Выдвигаемый иногда критерий трудной локализации сенестопатических ощущений не подтверждается. Как показывают приведенные в литературе истории болезни и наш собственный материал, этот критерий часто вообще не принимается во внимание. Он, видимо, является факультативным признаком сенестопатии и скорее может характеризовать отдельные конкретные случаи, чем сенестопатические ощущения в целом. Больные довольно часто предъявляют жалобы на весьма локализованные (даже сосредоточенные в одной точке) неприятные ощущения, которые тем не менее являются бесспорными сенестопатиями.
В медицинской литературе сенестопатии нередко можно обнаружить и под иными определениями. Так, например, в работе Галла [201] речь, по сути дела, идет о сенестопатиях, но ощущения названы ревматоидными или невралгическими болями. Больные с ощущениями сенестопатического характера описаны также в монографии А. Пэунеску-Подяну [104] и других работах.
Несмотря на перечисленные трудности в определении сенестопатии, неприятные ощущения неизвестной этиологии все больше привлекают внимание исследователей. Подробные данные об имеющихся в литературе сведениях по этому вопросу будут рассмотрены в соответствующих главах. Здесь отметим лишь, что во Франции уже в самом начале XX века публикуются единичные наблюдения сенестопатий, больные демонстрируются в обществе невропатологов [169–171, 176, 183, 190, 204, 236, 245], возникают дискуссии, в то же время в немецкой литературе первой половины XX века сенестопатиям уделено мало внимания. Хотя термин «сенестопатии» был уже известен, он не применяется ни в одном из руководств Э. Крепелина [226, 228], нет его также в монографиях Э. Блейлера [178–180]. В советской же литературе освещена преимущественно клиническая сторона сенестопатий.

Глава 2
Диагностика и дифференциальная диагностика сенестопатических расстройств

Несмотря на то, что сенестопатии известны давно, многие вопросы, касающиеся их определения и дифференциации, остаются до конца не разрешенными. Трудности в решении этих вопросов понятны и оправданны, потому что сенестопатии в своем возникновении и развитии зачастую имеют переходные варианты и сходны с ощущениями, вызванными соматическими причинами. Возможно также, что их происхождение связано с поражением вегетативной нервной системы или других отделов центральной нервной системы.
Одними из важнейших в дифференциации сенестопатии являются критерии, выдвинутые Губером [215], правда, только на материале больных шизофренией.
1. Субъективная новизна и отличительность ощущений (основной критерий). Телесные ощущения у больных появляются впервые в жизни и пациенты «не понимают», что это такое. «Это что-то новое, раньше не пережитое» – таково, как правило, утверждение больных.
2. Трудность в описании ощущений. Ощущения больными часто передаются с большим трудом. Точное описание получить трудно, порой даже невозможно. Создается впечатление, что в языке отсутствуют подходящие слова для передачи этих качественно «неестественных» и неприятных телесных ощущений. Больные, как правило, прибегают к сравнениям, многие из них пользуются неологизмами.
3. Быстрая амнезия пережитых сенестопатии. Этот критерий является факультативным. Одни больные могут рассказывать об ощущениях только в момент их наличия, а почти сразу же после их исчезновения (спонтанно или в результате лечения) ничего не могут пояснить и уточнить, даже несмотря на настойчивые требования врача. Другие больные вспоминают о пережитом лишь смутно и не могут передать подробности, хотя о бреде или галлюцинациях рассказывают достаточно подробно, что опровергает возможное предположение о диссимуляции.


