К Р А Н И О П Л А С Т И К А
2* Stula D.Cranioplasty.Indications,Techniques and Results//
Springer-Verlag.-Wien,New-York.,1984.- 119 p.
И с т о р и я к р а н и о п л а с т и к и
Трепанация относится очевидно к наиболее старой хирургичесой
процедуре.Ее уже проводили в каменном веке [57,109,119].Первые
сведения об этом получеы от французкого врача Prueneres,который
обнаружил несколько доисторических трепанированых черепа в отделении
Lozere на юге Франции в 1873 году.Сейчас такие черепа обнаружены во
всем свете.Некотрые черепа принадлежащие культуре инков около 3000
до нашей эры.Ранний интерес к трепанации показал,что история
краниопластики имеет также очень древнюю историю.Можно пройти шаг за
шагом историю краниоплмтики.Нет невозможных указаний видимых в
"Rondells",что взято из другого черепа и помещео в терапнациное окно
черепа из Европейского неолита.В древних могилах Перу золотые и
серебляряные кусочки найдены,которые соответствовали размерам и форме
костных дефектов черепа.Они могут отражать первые попытки карниопластики.
В самом примитивном виде в Исландской Полинезии,дефекты черепа
закрывали скорлупой кокосовых орехов, или пальмовыми листьями и затем
закрывали скальп.Впервые детально описана аллопластика костных
дефектов не ранее 1565 года.Это сделал Petronius,который применил
золотую пластинку для этой цели.Спустя 35 лет,в 1960 году ,Fallopius
рекомндовал,что незагрязненная кость при интактной тмо может быть
реиплантирована в область трепенации..Сдругой стороны
предполагали,что лучше удалить костный фрагмент и заменить его
золотой пластной..Интересно,что многие современные докторабыли
проттив применения золота,аргументируя это тем,что этот драгоценный
металл исчезает так часто в карман хирурга вместо закрывания дефекта.
В 1670 году van Meekren применил с успехом краниоплатику с помощью
кости собаки.Оппозиция от церкви и последствия отлучения от церкви
привели к прекращению пластики.Спустя только столетие возобновилось
доминирование гетеропластики.Schmidt(1893) применил
декальциноированную заячью кость,орлинную кость-Jaksch(1889),рог
рогатого скота-Rehn(1912),гор буйвола- Henschen(1916),Babjck(1917)
варенным краем кости барана("The soupbone cranioplasty").
В настоящее время мало авторов которые хотели бы вернуть
гетероплатику.Наример,Haritonowa в 1952 году с успехом закрылы
дефект с помощью 2 мм в толщину пластины из рога рогатого
скота.Гетеропластичекий метод дейчтвительно может быть эффективным
когда проводится ро оптимальным показаниям-в закрытой костной
области и без механических воздействий.В боьшинсттве случаев однако
материал отторгается.
Первые сообщения об аутопластике краниальных дефектов с помощью
большеберцовой кости с
надкостницей(Seidel),кожно-надкостнично-костным
лоскутом(Wagner),костной стружкой из нарудной пластинки(Keen
1905),ребром с двойной надкостницей(Kappis 1905),бедро с двойной
надкостницей(Ropple 1912),а также хрящем ребра (Wilson 1918).К концу
19 столетия впервые целлулоид применен для краниопластики[48].Эти
ссылки на канцерогенность вскоре привели забыть до плексиглаза[94] и
и целая серия метилметакрилатов была открыта с 1959
годов.Акрилаты(особенно Palacos R) не раздражает окуружающие ткани.
Новая эра реконструктивной краниальной хирургии началась в 1951
году,,когда Woringer опубликовал свой метод краниопластики с
бысторозатвердевающим акрилом и Heppner отложил ранний страх о
канцерогенной стимуляции акрилов[79].
В. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КРАНИАЛЬНЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ
I. ПРОИСХОЖДЕНИЕ КРАНИАЛЬНЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ
Дефекты черепа различают приобретенные и врожденные.ъ
1.Приобретенные дефекты.
Они бывают различного происхождения:
а)травматического;б)опухолевого(первичные и вторичные опухоли черепа);
наиболее часто с)костная инфекция(остеомиелит); d)декомпрессивная
трепанация.
Травма вероятно наиболее частая причина декомпрессивной
трепанации особенно когда кость разроблена или загрязнена..Чаще это
возникает у детей и молодых людей.
Черепной остеомиелит может развиться через длительный
период(месяцы-годы).Часто как осложнение гнойного процессса назальных
синусов(фронто-этмоидальных),после трепанаций черепа и открытых
черепно-мозговых травм.Имеются общие и етные симптомы воспаения,а
также ренгенологические признаки.необходимо удалить измененую
коть.Консервативное лечение эффективно лишь у единиц.До введения
мочевины и маннитола декомпрессия была единственным средством борьбы
с отеком мозге.Введение осмотепии иособенно лечения барбитуратами
привело к значительному уменьщению этих опеаций в последние
несколько лет[23,96].
