Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы.
Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.
Клиника. Возникают локальная боль, вынужденное положение головы (иногда пострадавшие держат голову руками), напряжение шейных мышц, ограниченные и болезненные движения. При переломах, сопровождаемых подвывихом или вывихом позвонка, возникает сдавление спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетраплегии, при этом нарушаются мочеиспускание и акт дефекации.
На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки.
Лечение переломов и переломовывихов без повреждения спинного мозга осуществляется в стационаре вытяжением с помощью петли Глиссона или за скуловые дуги с грузом 6–8 кг в течение месяца.
При сгибательных переломах тел шейных позвонков вытяжение осуществляется за голову, запрокинутую кзади, при разгибательных переломах – за голову в наклонном положении. После вправления, что контролируется профильной спондилограммой, накладывают гипсовую краниоторакальную повязку или гипсовый воротник Шанца на 2–3 месяца, при более тяжелых повреждениях – на 4–6 месяцев.
Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождаемые неврологическими расстройствами, не устраненными во время скелетного вытяжения и при одномоментном закрытом вправлении, подлежат оперативному лечению, направленному на устранение сдавления спинного мозга. Следует учесть, что закрытое вправление вывиха позвонка при наличии перелома дужки (нестабильные повреждения) сопряжено с определенным риском, так как нельзя исключить дополнительного повреждения спинного мозга во время вправления.
Декомпрессивная ламинэктомия проводится после предварительно наложенного скелетного вытяжения или за скуловые дуги, или за кости свода черепа.
Ревизуется спинной мозг. Операция должна быть закончена стабилизацией позвоночника.
С помощью кортикальных костных трансплантатов, взятых из гребня большеберцовой кости, осуществляется задний спондилодез.
Отказ от стабилизации позвоночника после ламинэктомии обычно приводит к ухудшению состояния пострадавшего.
Сразу после травмы трудно определить степень повреждения спинного мозга: то ли это сотрясение, ушиб или сдавление спинного мозга, то ли его частичный или полный разрыв. Однако неврологическая симптоматология при сотрясении, ушибе или гематомиелии не нарастает, а уменьшается, при полном же разрыве спинного мозга неврологический статус остается без изменений, быстро образуются пролежни.
Если нарушено мочеиспускание, следует своевременно наложить надлобковый свищ.
Кишечник опорожняется или с помощью клизм, или механическим путем – мануально.
В тех случаях, когда диагноз «сдавление спинного мозга» подтверждается неврологически и рентгенологически, проводится декомпрессивная ламинэктомия.
Переломы тел грудных и поясничных позвонков
Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бывают компрессионными и имеют сгибательный или компрессионный механизм переломов.
Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а также на неосложненные и осложненные.
При распознавании повреждения позвоночника следует помнить, что при травме могут страдать как передний, так и задний его отделы, что помогает избрать наиболее рациональный метод лечения различных видов повреждений.
Клиника. Отмечаются боли в области повреждения, выстояние остистого отростка вышележащего позвонка и увеличение межостистого промежутка, выраженность кифоза, зависящая от степени клиновидной компрессии позвонка. Возникает напряжение мышц спины.
Иногда возникают боли за грудиной или в животе, которые могут быть настолько интенсивными, что напоминают картину «острого живота».
На рентгенограммах, выполненных в двух или трех проекциях, выявляется костная патология позвоночника.
В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие методы:
1) одномоментная репозиция с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;
2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета;
3) функциональный метод;
4) оперативные методы.
Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин. В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев.
Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1–2 недели накладывается гипсовый корсет.
Функциональный метод. В процессе вытяжения на наклонной плоскости и под действием лечебной гимнастики на протяжении 2–2,5 месяца создается «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в положении некоторой гиперэкстензии. После создания хорошего «мышечного корсета» гипсовый корсет не накладывается. При значительных компрессиях одного или двух-трех тел позвонков изготовляется съемный разгрузочный корсет, который надевается на время ходьбы в течение года.
К оперативным методам лечения неосложненных переломов тел позвонков относятся:
1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);
2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);
3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).
Повреждение межпозвонковых дисков
Повреждение межпозвонковых дисков происходит при поднятии больших тяжестей, при резком сгибательном и ротационном движении. Чаще поражаются IV и V поясничные диски вследствие их анатомо-физиологических особенностей и дегенеративных процессов, развивающихся в них к 30–40 годам.
Клиника. Возникают внезапная боль в пояснице (прострел), вынужденное положение, иррадиация болей по ходу спинномозговых корешков, сколиоз.
Боль усиливается при движении, чиханье, кашле и иррадиирует в область ягодицы (при поражении IVпоясничного корешка), в область наружной поверхности бедра, голени, стопы (V поясничный корешок).
Распознать повреждение и выпадение диска без контрольной спондилографии (пневмомиелографии и дискографии) весьма затруднительно.
Лечение. Применяются консервативные методы лечения: постельный режим, иногда помогают вытяжение, аналгетики, новокаиновые блокады болезненных точек или поврежденных межпозвонковых дисков, тепловые процедуры, диадинамические токи, ионофорез с новокаином. Оперативные методы лечения пояснично-крестцовых радикулитов применяются при отсутствии эффекта от консервативных способов.