Отграничение сенестопатий от сходных ощущений

На практике наибольшие трудности представляет дифференциация сенестопатий от неврологических расстройств (парестезии, фантомных болей, симпаталгии, вегетативных расстройств и др.), меньшие – от психических расстройств (иллюзий, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и т. д.).
Парестезии – субъективные ощущения, возникающие без действия раздражителя [39, с. 279]. Это все неприятные ощущения, которые не имеют характера интенсивных болевых ощущений [220]. В типичных случаях парестезиями обозначают ощущения «бегания мурашек», онемения, нечувствительности и др. Парестезии возникают преимущественно на теле и в конечностях. Их обыденный характер и локализация помогают в дифференциации, но, как и при других рассматриваемых далее неврологических расстройствах, окончательный диагноз нередко можно поставить лишь наблюдая за пациентом в динамике. Кроме того, существуют, видимо, и переходные варианты между парестезиями и сенестопатиями. В некоторых случаях парестезии близки к ощущениям сенестопатического характера [184]: больные испытывают трудности при их описании, избирают для этого экспрессивную лексику. Парестезии также могут быть крайне мучительными.
Симпаталгии – неприятные ощущения в одной части тела, чувство вздутия, натяжения, жжения или холода, что характерно для расстройств соответствующей зоны иннервации. Симпаталгии довольно часты на лице [175]. Характер симпаталгии навязчивый, неотступный; больные с большим трудом переносят эти недомогания.
Симпаталгии могут провоцировать депрессивные и навязчивые реакции даже тогда, когда они не являются такими сильными и интенсивными, какими бывают истинные невралгии: больной не может думать ни о чем другом, кроме своих болей, он бесконечно жалуется на них, жалобы часто носят демонстративный характер и, таким образом, может создаться впечатление психического заболевания.
Особенности фантомных ощущений изложены в работе Дорпата [188], который ссылается также на наблюдения других авторов (Глуана, Моне, Шаша). Можно сказать, что разнообразные проявления фантомных ощущений во всех случаях достаточно четко отличаются от сенестопатий (хотя возможно и сходство). Дорпат приводит собственные наблюдения над больными с фантомными контракциями матки после того, как она была удалена. Он же сообщает о случаях фантомных ощущений после экстирпации или денервации некоторых других внутренних органов.
Фантомные ощущения способны дать только те органы, у которых имеется чувственная иннервация. Так, неизвестно фантомных ощущений из печени, почек или селезенки. Во всех случаях фантомные ощущения воспринимаются как абсолютно реальные, несмотря на то, что больные знают об отсутствии органа (отсюда их близость к галлюцинациям).
Таламическая боль – гиперпатия контрлатеральных поражению зрительного бугра конечностей – описана как «невыносимая спонтанная боль». В некоторых случаях гиперпатия может быть вызвана очень слабыми подпороговыми раздражениями в здоровой стороне тела.
Таламическая боль в основном носит аффективный характер и может появиться в результате неприятных эмоций [198]. К таламическим болям можно применить некоторые из критериев Губера [216], определяющих сенестопатии, но не являющихся специфическими (возможно, из-за близости происхождения обеих групп расстройств восприятия). Так, критерий отличительности и новизны может быть применен также в случаях таламических ощущений: больные часто не имеют потребности объяснить телесные ощущения или затрудняются в описании имеющихся ощущений. Нередкими при поражении таламуса являются малоспецифические в диагностическом отношении жалобы на бессилие, усталость, отсутствие энергии, постепенную потерю сил. У некоторых больных отмечаются суточные колебания интенсивности расстройств.
Дифференциация сенестопатии от вегетативных расстройств в статике вызывает наибольшие затруднения. Можно полагать, что в некоторых случаях между сенестопатиями и вегетативными расстройствами имеется взаимосвязь (их полное совпадение, переходные варианты), поэтому нередко дифференциация возможна только в динамике, а в наиболее трудных случаях вообще невозможна.
А. М. Вейн, О. А. Колосова [25, с. 31] отмечают, что больные с вегетативными пароксизмами почти всегда жалуются на боли и неприятные ощущения в области сердца, которые очень трудно отличить от сенестопатии. С. 3. Пащенков [97] сенестопатии и вегетативные пароксизмы в ряде случаев не дифференцирует.
В работе [187] описаны различные ощущения у больных с гемипарезами. Как отмечает автор, в дифференциации «реальных» патологических ощущений от сенестопатий помогают неврологическая находка, определение зависимости их возникновения от внешних причин, локализация ощущений в одной стороне тела.
Нередко жалобы больных с астено-ипохондрической симптоматикой, дебилов, а также людей со склонностью к образным, фантастическим описаниям похожи на сенестопатические. Однако телесные ощущения у этих больных имеют другую основу, что в большинстве случаев удается психопатологически отличить.
Барюк [175] в своей монографии посвящает сенестопатиям отдельную главу, в которой говорит и о деперсонализации, тем самым подчеркивая близость этих клинических явлений. Он отмечает, что существует группа больных, которая характеризуется «отсутствием ощущений». Больные жалуются на мучительное чувство «бесчувствия» (не чувствуют тела, как будто не живут и т. д.). Подобные ощущения (чувство пустоты) Жанэ определил как деперсонализацию. Отметим близость обоих вариантов и то, что определение «деперсонализация» в большинстве случаев включает в себя определение «сенестопатий» (например, в немецкой литературе).