2.Врожденные дефекты
Это в основном дизрафической природы.Врожденные дефекты
черепа симметричные ,когда внутренняя пластинка характерна в виде
"медовых сот" ил когда кость отсутствует полностью(мягкий
череп).Пооисходление этих дефектов непонятно.Такие аномалии обычно
сочетаются с другими расстройствами скелета и
ЦНС.Ключично-акромиальный дизостоз к применру является дополнением к
дефекту черепа-ключица не формируется.Мы таких пациентов не лечим.
3.Демографискчие и другие характеристики пациентов
Оперировано 217 паценто в период от 95 кранииопластик костью из
костного банка-84 собствееой костью и 11 чужой.За это время проведено
122 пластики акрилом.Наибольшее колическво пластик на возраст 10-30
лет(53%).
II.НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРЕД И
ПОСЛЕ КАРНИОПЛАСТИКИ
Большие декомпрессивные краниотомии часто по жизненным
показаниям и сохраняют жизнь при резистентном отеке мозга.Через
несколько месяцев начинаются неврологические и психические изменения[162].
Сначала это обясняли дегенеративными изменениями,нарушениями
ликвороциркуояции и мозгового кровотока.В дальнейшем после ширеокого
применения КТ выявлено,что у этих больных выявлены измеения как
буд-то имеется объемный процесс.По мере нарастания этих измееий
углублялся неврологическией и психический дефицит.
1.Классификация неврологических расстройств и типы
положения кожного лоскута
У пациентов с большими костными дефекиами возникают
неврологические и психические расстройства,которые не зависят от
приины приведшей к возникновению дефекта.Ниболее часто это головная боль,
головокружение,общий дискомфорт,раздражительность,различной степени
мнестичесие расстройства,дисфазия,парезы конечностей или другие
проявления.Возможны припадки.В зависимости от этих проявлений мы
выделили 4 группы пациентов - 0 - 3 (норма- тяжелые расстройства).
0=нормальный невлрологический статус без психических измемений
1=минимальный неврологический дефицит с частичным геми- или
монопарезом,некоторой сложности в подборе слов и легкими
психоорганическими расстройствами;
2= значительный неврологический дефицит с геми и монопарезом,но без
значительной беспрмощности пациента,дизфазии,однако,сохраняется
определенная степень коммуникабельности,психоорганический синдром с
схранной ориентацией;
3=тяжелый неврологический дефицит с гемипарезом,полной афазией,в
большинстве без контроля сфинктеров и тяжелые психоорганические
изменения;все эти пациенты нуждались в постороннем уходе.
Конфигурация кожного лоскута важный фактор определяющий тяжесть
неврологических симптомов.Выделяем 4 типа конфигурации кожного лоскута:
Дефект более 100 см2 Менее 100 см2
а)запавший 63% 15
б)уплощенный; 21% 24
в)нормальный; 10% 54
г)выбухающий 6% 7
Тяжелые расстройтва выявлены при больших дефектах и запавшем лоскуте.
Пациенты с дефектами >100см2
------------------------------------------------------------------
| Состояние кожного лоскута
-------------------------|-----------------------------------------
Неврологическое состояние|Норма |Уплощен-|Выбуха-|Запавший |Всего
| | ный |ющий | |
-------------------------|------|--------|-------|---------|-------
Нормальный 6 15 1 12 34
Минимальные симптомы 4 2 1 14 21
Значительные - 5 4 17 26
Тяжелые - - - 22 22
-------------------------|-----------------------------------------
Всего | 10 22 6 65 103
------------------------------------------------------------------
Пациенты с дефектами <100см2
------------------------------------------------------------------
| Состояние кожного лоскута
-------------------------|-----------------------------------------
Неврологическое состояние|Норма |Уплощен-|Выбуха-|Запавший |Всего
| | ный |ющий | |
-------------------------|------|--------|-------|---------|-------
Нормальный 51 17 2 7 77
Минимальные симптомы 8 8 4 4 24
Значительные 3 2 2 6 13
Тяжелые - - - - -
-------------------------|-----------------------------------------
Всего | 62 27 8 17 114
------------------------------------------------------------------
2.Синдром запавшего лоскута("Sinking Skin Flap Syndrom")
У определенной ччасти больных с большими костными дефектами
через недели-месяцы возникает значительное смещение мозга с
деформацией желудочков,вплоть до коллапса мозга.Эти изменения не
зависят от первопричины возникновения костного дефекта.Определяется
значительное западение кожи в облсти дефекта.Часто симптомы зависят
от положения тела.Различные применяют термины-"синдром
трепанированнных","постравматический синдром",а в 1977 японские
авторы применили понятие "синдром запавшего кожного лоскута"[186].