16. Переломы костей таза

Переломы костей таза составляют 5–6% переломов костей опорно-двигательного аппарата, самой частой причиной которых являются автодорожные аварии. Переломы костей таза относятся к тяжелым повреждениям и возникают при сдавлении таза в сагиттальном или фронтальном направлении во время автоаварий или при падении с высоты.
Чаще ломаются наиболее тонкие кости таза – лобковые и седалищные.
При более значительных травмах разрываются лонное или крестцово-подвздошные сочленения. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи.
Клиника. При переломах со значительным смещением отмечается изменение конфигурации таза.
При двойных переломах тазового кольца можно обнаружить типичное положение «лягушки». На месте перелома возникает распространенное кровоизлияние. При пальпации определяется линия перелома в местах, где можно пальпировать кость. Выявляются крепитация и патологическая подвижность свободных фрагментов.
Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами, такими как:
1) выявление болезненности при поперечном сдавлении таза;
2) симптом эксцентрического сдавления таза (производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передневерхних остей). Руки производят при этом попытку развернуть таз, оттягивая передние части гребней от средней линии тела;
3) вертикальное давление в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной дает дополнительные данные о локализации глубоко расположенного перелома костей таза;
4) исследование костей таза через прямую кишку чрезвычайно ценно, особенно в случаях перелома дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра и поперечного перелома крестца и копчика.
Для определения величины смещений крыльев таза (при вертикально нестабильных переломах) осуществляется измерение расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.
Для уточнения локализации и характера травмы в области таза применяются рентгенография в стандартных проекциях и специальные приемы для более тонкой диагностики: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.
Классификация, клиника и лечение переломов таза
Все переломы костей таза делятся на четыре группы.
Iгруппа. Изолированныепереломыкостейтаза, неучаствующихвобразованиитазовогокольца.
1. Отрывы передней верхней и нижней остей подвздошной кости возникают при непосредственном ударе и при резком сокращении m. sartorius m. tensor fascia lata. Отломки смещаются вниз.
Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «заднего хода».
Лечение: постельный режим в течение 2–3 недель.
2. Переломы крыла и гребня подвздошной кости возникают при падении с высоты или при автокатастрофах.
Клиника: переломы сопровождаются болью и образованием гематомы.
Лечение: манжетное вытяжение за голень на шине Белера в течение 4 недель.
3. Перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей.
Клиника: локальная болезненность и припухлость, симптом «прилипшей пятки».
Лечение: постельный режим в течение 4–6 недель.
4. Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения.
Клиника: локальная болезненность и подкожная гематома.
Лечение: постельный режим до 6 недель.
5. Перелом копчика.
Клиника: локальная болезненность, усиливающаяся при изменении положения. На рентгенограммах – смещение копчика.
Лечение: свежие переломы репонируются под местной анестезией, застарелые лечатся пресакральными новокаино-спиртовыми блокадами или оперативно.
IIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцабезнарушениянепрерывностиего.
1. Односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной кости.
Клиника. Этот перелом характеризуется локальной болью, усиливающейся при повороте на бок, положительным симптомом «прилипшей пятки».
Лечение: постельный режим в положении «лягушки» в течение 3–4 недель.
2. Переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной – с другой. При этом виде перелома целостность тазового кольца не нарушается, клиника и лечение аналогичны таковым при предыдущем виде перелома.
IIIгруппа. Переломыкостейтазовогокольцаснарушениемнепрерывностиегоиразрывысочленений
1) Переднего отдела:
а) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
б) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу «бабочки»);
в) разрыв симфиза.
Клиника. Эти виды переломов переднего тазового полукольца характеризуются болью в области симфиза и промежности, вынужденным положением – положением «лягушки» (симптом Волковича) и положительным симптомом «прилипшей пятки». Сдавление таза усиливает болезненность в местах перелома.
Лечение: при переломах без смещения отломков больной укладывается на щит в положение «лягушки» на 5–6 недель. Проводятся ЛФК, физиотерапия.
При переломах по типу «бабочки» со смещением отломков описанное лечение дополняют скелетным или клеевым вытяжением за ноги.
Срок постельного режима составляет 8-12 недель. При разрыве симфиза лечение проводят на гамаке в течение 2–3 месяцев.
2) Заднего отдела:
а) продольный перелом подвздошной кости;
б) разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Клиника. Такие переломы встречаются редко. Отмечается локальная болезненность при пальпации.
Лечение – в гамаке на щите в течение 2–3 месяцев.
3) Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
а) односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);
б) диагональный перелом;
в) множественные переломы.
Клиника. Как правило, при таких переломах у больных развиваются травматический шок, локальная болезненность при пальпации, ограничение активных движений нижних конечностей. При одностороннем вертикальном переломе половина таза смещается вверх.
При двустороннем вертикальном переломе возникает обширная забрюшинная гематома и нередко – повреждение полых органов.
Лечение: проводятся противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Л.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22