Место сенестопатий в различных психопатологических синдромах

Синдромы с сенестопатиями четко охарактеризованы в методическом письме, изданном сотрудниками Института психиатрии АМН СССР Н. М. Жариковым и Ю. И. Либерманом [45, с. 49–51].
Неврозоподобные состояния с преобладанием сенестопатий . Основные расстройства при таком состоянии выражаются в форме жалоб на разнообразные неприятные ощущения в различных частях тела – боли в пояснице, в области желудка, печени, сердца и т. д. Больные говорят, что у них в голове что-то тянет, переливается, раздается потрескивание, лопаются пузырьки, мозг стиснут, под черепом как будто что-то шевелится, мерзнет, немеет.
Эти жалобы обычно многочисленны, стойки, сопровождаются пониженным настроением, чувством постоянного недомогания, слабости, утомляемости. Нередко имеют место и другие неврозоподобные нарушения также в ипохондрическом плане: навязчивые сомнения, страхи, боязнь заболеть неизлечимой болезнью.
В отличие от паранойяльного синдрома патологические идеи при неврозоподобном ипохондрически-сенестопатическом состоянии образны, чувственно конкретны, не носят характера интерпретации ощущений. Больные не ставят себе диагноза, не занимаются самолечением, целиком полагаясь на врача.
Изменения личности выражены неярко и проявляются в виде эгоцентризма, замкнутости, сужения круга интересов, концентрации их вокруг собственной персоны, угасания эмоциональной живости, резонерства.
Синдром Кандинского–Клерамбо с преобладанием галлюцинаций и ипохондрическое сенестопатическое состояние . Ипохондрическое сенестопатическое состояние характеризуется неприятными, многочисленными, нелокализованными, причудливыми ощущениями в теле, которые трактуются больными как симптомы тех или иных соматических заболеваний. Наряду с сенестопатиями обычно имеются галлюцинации общего чувства, функциональные псевдогаллюцинации. В случаях, когда развивается бред воздействия, сенестопатии и галлюцинации общего чувства приобретают характер автоматизмов, сопровождаются чувством «сделанности». При этом развивается бред физического воздействия, бред болезни, заражения. Настроение подавленное, больные угрюмы и ворчливы. У таких больных в течение довольно длительного времени сохраняется трудоспособность, хотя и на низком уровне.
Сенестопатически-ипохондрический синдром определен в монографии Г. А. Ротштейна [110]. Сенестопатии сочетаются не с бредом, а со сверхценными ипохондрическими идеями, навязчивыми мыслями ипохондрического характера, тревожными опасениями.
Этот синдром разнообразен. Иногда, вследствие ограниченности и обыденности содержания патологической идеи болезни, относительной малочисленности, локальной ограниченности и обыденности содержания сенестопатии, он сходен с паранойяльно-ипохондрическим синдромом, но отличается от последнего тем, что патологическая идея болезни поддается, хотя и на время, коррекции путем разубеждения.
Патологические идеи болезни образны, чувственно конкретны, не носят характера бреда толкования, как при паранойе: сенестопатии здесь первичны, а не вторичны; наконец, синдром в целом в значительно большей степени связан с аффектом, чем при паранойяльно-ипохондрическом синдроме.


Общая психопатология сенестопатий

Яррейс [220] по чисто внешним признакам подразделяет сенестопатии на семь групп:
1. Парестезии – ощущения типа ползания мурашек, прикосновения меха и т. д.
2. Патологические термические ощущения – «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле» и т. д.
3. Патологические ощущения движения крови – пульсация в черепе, чувство переливания крови из одного органа в другой и т. д.
4. Патологические ощущения натяжения – чувство нехватки воздуха, затруднения дыхания, удушья, невозможности дышать через нос или неспособности откашливать. В противоположность парестезиям и термическим ощущениям, которые больной испытывает на теле или в конечностях, эти ощущения локализуются главным образом в голове, в полостях тела. То же самое можно отметить в отношении ощущений следующей группы.
5. Ощущения в области сердца: «чувство давления, перебоев, ускоренного сердцебиения, покалывания, беспокойства, страха.
6. Неприятные (отрицательные) витальные ощущения. Особенность их в том, что они сопоставимы с чисто психическими ощущениями – радостью, гневом и т. д.
7. Странные (необычные, особые) ощущения – гудение в конечностях, щелканье в голове, чувство образовавшейся кожицы в мозгу, расчленения черепных костей, движения внутренностей и т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29