Причина не совсем ясна.Особое занчение придается разнице между
интракраниальдным и атмосфнерным давлением,в результате ликвор
выдавливается из полости черпа,уменьшаетмя внутричерепной объем..Это
подтверждается выбуханием мозга при трактспортировке больных с
открытой ЧМТ на большой высоте.Поэтому при тракнстпортировке таких
больных в совремнных самолетах необходимо применеять специальные
кабины с контролируемым давлением.Мы наблюдали 10 пациентов с СЗКЛ и
дефектом черепа более чм 100 см2.У всех больных на КТ выявлены
прихнаки смещения мозга по типу масс-эффекта с коллапсом мозга и
вентрикулярной деформацией(у 8 дефект сформаирован после декомпрессии
при отеке мозга,развившесся после удаления больших суюдуральных
гематом;у одного аосле опуходи,а остальных - после спонтанных
интракраниальных кровоизлияний.Возраст от 18 до 72 лет.КТ
непостредственно после краниопластики- полное расправление мозга.

Влияние краниопластики на неврологические и психзические измеениея.
Из 217 больных контроль проведен у 170(78%).Исследования от 6
мес до 2 лет после операции.Наш опыт -при минимальной неврологической
симптоматике,нормальном или уплощенном лоскуте-наилучшие результаты -
44% полное выздоровление.
Послеоперационный контроль у пациентов с большими черепными
дефектами (>100 см2)
---------------------------------------------------------------------
Степнь |Неврологич|Частичное| Полное |Нет из-| Нет |Смерть|Всего
измеения|симптомы |улучшение|улучшение|менений|сведений| |
--------|----------|---------|---------|-------|--------|------|-----
норма - - 28 6 - 34
---------------------------------------------------------------------
М Частичная 2 7 3 - - 12
и гемиплегия
н
и Расстройства
н речи и памя- 1 2 - - - 3
а ти
л
ь Легкие психи-
н ческие измене- 3 2 1 - - 6
ы ния с головной
е болью,головокру-
жением и т.д.
---------------------------------------------------------------------
З Гемипарез 4 4 2 1 2 13
н
а Расстройства 1 1 - - - 2
ч речи
и
т Психоорганичес-
е кий синдром
л (ПОС) 2 - 1 - 1 4
ь Головокружение
н головная боль,
ы атаксия и пр. 2 4 1 - - 7
---------------------------------------------------------------------
Всего 15 20 36 7 3 81
---------------------------------------------------------------------
Послеоперационный контроль у пациентов с тяжелой
предоперацитнной неврологической симптоматикой и большими костными дефектвми
---------------------------------------------------------------------
Неврологические |Частичное| Полное |Нет из-| Нет |Смерть|Всего
симптомы |улучшение|улучшение|менений|сведений| |
------------------|---------|---------|-------|--------|------|-------
Гемипарез с афазией 3 1 1 4 2 11
Тяжелый ПОС с геми-
парезом 2 - 1 - 3 6
Афазия,головокру-
жение,головная боль,
атаксия - 1 1 1 2 5
---------------------------------------------------------------------
Всего 5 2 3 5 7 22

Послеоперационный контроль у пациентов с малыми черепными
дефектами
---------------------------------------------------------------------
Степнь |Неврологич|Частичное| Полное |Нет из-| Нет |Смерть|Всего
измеения|симптомы |улучшение|улучшение|менений|сведений| |
--------|----------|---------|---------|-------|--------|------|-----
норма - - 60 15 2 77
---------------------------------------------------------------------
М Частичная 1 4 2 2 - 9
и гемиплегия
н
и Расстройства
н речи и памя- 2 1 1 - - 4
а ти
л
ь Легкие психи-
н ческие измене- 3 4 2 2 - 11
ы ния с головной
е болью,головокру-
жением и т.д.
---------------------------------------------------------------------
З Гемипарез 2 1 - 1 - 4
н
а Расстройства 1 - - 1 - 2
ч речи
и
т Психоорганичес-
е кий синдром
л (ПОС) 1 - 1 - 1 3
ь Головокружение
н головная боль,
ы атаксия и пр. 2 1 - 1 - 4
---------------------------------------------------------------------
Всего 12 11 60 22 3 114
---------------------------------------------------------------------
При анализе ранних исследований с удивлением выявлено,что у 33%
больных с дефектами более 100 смм" не выявлено неврологических
симетомрв.Это может быть обяснено слцчаями когда несмотря на большие
размеры костного дефекта деформации желудочков мозга и самого мозга
по типу масс-эффекта нет.
1 2 3