми значимыми для построения тех структур, которые определяют его самостные и объектные восприятия. Даже если развитие в ходе взаимодействия может в принципе продолжаться на протяжении всей жизни, постоянно обогащая и делая все более многообразным способ воcприятия индивидом себя и своих объектов, объекты тех взаимодействий, посредством которых вырабатываются структуры для относительной автономии, представляют собой подлинные эволюционные объекты индивида. Таким образом, эволюционные объекты — это такие объекты, которые необходимы растущему индивиду для достижения им психической взрослости. Как говорилось ранее, финальным шагом для такого достижения являются прежде всего интернализация и формирование индивидуальных ценностей и норм, в то время как первичные объекты индивида декатектируются и от них в общем отказываются во время юношеского кризиса. Такой декатексис и отказ от своих эволюционных объектов как идеалов делает индивида внутренне свободным и независимым от них. Он достигает сравнительной автономии взрослого человека, который свободен принимать решения, делать выбор и производить оценки на индивидуальной, соответствующей возрасту и текущей основе.
Однако достижение сравнительной автономии восприятия Собственного Я зависит от адекватной доступности эволюционных объектов. Доавтономное развитие психики может протекать лишь в той мере, в какой оно будет поддерживаться существующими эволюционными взаимодействиями, от которых зависит построение новых структур. Если необходимые процессы взаимодействия по некоторым причинам будут прерваны до достижения относительной автономии и независимости от эволюционных объектов, дальнейшая структурализация будет остановлена на соответствующей эволюционной стадии. Части структуры тогда не будут интернализованы, оставаясь вместо этого в образе объекта и во взаимодействиях с ним. В тех аспектах, в которых взаимодействие преждевременно перестало быть эволюционным, индивид не достиг автономии и остался вместо этого в длительной зависимости от эволюционного объекта и от взаимодействий с ним, в особенности от тех взаимодействий, которые преобладали в той точке, когда они перестали быть эволюционно полезными и структурообразующими. Эволюционная задержка в дальнейшем формировании структуры будет иметь место в этой особой области переживаний, с соответствующим навязчивым повторением неудавшегося взаимодействия в более поздних объектных отношениях индивида. Перенос, таким образом, вовлекает в себя и демонстрирует судьбу незавершенных эволюционных взаимоотношений индивида. Он сообщает о конкретных потребностях и желаниях, а также об ожидаемых удовлетворениях и фрустрациях трансферетного ребенка в пациенте, как они переживаются в еще не установленном репрезентативном мире, где возможны и могут быть мотивированы лишь повторения и продолжения нарушенных эволюционных взаимодействий.
Важно осознавать, что не все повторяющиеся паттерны и переживания являются трансферентными по своей природе. Например, пожилые люди, которые утратили свои важные объекты, с одновременным отсутствием доступных текущих объектов, могут прибегать к почти исключительно повторяющимся способам переживания, показывая почти полную закрытость своих репрезентационных миров. Однако повторяющиеся паттерны переживания себя и объектного мира, которые обусловлены уменьшающейся мотивацией и отсутствием благоприятной возможности, отличаются от трансферетных повторений вследствие навязчивой природы последних.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81